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科学体检：原来这样体检才有用！
关于精准疾病筛查的讲座
你好，我是薄世宁，是得到课程《医学通识50讲》的主理人。今天我会带给你一场关于精准疾病筛查的讲座。
为什么要做这样一场讲座呢？
其实在今天，很多人都有了健康的意识，都会定期体检。但是实际上，很多人对于“体检”这个看着很普通的事有很多误区。
有的人做完了体检，拿到体检结果之后，哪些问题需要去医院，哪些需要干预，就不知道怎么办了。
有的人会认为，每年体检似乎也没什么用。而且，周围经常有人每年体检，但还是得了晚期癌症。
所以，通过这场讲座，我会给你一个系统的、科学的、即插即用的解决方案。
这场讲座分成三部分：
- 体检有哪些误区？哪些项目是坑？
- 癌症发病情况与体检的关系。
- 哪些项目应该筛查？怎么查？
所以这场讲座，我也建议你能和你的朋友，尤其是和父母一起来听。首先，我先说说关于体检到底有哪些思维误区。
关于体检的思维误区
多数人都知道体检该做，但是很多人把每年的体检当成例行的考试，认为只要及格了就行。
一些公司的白领认为，用单位免费提供的体检套餐就可以了。
经济条件比较好的人会认为，越贵的体检套餐越好。
父母可能会认为，自己身体没什么毛病，拒绝做体检，认为查出来有问题反而死得更快。
你看，这些都是常见的思维误区。另外，现在体检商业化，为了追逐利益，在体检过程中也会有一些“坑”。
体检中的“坑”
第一个坑是，把PET-CT当做查体项目。
很多人去国外做高端体检，都把PET-CT当成筛查项目，认为用PET-CT扫描全身，如果没有发现癌症就可以放心了。
其实，PET-CT从来都不是一个体检项目。在医院，医生用PET-CT来寻找病人全身各个部位的肿瘤，是给已经出现相关疾病的人做的检查项目。不仅贵，而且人体受到的辐射量也大。
另外，没有证据表明PET-CT扫描能预防癌症相关的死亡。PET-CT扫描既不具有易感性，也不具有特异性，它还给患者带来大量的风险，包括不必要的检查、过多的放射暴露以及很高的错误率。另外，PET-CT在发现空腔脏器（胃、肠等）病变方面存在盲区，因此并不能取代胃镜、肠镜等常规检查。
另外，有些体检机构号称只用一滴血，就能查出所有癌症。还有的机构号称用生物电，就能够查出上百种病。这些都是为了盈利的项目，也是“坑”。
还有，只要是建议健康的人查性激素、查骨密度，如果不是为了治病，这些项目即便查了也没有有效的干预措施。所以我也不推荐。
这些都是体检中常见的“坑”。
中国癌症发病情况
其实，很多人对体检仍然抱有很大疑虑，不知道体检到底有用没用。我先不回答你，我们先看看中国癌症发病的情况。
根据最新的统计数据，在我国平均每年有430万人被诊断癌症，平均每天至少1万人确诊癌症，平均每分钟至少7个人确诊。
再看我国癌症发病年龄。在40岁之前，癌症发病率非常低。到了40岁之后，曲线突然快速增高，到了80岁左右癌症发病率达到最高峰。
为什么癌症从40岁开始高发呢？
在我的得到课程《医学通识50讲》里，我讲到了癌症的发病机制。
癌症最大的高危因素，不是环境，而是年龄。因为年龄越大，人体细胞分裂次数就越多，基因发生突变的次数也就越多，使得正常基因转化为癌基因的可能性也越大。
我们每个人都处在患癌的风险之中，生命就是一种癌前状态。所以，得大病尤其是癌症，不仅是个概率问题，更是一个时间问题。感兴趣的同学，可以学习《医学通识50讲》中的第19讲《癌症：时间的老朋友》。
所以，把握好开始筛查的年龄很重要。
你可能会问，为什么常规体检经常查不到问题，可是等出现问题了再去医院检查，就已经是疾病中晚期了呢？
我在《医学通识50讲》里面讲过，人体具有强大的代偿机制。身体某个部位出了问题，这个器官剩余的组织会加大工作力度，代替补偿出了问题的部位工作。所以，几乎所有的慢性病在早期都没有症状。
等到发现症状了，也就说明身体代偿不动了。这时候再去医院检查，就已经是疾病中晚期了。所以，千万不要认为舒服就是没病。
所有的慢性病都不是突然发生的，而是经历了十几年、二十几年的慢性发展，然后突然发现的。这也是需要开展筛查的理由。
美国癌症病死率情况
接下来，我们讲讲美国癌症病死率的情况。
先看一篇今年1月份发表的权威文章，这篇文章发表在A Cancer Journal for Clinicians（《临床医生肿瘤杂志》），这个杂志是医学界大神级的刊物。
图一，是美国1930年到2016年癌症病死率趋势图。
图一
从图中可以看出，无论男性还是女性，癌症病死率在1991年达到高峰，1991年之后，稳步下降。
图二，是美国男性癌症病死率趋势图。
图二
从图中可以看出，男性癌症病死率下降趋势最明显的是肺癌（红色曲线），从1991年到2016年间，大约下降了48%。其次，是前列腺癌（棕色曲线），从1993年到2016年下降51%。结直肠癌（蓝色曲线）从1970年到2016年下降50%左右。
再看女性。
图三，是美国女性癌症病死率趋势图。
图三
从图中可以看出，女性癌症病死率下降趋势最明显的是乳腺癌（粉色曲线），从1989年到2016年下降40%。其次是肺癌（红色曲线），从2002年到2016年下降23%。
美国癌症病死率下降的原因
那么，为什么在很多国家癌症发病率和死亡率上升的同时，美国做到了癌症病死率稳步下降呢？
专家分析认为，美国癌症病死率下降的主要原因有三点。
- 严格控烟。
- 治疗的进步。
很多类型的癌症这些年有了更好更新的治疗方法，比如新型化疗方案、癌症的靶向治疗药物，以及癌症的免疫疗法。
- 开展疾病筛查。早期发现问题，早期治疗。
如果能在疾病早期发现，治疗效果要更好。但是一旦到了中晚期，不仅治疗效果差，而且花费大，病人还要遭受巨大的痛苦。
开展早期筛查的必要
就拿发病率、死亡率第一的肺癌来说，如果在最早的I期肺癌发现并治疗，5年生存率可以达到90%以上，治愈率达到92%。但是一旦到了晚期IV期的时候再治疗，治愈率接近0。
我们国家的情况是，肺癌5年生存率只有16.2%，远低于西方国家。
再比如，女性最高发的乳腺癌，如果在I期发现并治疗，5年生存率可以达到100%，但是如果到了IV期再治疗，5年生存率只有26%。
而对于结肠癌，如果在I期发现并治疗，5年生存率可以达到92%，如果等到IV期再治，5年生存率就只有12%了。
因此，通过这些数据你就明白了，开展癌症的早期筛查非常重要。
那么问题来了，查什么，怎么查？
首先，要根据我国癌症发病的种类，以及国际上推荐的筛查项目，制定个人的筛查方案。
我国男性最高发的癌症种类：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肠癌。也就是说，是以肺癌和消化系统癌症为主。
我国女性最高发的癌症种类：乳腺癌、肺癌、肠癌、胃癌、甲状腺癌。
精准筛查遵循的三个原则
我把疾病筛查总结为三个原则：
- 第一，查体的最大价值是查小病。
我们每个人都走在生大病的路上，但是筛查的最大价值却不是查大病。刚才我提到，癌症晚期，病人遭受巨大痛苦，而且治愈率也很低。所以，筛查的目的不是查出晚期的大病，而是查出早期的小病，也就是查出癌症以前的病变。在小病阶段开始治疗，阻止它进展成癌症，这才是筛查的价值。
- 第二，科学的筛查项目是通过循证医学和大数据得出来的。
我这场讲座推荐的筛查项目，都是经过循证医学和大数据得来的确切、可行、能够让你明确获益的筛查方案。我个人也是按照这个内容每年都在做筛查。
- 第三，查体后管理的重要性大于查体本身。
很多人觉得查体就像考试，通过了就行了。对于检查结果不重视，拿来结果要么自己看不懂，要么不主动去干预这些小问题，如果这样，查了还不如不查。
第一次筛查的年龄
明确了筛查原则，接下来，我先说开始筛查的年龄。既然是早期筛查，应该从多大年龄开始做呢？
目前世界范围内，包括我们国家的指南推荐的筛查年龄都在50岁以上。
但是我刚才提到的几种癌症，这些年都有发病年龄提前的趋势。所以，越早发现问题，获益越大。
所以，我建议第一次精准疾病筛查的年龄在40岁。
实际上，国内很多专家也都呼吁尽早开始筛查，尤其是对于具有癌症家族史的人群。对于这样的人群，而且家里面有直系亲属患癌，我通常建议病人的子女把病人发现癌症的年龄减去15岁，作为子女开始筛查的年龄。
举例来说，王女士的母亲在50岁时被查出患了结肠癌，那么王女士就应该提前15年进行筛查，也就是50-15=35岁。王女士应该在35岁开始筛查癌症。
今年6月份，德国国家癌症中心发布公告称，如果一个人的父母、兄弟姐妹，包括异父或者异母的兄弟姐妹患有结肠癌、直肠癌，有这样比较近的直系血缘关系的亲属有癌症病史，专家建议这部分高危人群的初始筛查年龄提前到25岁，从25岁开始定期接受肠镜检查。
查什么？
说完了筛查年龄，我就来说说应该查哪些内容？
通常无论是去医院查体，还是在体检机构查体，体检套餐已经包含了比较全面的常规查体项目。那么，我会给你设计一个最容易忽视的，并且常规查体套餐里未必能够覆盖的项目组合。
对你来说，这是最经济、高效，并且获益最大的筛查建议。
我把这些筛查的项目总结成“123”：
- 1种细菌：幽门螺旋杆菌；
- 2种病毒：HPV病毒、乙肝病毒；
- 3种必要检查：男性要查肺部低剂量CT、胃肠镜、前列腺超声+PSA；女性要查肺部低剂量CT、胃肠镜、乳腺的超声或者钼靶。
这些项目也是全世界范围内推荐的早期筛查项目，可以筛查胃癌、肠癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌。这几种癌症早期治疗效果都非常好，早期发现并治疗甚至可以达到长期生存的效果。
而且最关键的是，很多问题可以在变成癌症之前的阶段，也就是癌前病变阶段通过筛查发现，这样是可以完全避免进展成癌症的。所以，这些筛查的获益很大。
接下来我就分别说说这些项目该怎么做。
胃癌筛查
先从幽门螺旋杆菌讲起。
幽门螺旋杆菌感染可以引起胃炎、胃溃疡、胃癌，所以发现幽门螺旋杆菌需要治疗。有些观点认为幽门螺旋杆菌不需要治疗是不对的。因为如果不治疗，那也就没必要查。
人的胃是非常强悍的器官，胃酸可以杀死几乎所有进入胃里的细菌，唯独幽门螺旋杆菌除外。
一方面幽门螺旋杆菌可以分泌碱性物质，中和胃酸，保护自己。另一方面，幽门螺旋杆菌表面有一根长长的鞭毛，可以帮助它钻到胃黏膜下面，引起慢性炎症，炎症时间久了就会转化为胃癌。
幽门螺旋杆菌怎么查呢？
通常，在体检的时候需要空腹喝药，做碳13呼气试验。如果胃里有幽门螺旋杆菌，细菌就会和这个药发生分解反应释放出尿素，通过呼气检测尿素的含量，就可以查出是否有幽门螺旋杆菌。这个试验无论是假阳性率还是假阴性率都很低，敏感性、特异性都很好，而且操作比较简单。
所以，我建议18岁以上的成年人都做这个检查。而对于未成年人，即便这个检查查出有幽门螺旋杆菌，由于治疗需要服用2周的抗菌药物，这对于肠道菌群的影响远大于成人，所以不推荐未成年人做这个筛查。
另外，如果是经常有口腔异味、胃部不适、反酸嗳气、有消化道癌症家族史，以及有不明原因贫血的人，更应该检查幽门螺旋杆菌。
很多人说，现在中国人幽门螺旋杆菌感染率这么高，而且经常聚餐，在一个菜盘子夹菜吃，我治好了会不会再被感染呢？
其实，只要治疗后确实消除了，再被传染的几率就很低。而且治愈后获益终生，代价和效益相比，还是推荐筛查和治疗幽门螺旋杆菌。
通常在医院，医生使用四联疗法，让病人口服2周药物，多数对药物敏感的人群都可以清除幽门螺旋杆菌。
结直肠癌筛查
接下来，我说说用胃镜肠镜筛查胃癌和结肠癌、直肠癌。
无论是胃癌，还是结直肠癌，早期都有癌前病变。比如，结肠癌的癌前病变最常见的就是腺瘤性息肉。
肠道上的息肉从一个小腺瘤越长越大，最后会发展成为晚期结肠癌，这个过程大概经历了15～20年的时间。如果能够切除早期的息肉，那患癌的风险也就大大降低了。
我个人从40岁开始，每3年做一次胃镜，打算5年做一次肠镜。
我有个朋友是浙江金华人，女性43岁，有一次在出国旅游前，听说周围有人得了结肠癌，我这个朋友自己吓坏了，也去做了个结肠镜。查完发现竟然不仅有肿瘤，而且已经是结肠癌晚期，结肠癌肝转移。
她随后做了手术，但是手术后第二年就发生了盆腔转移，她只生存了2年，非常可惜。
所以，早期开展胃镜肠镜的筛查非常有必要。如果有消化道癌症家族史的人群，我建议初筛年龄提前到30岁。
这张图就是切除息肉的示意图，小的息肉在做胃镜肠镜的时候，可以直接用钳子夹下来，如果是比较大的息肉，体检后就需要到医院进行手术治疗。
关于胃镜肠镜，我特别强调四点：
- 腺瘤性息肉是最常见的结肠癌的癌前病变，切除就没事。
- 多发性息肉可能和体质有关，需要定期复查。
- 如果做胃镜肠镜没有发现问题，没有胃溃疡，也没有息肉，那么就不用每年都查，每3～5年筛查一次就可以。
- 只要清除幽门螺旋杆菌，见到息肉就切除，那么就可以避免多数的胃癌和肠癌。
到这里，就讲完了幽门螺旋杆菌和胃镜肠镜，这是为了筛查和预防胃癌、结肠癌、直肠癌。
接下来，我来说说肺癌的早期筛查。
肺癌筛查
无论是从发病率还是从死亡率来说，肺癌都是双第一，所以开展肺癌筛查刻不容缓。中国肺癌5年生存率仅16%左右。但是如果早期筛查，在早期能够处理，5年生存率就可以提到70%以上。而且，近些年的数据表明，5年生存率可以达到90%以上。
在以前，世界范围内推荐用胸部X光片作为肺癌的筛查手段，但是，X光片是整个胸廓全部组织的投射影，所以早期发现问题的可能性比较小。有研究指出，用X片筛查肺癌，无助于死亡率的下降。
X光片无法发现小的肺部癌变，但是CT就可以发现。研究表明，用CT可以发现的肺部小的病变，76%的胸部X光片都发现不了。目前世界范围内推荐的肺癌筛查手段是低剂量肺部CT。
什么是低剂量呢？也就是一次的照射剂量相当于常规CT的1/5左右，而清晰度却可以接近CT，敏感度可以达到X光片的4～10倍，可以发现直径最低3～5毫米的结节。
而且，因为照射剂量低，每年做一次低剂量CT是安全的。
所以，应该用低剂量肺部CT来筛查肺癌，胸部X光片不是好的筛查手段。
我再来讲讲肺癌的发展过程。从肺里开始出现早期病变，也就是不典型腺瘤样增生开始，到变成原位癌，也就是早期的癌症，这个过程大概需要3～5年。原位癌再发展，经过大概5～8年，会转变为浸润癌，浸润癌就很难治疗了。
所以，从早期可以发现的问题，进展到很棘手的中晚期肺癌，大概经历了十多年的时间。身体给了我们发现早期问题的时间，而如果等到晚期才去医院，就太可惜了。
肺癌筛查人群
国内目前推荐对肺癌高危人群进行肺癌早期筛查。高危人群指的是年龄50岁以上，至少合并一项危险因素。
危险因素包括：吸烟20包年、被动吸烟、特殊工种，以及有慢性肺病病史。
我解释一下，吸烟20包年指的是，如果每天吸烟1包，连续吸烟20年，就是吸烟20包年。同理，如果每天吸烟5包，连续吸烟4年，也是20包年。
虽然指南推荐筛查年龄是50岁以后，但是值得注意的是，这些年中国肺癌有了一些新变化，包括：女性肺癌增多，不吸烟的人也得肺癌，以及腺癌的发病率增高。
所以，我推荐把筛查年龄提前到40岁。如果条件允许，从40岁开始做第一次肺部低剂量CT。而且现在国家调整价格后，在北京做一次低剂量肺部CT的价格是277块钱，是性价比很高的一个筛查项目。
关于低剂量肺部CT筛查，我需要强调三点：
- 肺部结节大约会在1/4的人体检中发现，90%以上是良性的。
很多人体检会发现小结节，也就是CT显示直径低于3厘米的阴影。大约每四个人就有一个人有肺部结节。所以查到了肺部结节不要担心，90%是良性的。
- 不担心并不代表不需要警惕，结节直径越大，恶变的几率也越大。
- 通常体检机构很难判断结节的性质，所以只要发现肺结节，建议到大医院呼吸科或者胸外科就诊。
宫颈癌筛查
说完了肺癌筛查，接下来，我继续说说女性最常见的两种癌症，宫颈癌和乳腺癌。先说宫颈癌。
我在《医学通识50讲》里面，讲过宫颈癌和HPV病毒的关系。
HPV病毒有100多种，可以引起宫颈癌的病毒类型称为高危型HPV，最常见的是16、18、31、33、45型。其中，70%的宫颈癌是由16和18型HPV病毒感染引起的。31、33和45型HPV病毒引起的宫颈癌大约占30%左右。
所以，几乎100%的宫颈癌都是由HPV病毒感染引起的，可以说只要没有HPV感染，就不会得宫颈癌。
那么，宫颈癌筛查要查什么项目呢？
两项：HPV病毒+TCT
解释一下，TCT的全称是液基薄层细胞检测。也就是先从宫颈上刷落一些细胞放到液体里，这样也就清洗掉了黏液、血液，然后再把这些细胞薄薄地铺开，放在显微镜下观察，这样大大增加了敏感性。
根据统计，TCT对于宫颈癌筛查检出率可以达到100%。所以对于已有性生活的女性，推荐常规进行HPV+TCT筛查。
关于宫颈癌筛查，我有几点需要强调的：
- 没有HPV感染，就不会有宫颈癌。所以，适龄女性推荐接种HPV疫苗。
- 即便感染了HPV病毒，也只有少部分人会进展为癌症。宫颈癌治疗的方法主要通过增加免疫力，局部应用干扰素栓剂，以及全身应用提高免疫力的药物。多数HPV感染是可以治愈的。
- 检查报告上显示CIN（宫颈上皮内瘤变），这就表明有宫颈癌的癌前病变，需要到医院积极治疗。
乳腺癌筛查
接下来，我来讲讲乳腺癌筛查。
据国家癌症中心最新统计，乳腺癌位居女性恶性肿瘤发病第1位。华东、华中、华北为我国乳腺癌新发病例最高的三大地区，发病年龄较西方国家提早10年，且在49～59岁年龄段最为高发。
在我国，乳腺癌五年生存率已经提高到83.2%，但是距离欧美国家的90%以上还有一定差距。
我国乳腺癌的早期发现率不足20%，西方国家早期发现率是80%。所以，开展早期筛查很有必要。
关于乳腺癌筛查，大家普遍关心的问题可能就是，到底应该做超声还是钼靶？我分别介绍一下这两种筛查方法。
钼靶检查是国际上推荐的乳腺癌筛查手段，40岁之上的女性，推荐每年进行一次钼靶筛查。
钼靶检查的优势在于能够发现细小钙化，而超声很难发现细小钙化，还会造成一部分漏诊。但是超声的优势在于便宜、方便，没有放射线，也可以发现很多早期病变。
听起来似乎钼靶更具优势，但是要考虑到相比于西方女性，中国女性的乳腺还有一些不同之处。比如中国女性乳腺容积相对小，偏致密，所以钼靶透过度就会变弱。因此钼靶筛查也会有漏诊，仅用钼靶不适合中国女性。
总体来说，对于中国女性，超声筛查具有一定的价值。
我的建议是，年轻女性推荐做超声，40岁以上的女性应每年进行一次钼靶联合乳腺超声检查，必要时可辅助磁共振。而对于具有乳腺癌家族史的女性，推荐超声加钼靶。
结语
以上就是这次讲座的全部内容。我们讲了5种筛查方法，分别是：通过幽门螺旋杆菌筛查胃癌，通过胃镜肠镜筛查胃癌肠癌，通过肺部低剂量CT筛查肺癌，通过HPV+TCT筛查宫颈癌，通过钼靶和乳腺超声筛查乳腺癌。
讲座时间有限，相信你对健康和医学还有很多关心的问题，你可以在我的课程《医学通识50讲》找到答案，欢迎你在得到App搜索“医学”找到这门课。
讲座还没有结束，在这里我想发起一个小活动：关于体检，你肯定还有不少的疑问，请你在交流区向我提问，我会选出有普遍代表性的问题回答，也欢迎学习完讲座的你，把这些知识分享给你重要的人。
感谢你来到得到讲座，我是薄世宁，我们交流区见。