07｜评估优劣：依照证据等级评判治疗方案

你好，欢迎来到《医学决策思维课》，我是田吉顺。

上一讲，我们讲了挖掘真实需求，接下来就说说治疗方案。

我们都有过这种经历，一个病找不同的医生看，结果给出了不同的治疗方案，好像谁说的都有理。

比如骨折了，A医生认为应该手术，这样恢复的概率有90%，而B医生认为不做也可以等待自愈，恢复的概率同样是90%。那到底要不要做手术呢？我应该听谁的呢？

这一讲，就来回答这个问题。学完之后，你就会评估不同治疗方案的优劣。

维生素C和癌症

在医学上，有一个很重要的方法论原则，叫做循证医学。

循证医学，从字面上理解就是，要遵循证据，这是上世纪90年代发展起来的一种全新的临床医学方法论体系。

它重点解决的问题就是，怎么从以往的知识和经验中，找到最匹配现有问题的解决方案。可以说，自从有了循证医学的原则，临床医学的面貌就焕然一新了。

说到这你可能有疑问了，循证医学说要尊重证据，而且又是90年代才出现的，那么在循证医学之前，医生看病难道就不看证据吗？

确实，过去的医学也要讲证据，也要看文献；而循证医学强调的，是怎么获取证据，以及对证据进行等级划分。

我们这一讲的重点不是怎么获取证据，而是怎么应用证据。

先给你讲个故事。

莱纳斯·卡尔·鲍林（Linus Carl Pauling）是美国著名化学家，他在1954年和1962年，分别获得了诺贝尔化学奖和诺贝尔和平奖。要知道，另外一个两次获得了不同诺贝尔奖的人，就是居里夫人。

不过，作为一位化学家，他的晚年却跟医学瓜葛不断。而这场瓜葛主要来自于他出版的两本书：《维生素C与普通感冒》、《癌症和维生素C》。

简单地说，就是鲍林先生发现了维生素C的神奇。

他先是认为维生素C可以抗病毒，如果每天服用1000毫克维生素C的话，就可以预防感冒。之后，他又建议癌症患者每天服用10克维生素C，并且建议尽可能早地开始服用大剂量维生素C，以作为常规治疗的辅助手段。

鲍林之所以对维生素C这么感兴趣，是因为他接受了生化学家欧文·斯通（Irving Stone）的建议。鲍林自己服用了大剂量维生素C，并且在服用之后感觉良好。不光不怎么得感冒了，而且就算得了感冒，也没以前严重了。

《维生素C与普通感冒》这本书出版之后，很快受到了读者们的赞誉，被评为当年最佳科普图书。

后来，鲍林接受了一个医生的假说，这就把维生素C的功效推广到了癌症治疗。

这个假说是苏格兰外科医生卡梅伦（Ewan Cameron）提出来的，他认为癌症产生透明质酸酶，让细胞间质溶解，这就是癌细胞扩散的原因。

维生素C能抑制透明质酸酶的产生，所以它能防止癌细胞扩散。

为了验证这个理论，他们俩还做了一个对照试验。

先是找到100个癌症的病人，让他们每天服用10克的维生素C，再找1000个不吃维生素C的病人作对照。发现每天10克维生素C，能延长癌症病人的生存期。

试验结论有了，也就是维生素C能帮助治疗癌症。接着，俩人就合著出版了一本书《癌症和维生素C》。

虽然鲍林的书受到了很多读者的赞誉，但是，有很多医生和专业组织提出了反对意见。

有人攻击鲍林不是医生，没有资格谈论维生素C治疗癌症的问题。就连美国国立癌症研究所临床研究部的主任也反对他。美国著名的梅奥诊所（Mayo Clinic）也想知道，鲍林的理论到底靠不靠谱。梅奥诊所做了三次试验，对总共367例癌症患者进行了随机对照双盲临床试验。

结果显示，每天吃10克维生素C的人，跟吃安慰剂的对照组相比，病人的生存期没有什么差别。

其实，到今天为止，关于维生素C和癌症的关系一直都争论不休。但是，医学界比较一致的观点认为，大剂量维生素C不能作为癌症的常规治疗手段。

当然了，我也没法回答维生素C治癌症到底有没有用，但我想让你注意一件事：在这段关于维生素C的讨论里，出现了很多被用来证明观点的证据。

我们可以看看这些证据是怎么来的，然后再来评价谁的观点更靠谱。

循证医学的证据划分

首先，我们看看卡梅伦医生关于癌症的假说。

这个假说是属于理论推导，一般都不能用作临床证据。要想成为证据，必须要有试验。而且，光有动物试验不行，还必须在真人身上验证。

所以，通过假说或者动物学试验得出的结论，是等级非常低的证据，属于循证医学里的四级证据。有些专家认为，动物试验的结果甚至不能成为证据。

其次，鲍林先生在写作《维生素C与普通感冒》这本书之前，自己亲身试验过维生素C，而且感觉良好；书出版之后，又有读者根据自身的经历支持鲍林的观点。

以上这些，在医学上都称为"个案报道"和"病例系列"。

那些反对的声音，包括认为鲍林不是医生，没资格谈论维生素C的治疗，其实是对鲍林个人临床经验的质疑。美国国立癌症研究所对鲍林的反对，可以看做是相关专业领域的专家意见。

所以，这些个案报道、临床经验和专家意见，尽管比假说靠谱一些，但是在循证医学里，也属于等级比较低的证据，被定为三级证据。

我们平时听说某个亲戚朋友的治疗情况，或者某个专家权威的临床经验，也都是个人经验，只能算作低等级的证据。

接下来，再看鲍林和卡梅伦做的试验，这个试验结论就是相对等级比较高的证据了。

但是，他们用来对照的两组病人，曾经接受了不一样的治疗，这就会影响到试验结果。

所以，尽管这个试验结论比理论推导和个人经验靠谱一些了，但是因为试验设计有缺陷，所以这样的证据等级属于中等，在循证医学里被定为二级证据，也就是通过一定样本量的临床试验获得的结论。

我们继续看梅奥诊所的三次试验。

首先把300多个病人随机分配，然后分别给了维生素C和安慰剂。医生和病人都不知道谁吃了维生素C，谁吃了安慰剂。这个试验在医学上叫做随机对照双盲临床试验（randomized controlled trial，RCT）。

这就是最靠谱的试验方法了，它最大限度地避免了各种混杂因素对于结果的影响。在循证医学里，这是等级最高的证据，被定为一级证据。

讲到这，我们就说完了循证医学里的证据划分。

个人经验、理论推导和动物试验的证据等级最低，最不靠谱，随机对照双盲试验等级最高，最靠谱。

因为具体的划分标准不同，也有人把循证医学分成五级证据，但不管分几级，原则都是一样的。

选择能获得的最高等级证据

讲到这可能你会想了，既然个人经验的证据等级最低，是不是说明它没用了，我们都去做随机对照试验不就行了吗？

还真不行。因为随机对照试验，不是你想做就能做。因为各种条件限制，临床上大部分研究，都没法设计出理想的随机对照试验来。

比如，怀双胞胎的孕妇。

正常情况下，两个胎儿之间有一层胎膜，把两个胎儿隔开，这样，两个人就能互不干扰，正常发育。

但是有一种特殊的情况是，没有中间这层隔膜，那就很容易出现两个胎儿的脐带互相缠绕，然后打成死结，严重的会导致两个胎儿死亡。

所以，一旦在检查的时候发现有这种危险的迹象，那么终止妊娠的时机就成了很大的问题——太早了，孩子早产太多，后续风险大；太晚了，可能两胎都没了。

如果是你，怎么解决这个问题呢？

做随机对照试验吗？

不行。因为一方面发生这种情况的概率很低，大约是1/1000，所以很难获得足够的样本量进行研究。另外，就算有足够的样本量，也不能为了作对照，就随便拿两个胎儿的生命去做试验。

那怎么办呢？

对于这种情况，我们就要对已经发生的病例进行统计分析，用分析的结论作为证据，虽然是等级中等的证据，但是也可以用来指导决策。

结论是，大约在32周到34周之间终止妊娠最合适。

但是这个时间范围，具体到某一个孕妇身上到底是哪周合适呢？而且医疗条件也不同。这些就又没有足够的证据支持了。这时候，就要用到医生的个人经验了。

虽然我们都希望尽可能获得最有说服力、等级足够高的证据，但是当证据不足的时候，就要找到符合条件的，相对高等级的证据。

最后，我们来看开头提的那个问题。

对于同一个病，不同医生给出了不同的治疗方案，作为没有专业医学知识的普通人，应该听谁的呢？

其实，我们只需要看这两个医生各自参考的证据是什么等级的。如果两个人参考的证据等级不同，那么就相信等级高的那个。

而如果两个人的证据等级都相同，比如，都是个人经验，那么这个时候，说明不确定性是非常大的，听谁的差别都不大。

思考题

在你的生活中，有哪些作决策的场景，你参考的证据是来自不同的等级？欢迎在评论区留言，和大家一起交流。

下节预告

每个治疗方案都有风险和收益，下节课，我们讲讲怎么找到二者的最佳结点，来最终选定你的治疗方案。