04｜干预：早期为什么要强调规范治疗？

你好，我是卫燕。欢迎来到《乳腺医学课》。

听了前面几讲，你已经知道，乳腺癌是全球发病率最高的癌症，而且男士也没能幸免。不夸张地说，我们身边可能就有这样的患者，每个人都很有必要了解一点相关的知识。

如果你身边有刚刚确诊了早期乳腺癌的朋友，建议你把这一讲的内容分享给她，相信一定能够对她有所帮助。

早期乳腺癌可以治愈

前面的课程里，我们不止一次强调，要定期去正规的医疗机构体检，目的是做到早发现、早诊断、早治疗。

为什么我要一再强调呢？因为就乳腺癌来讲，能不能在早期发现，直接决定了这个病有没有可能被治愈。说得夸张一点，我们可以把早期乳腺癌和晚期乳腺癌，当作两种疾病来对待。

医学上，癌症治愈的标准，是经过治疗康复之后，5年没有出现复发转移。或者说，维持五年无瘤生存就达到了治愈的标准。早期乳腺癌患者在接受规范治疗后，五年生存率可以达到90%以上。

但是，乳腺癌一旦到了晚期，就成了不可治愈的疾病。就是说，无法达到无瘤生存的状态。不过，即使到了晚期，成为不可治愈的疾病，如果治疗恰当，五年生存率依然可以达到25%，中位生存能够达到3年。这和很多其他种类的晚期癌症只能按月计算的中位生存期比起来，还是要“仁慈”许多的。

既然乳腺癌的分期那么重要，判断“早期”的标准是什么呢？通俗地讲，有三条标准：

1. 病灶只在乳房，没有转移到身体的其他部位；
2. 没有、或只有微小的区域淋巴结转移；
3. 乳腺病灶的最大直径小于等于3cm。

基础认知：全身性疾病

我们刚才讲过，早期乳腺癌患者接受规范治疗后，五年生存率可以高达90%以上。但是请注意，这里可有两个限制条件，不是只要做到早期发现就可以了，还必须要获得规范治疗。

那么，什么样的治疗才算规范呢？我猜你的第一反应可能是，做手术啊。我要告诉你，且慢！

早期乳腺癌的规范治疗，可不是“一切了之”那么简单，而是一整套复杂的综合治疗方案。要理解这一点，我需要告诉你一个可能会让你意外的学界共识：

乳腺癌从一开始，就是一种全身性的疾病。

你可能会说，不对呀，您不是刚刚说过，早期乳腺癌的判断标准里，有一条是“没有乳房之外其他部位的转移”。现在，怎么又变成“乳腺癌是全身性疾病”了，这不矛盾吗？

其实不矛盾。因为“乳腺癌是全身性疾病”是一种认识，而“没有乳房之外身体其他部位的转移”是一个人为设定的标准。就是说，影像仪器的精度是有限的。现在，靠影像仪器最多能对0.5-1cm的结节作出倾向性的性质判断，再小就看不清了。或者说，患者体内可能已经有了很微小的转移，但目前的影像检测不到。

所以“乳腺癌是全身性疾病”这个共识，是我们展开规范治疗的理论基础之一。

很多人没有理解这一点，所以在对乳腺癌手术的认识上，经常会出现一些误区。

手术时机

第一个误区是，做手术就是当务之急，越早越好。

其实，基于“乳腺癌是全身性疾病”这个认识，做手术可能没有那么紧急。20世纪80年代的生物学研究已经证实，原有的直接切除恶性肿瘤原发病灶的方法，反而会加速已经转移的癌细胞的增殖。

而如果把药物治疗放在手术之前进行，就不仅能明明白白地看见药物对肿瘤的治疗效果，还能清扫那些潜在的转移病灶，为争取更高的治愈率扫清了障碍。这种安排在手术之前的药物治疗，叫做“新辅助治疗”，或者“术前药物治疗”，是区别于从前的“术后药物治疗”。

“新辅助治疗”的作用有很多，除了刚刚说的这条外，还可以通过缩小原发病灶和腋窝淋巴结的转移灶，使得有些诊断时不能做手术的患者，可以做手术了；有些原来无法保留乳房的，可以做保乳手术了，这样就为减少手术创伤和提高生活质量创造了良好的条件。

第二个误区是，手术范围越大越好。

大家可能听说过“乳腺癌根治术”，这是19世纪末美国的Halsted医生发明的，简单地讲，就是切除包括患侧乳房、胸肌以及同侧区域淋巴结等组织的手术方式。

当时，这种手术让乳腺癌患者的复发率，从85%骤降到了6%，极大振奋了医者和乳腺癌患者与疾病斗争的信心。后来的乳腺癌手术方式，大多是在这个手术方式的基础上改良而来的。

手术效果这么明显，那是不是手术范围越大、切除组织越多，就越能“斩草除根”，降低复发转移的几率呢？

这个想法很符合直觉，20世纪中期的医生们也曾经这么想。当时的乳腺癌手术，甚至发展到不只要切除全部的乳房和胸部肌肉，甚至连肋骨一部分也要一并切除的程度。

不幸的是，后来的事实证明，损伤这么大的手术，并没有获得进一步减少病灶复发转移概率的期望，反而因为更常见、更严重的并发症，增加了手术直接导致的死亡率。人们这才明白，乳腺癌手术并不是切得越多越好。

20世纪80年代以来，乳腺癌手术的创伤是越来越小了。并且在术前药物治疗和术后放疗等治疗方式的配合下，为患者实施保留乳房的乳腺癌切除手术成为可能。

术后放疗和药物治疗

第三个误区是，治疗等于手术，做完手术就万事大吉了。

其实，医生在术后根据患者情况建议的放疗和药物治疗，也都是非常重要、不可或缺的。

据统计，在所有接受乳腺癌手术的患者当中，有超过50%的患者需要接受术后放疗。特别是那些接受了保留乳房手术的患者，放疗更是一个必不可少的程序。

我就有一位患者，在外院做了保留乳房手术后复发转移了。我在询问她病史的时候发现，她术后既没有做放疗，也没有做内分泌治疗。

我问患者和家属：是医生没有跟你们说后续要做这些治疗，还是你们没听话？

患者和家属说，医生说了，但医生说的“建议”，就仅仅是“建议”而已，就是可执行、可不执行的。当时，我都听“蒙”了。

我想，他们之所以敢这么做，应该还是因为这样一种错误的认识：以为只要做完了手术，就万事大吉了。当然，也可能是医生的医嘱下得不够清晰。

前面讲了不少关于手术的知识，我们来归纳一下。早期乳腺癌的规范治疗不只有手术，还包括术前/术后药物治疗和术后放疗，这是当前早期乳腺癌患者的规范治疗方法。

空芯针穿刺活检技术

最后，我们简单介绍一下空芯针穿刺活检。

虽然我们已经有了一套规范治疗的方案，但是，我在跟一个一个真实的患者打交道的时候，还是会不停地面临选择：到底是要先做术前药物治疗，还是马上手术？选择哪种药物治疗更好？能不能做保乳手术？等等等等。这每一个问题的答案，都是一个关乎病人生存期和生活质量的重要决定。

要知道，早期乳腺癌的规范治疗是因人而异的。对于两位早期乳腺癌患者，即使是同一个医生，给出的治疗建议也可能是不同的。

怎么为每一位患者选择合适的治疗方案呢？我们常用的方法是：如果怀疑求诊者罹患乳腺癌，应该做的第一件事，不是着急手术，而是先确定病理分型。只有掌握了必要的诊断信息，才能做出适合具体患者的治疗安排。

目前，可以获得确切组织病理诊断的、给患者创伤最小的方法，就是“空芯针穿刺活检技术”。用一根比平常打针输液稍微粗一点的针，在B超引导下到达病变部位，取出少量的腺体组织，然后拿去做病理。

如果是良性的，不需要做手术；如果病理是乳腺癌，那么就需要根据病理分型和临床分期，由医患双方进行深入沟通，作出治疗选择。

下一讲我们就说说，患者完成了早期乳腺癌治疗之后，应该怎样开启一个新的生活？下一讲再见。