06｜核心战略：打断“心血管事件链”

欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。你知道患者最关心什么类型的问题吗？我们医院有一些微信群，用来管理患者的随访复查。出于好奇心，我曾经统计过所有患者关心的问题，根据不同角度，把它们划分成类。

其中有一个重要分类就是：当下问题、诱因问题、结局问题，和全貌问题。结果，在一年随访的4700 个患者中，一共有117500 个问题。其中63.6%是当下问题，11%是诱因问题，25%是结局问题，只有不到0.4%是全貌问题。病人对待自己的疾病，不可谓不是最关心的了，即便如此，也只有极少数才会关注到问题的全局。

“不谋全局者，不足谋一域”。要想理解人类与心血管疾病这场战争，我们一定要先从战略层面来看看，什么是心血管疾病的整体治疗思路。

1、核心战略：打断事件链

总的来说，心血管疾病按照能不能治疗，可以分为三大类。1.治得了，能根治，没有后顾之忧；2.能治，但不能根治，需要长期控制；3.基本治不了，只能延缓它的脚步。治得了的这一类，治疗思路比较简单，就两个字——替代，各种人工替代。治不了的这一类呢？治疗思路比较零碎，而且没有特别成功的借鉴，我就不详细说了。

这一讲，我们重点了解一下医生对能治，但不能根治，需要长期控制的这类疾病的治疗思路。首先，知己知彼，百战不殆。心血管疾病发展的全貌是我们制定战略的前提。以最常见的冠心病为例，它基本上要经过以下四个阶段：1.危险因素2.靶器官损害3.急性事件4.死亡危险因素，就是导致心血管疾病的原因。

靶器官损害，就是危险因素已经导致了某一个，或几个器官的损伤。急性事件是指突发了心梗、脑梗等等急症。

这就是整个心血管事件链的全过程。其次，制定战略。我们治疗心血管疾病的战略核心，其实就是五个字——打断事件链。也就是说，要打断全程的各个关键节点，而且要从源头打断。反过来说，只要事件链没有断裂，死亡就是最终结局。

具体来看，如果这次一个人来住院是由于急性事件，那我们的治疗，首先要以打断急性事件为主，否则链条的下一步就是死亡。但同时，也要针对靶器官损害和危险因素进行打击，否则，在不久的将来，还是会发生急性事件。如果这次入院是因为靶器官损害，那我们就会以靶器官损害为主，不让它往后续的事件链上发展，但也一定要兼顾危险因素。

总之，治疗时必须兼顾适应性战略和全局性战略。

2、“事件链”节点的三大战术

有了清晰的战略，我们才可以解决战术问题。我们先来看第一个阶段“危险因素”的战术方案。这个战术我们用的是三十六计中的第十八计——擒贼擒王。在这个战术上，危险因素就是“主公”，干掉它问题就迎刃而解了。人类这半个世纪的心血管病治疗，都是在围绕确立冠心病的危险因素而努力的。

我们花了大量的情报和精力去研究究竟什么是危险因素。如果确定某因素是危险因素，那我们就开发药物或者手术。不过如果判断错了，也会带来很多副作用。到目前为止，医学成功地确立了几个明确的“主公”，包括老年、吸烟、高血压、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病或胰岛素抵抗、运动减少、焦虑或抑郁。

针对每个可控的危险因素，我们发现一个，就控制一个。虽然现在人类还不能根治这些危险因素，但至少可以让它们变得可控，在相当大的程度上减少了心血管疾病的发病率和死亡率。比如，我们单单通过药物降低血压这一项，就可以减少38%的心血管病死亡率，以及16%的冠心病发生。

好，说完危险因素，我们继续说第二个阶段“靶器官损害”。这个时候，我们要怎么办呢？靶器官损害就是心脏已经到了缺血的程度，而缺血是因为给心脏供血的血管过于狭窄。这时候，我们的治疗策略就是：让它通畅。怎么能让它通畅呢？显然，这时心血管自己已经不具备这个能力了。

借助外力是医学的思考，也是三十六计里的第七计——无中生有。心血管介入手术，就是医学在这个阶段最常用的治疗手段。毫无疑问，这绝对可以纳入心血管领域二十世纪最伟大的发明之一。

具体来看就是，我们从浅表可以穿刺的动脉入手，将导丝在X 线引导下放入心脏的供血动脉，也是冠状动脉病变的位置，然后顺着导丝放入需要扩张血管的球囊以及支架，达到疏通血管的效果。

支架也好，球囊也好，都是体内所没有的东西。医学通过很小的创伤将它们放入人体内，实现对病变部位的精准打击。

冠状介入手术在这里，我想特别强调一点。虽然冠脉介入手术得到了长足的发展，也确实阻止了一些危险的狭窄变成堵塞。但是，从整个事件链的层面来看，这一招并没有解决根本问题，应该属于缓兵之计。

2015 年，顶级医学杂志《新英格兰医学》发表了一篇文章，对于冠心病的其中一种稳定型心绞痛患者分别进行保守药物治疗和冠脉支架手术，随访12年，死亡率完全一致。这证明了对于比较稳定的冠心病患者，这类治疗没有让他们在生死上获益。

为什么呢？因为这种治疗方案的本质，是解决狭窄本身，而不是为什么狭窄。如果没有解决为什么会狭窄，即使这次解决了这个点，下次还会有别的点。所以，我们一定要在治疗靶器官损害的同时，打断事件链的上一个节点“危险因素”。

最后，我们再看看第三个阶段“急性事件”的战术。如果是急性心梗，还是可以用心血管介入等让血管再通的手段来解决问题的。因为越早开通缺血的血管，就会有越多的心肌能够存活下来。在这点上，我们不应该有任何犹豫。

但如果不幸，患者还发生了心衰，我们就得用另一个战术了。那就是三十六计的第二计——围魏救赵。这一计是三十六计中相当精彩的一计，它的精彩之处在于，以逆向思维的方式，以表面看来舍近求远的方法，绕开问题的表面现象，从事物的本源上去解决问题，从而取得一招制胜的神奇效果。

我给你讲一个极端的例子。我在重症监护室当医生的时候，有一个患者心梗后做了搭桥手术，手术后第一天发生了心脏顿抑，这是个什么情况呢？就是正常情况下我们心脏每分钟要射出4.5~6 升血，而监测显示他连2 升都不到。

这个情况很严重，我们做心功能检查时发现他的心脏几乎就没有什么收缩，血压没有办法维持了，差到如果我们把升血压的药物撤掉，他的血压瞬间就掉到30 以下，然后就是0。

我们尝试了无数让他心脏增加做功的药物也无济于事，这时候怎么办？对于心脏的正向思维已经完全不起作用了，我们就得做逆向思维。既然心血管功能是为了满足全身的供血供氧，如果我们不能再增加心血管做功，为了达到与心血管功能的匹配，我们可以让所有重要器官少工作，甚至不工作，来减少它们对心脏供血供氧的需求。

所以，我们对患者做了下面几件事。首先，我们镇静了患者的大脑，减少了大脑的耗氧。之后，我们让呼吸机代替患者自主呼吸，减少了呼吸的做功。然后，我们让血液滤过技术代替机体本身的代谢，减少了代谢所需要的供血。我们还用血液降温的办法，把整个人体的温度降到了32.5 摄氏度，使基础代谢率进一步降低。最后，我们还上了主动脉球囊反搏。

这是一种辅助技术，它会代替一部分心脏做功。

我们做的这些，就是为了把身体对心脏的需求降到最低。接下来，我们等待了5 天，患者顿抑的心功能逐渐恢复了。我们就逐渐把替代器官做功的机器撤下来。然后他就出院了。之后，我们在门诊继续对他的靶器官损害，高危因素做了随访治疗。大约两年后，就在前两天，他微信给我发照片。

照片上的他，正在玉龙雪山和孙子们一起旅游呢。从这个比较极端的例子，我们能感受出在急性事件发生时的一个基本治疗原则：尽可能减轻心脏的负荷，让它休息，等待心功能的逐渐恢复。你应该也感觉得到，我们在每一个事件链的当下，尤其是在急性事件面前，很难去考虑全局，因为这时活着高于一切。

在适应性的战略思维指导下，我们甚至会暂时牺牲掉全局。

但是，如果我们只有适应性战略，没有对事件链全貌的清晰认识，没有打断事件链，心血管疾病迟早会卷土重来。

3、医疗的巅峰之笔：替代疗法

还记得我在开头说过的三类心血管疾病吗？我们这一讲的重点是第二类，但是我还是忍不住想说几句可以根治的第一类心血管疾病。因为它的治疗方法——替代疗法——实在是我们心血管治疗的骄傲，是当之无愧的巅峰之笔。

你很少听说换个人工肺叶、人工小肠、人工肾脏，而且在这之后，它们可以达到和正常结构一样的功能吧？但是，心脏里承担功能的各个结构，基本都可以被替换、被修补。我们可以用各种瓣膜替换心脏的瓣膜，用补片替代心房、心室的缺损，用起搏器替换心脏的窦房结，也就是用来产生心跳的结构。

利用这样的技术，我们治愈了无数先天性心脏病的儿童，让他们拥有一颗和正常孩子一样的心脏，也治愈了无数因为感染、衰老等原因导致的瓣膜功能损坏，使这些病人也和正常人一样。在替代疗法之前，我们只能眼睁睁看着这些患者一步步走向心脏功能衰竭，最后死亡。

医学治疗之美在这里没有办法用语言形容。心血管在这个领域所达到的高度，真的让我们相信医学可以让未来更美好。你可能会问，既然替代疗法发展得这么好，那么，心脏有可能被人工整个替代吗？答案是可以的。

这项技术在欧美已经通过批准上市，在中国，我们阜外医院也已经陆续开展。这就是人工心脏的替代技术，也就是用机器泵来替代心脏供血的工作。从目前的结果来看，终身人工替代治疗显现出和心脏移植差不多的疗效。

2017 年，美国最新一代人工心脏的患者平均存活为7.1 年，4 年的存活率为92%。所以，心脏的寿命根本不会是我们人类寿命的天花板。

思考题：

既然心脏的寿命不是未来人类寿命的天花板，你觉得什么会是人类寿命的天花板呢？欢迎在留言区跟我互动。这一讲我们主要讲了心血管疾病的治疗战略。下一讲，我们来聊聊什么是治疗的终极原则。