结语｜未来的突破，或许不在医学

欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。这一讲是整个课程的结尾，我想大胆预测一下心血管疾病治疗的未来。我有一个可能在医学界看来比较颠覆的想法：心血管医学的未来，可能不是依靠医疗产业的突破。

为什么这么说？我们一起分析一下，目前心血管疾病的三大治疗手段。

1、当前治疗手段的瓶颈

第一大手段，是最经典的药物治疗。这一直是针对心血管疾病危险因素治疗最大的法宝。在上世纪八九十年代，美国药品监督管理局（FDA）在心血管领域，每年都会有二十个左右的新品种注册上市，占所有新药品种的1/5 左右。每一个新药的上市，都意味着十亿美元，持续十年的投入。这意味着，心血管领域药物研发每年有数百亿美元的投入。

这是其他医学领域所望尘莫及的。虽然药物治疗有辉煌的历史，但只要翻一翻FDA 的新药审批就会发现，从2000 年到2009 年，新型治疗心血管疾病的药物的上市，与前十年相比下降了约33％。从更早的源头看，由于对肿瘤、罕见病领域的关注和高额回报，加上心血管治疗药物疗效的投入产出递减，投资心血管药物研发的基金也在近年来大幅度缩减。

最新一项调查显示，近年在美国流行的众筹方式的药物研发里，没有一项是心血管方向的。有分析显示，其中很大的原因是药物研究的投入压力巨大，而且药物能做到的危险因素减低，已经没有特别大的上升空间。同时，生活方式管理显示出更好的性价比，更容易得到死亡率降低这种医学硬终点的改善。

很明显，在经历了发展的快车道之后，药物的研发进入明显的瓶颈期。

第二大手段，心血管介入治疗。它的发展可谓是神一般的速度。在上世纪八十年代，中国每年的心血管介入支架手术还是十位数。到了2017年，支架手术已经高达66 万6 千多例。

如果说这还有点抽象，我们可以对比一下同期的胆囊切除手术，大约也就是3~5 倍的增长。2017 年，全世界在这个领域的市场是346 亿美元，2015 年，中国的市场是320 亿人民币。这是全球医疗里除了化验这样的诊断检查之外最大的医疗市场。市场的高额利润进一步催生了整个行业不断的迭代发展。自2010 年以来，每年平均有200 项支架项目获得FDA 上市前批准。

近两年，FDA 批准上市的医疗器械中，有30%~50%为心血管领域的医疗器械，而介入治疗类要占据心血管器械的半壁江山。

支架植入术可以想见，这个领域因为有着高额利润和巨大市场，会有更多的发展，尤其是在一些可降解支架等方向。但是，考虑到它对心血管健康没有终极的解决意义，这个产业未来的瓶颈应该来自自身。

第三种治疗手段，替代医疗。它也是心血管医学里，最辉煌的治疗手段。

这个治疗手段，我在第六讲提过。它可以根治一部分心血管疾病，让我们看到了医学科技的美妙和神奇。毫无疑问，这个领域在未来肯定大有可为。具体来看，有两个方面。一方面是原有替代治疗的微创化。比如说，原来我们更换主动脉瓣膜必须做开胸手术，但现在我们可以尝试从股动脉顺着血管，到达心脏这个位置，然后更换。

另一方面是我们会有越来越稳定的人工心脏，更加小型化、便携化，并发症更少，甚至完美替代心脏的人工心脏。但是，这个治疗手段也不是万能的。你还记得第一讲结构里提到的，加在一起围绕地球赤道四圈半的血管吗？心血管病变，很多不是因为心脏本身出了问题。我们可以解决心脏问题，却没法把所有的血管替换掉。

做一个类比，历史上帝王可以更替，但谁也不能把所有的老百姓都换一遍。

虽然替代治疗可以让有些疾病彻底根治，但瓶颈就在那里，我们无法替代整个心血管系统。

2、心血管疾病治疗的未来

这么看来，现有的三种治疗方向都有它的瓶颈。那心血管医学的未来在哪里？我们先来看看政策，看看领袖的智囊团基于大量情报给出的判断。在中国，十九大报告指出，要“为人民群众提供全方位全周期健康服务”。美国的主要卫生策略也明确提出，未来个人层面的预防已成大势所趋，并使医学的重心转移到家庭和工作场所。

事实上，医疗已经在尝试基于基因组学来判断未来潜在的心血管风险因素，利用各种可穿戴设备，基于互联网技术，更早地实现对个人行为方式的精准干预，从而达到个性化的心血管疾病预防。基于自身行为方式的预防和治疗，我对未来有三个推断：一是目前所有治疗方法的研发手段可能被颠覆。

我们会构建出横跨工作、家庭、医院的医疗网络平台。未来药物及设备的研发通过平台上的大数据及人工智能而产生。这样的好处就是，我们每个人的健康数据可以转化成资本进行交易，同时生产出的药物和设备也是个性化的。

二是传统治疗医学可能会被外部的健康服务产业颠覆。我们能推测在未来，凡是能够改变个人生活方式的产业，如餐饮业、运动健身行业、旅游业等等，都可能在未来提供心血管疾病的预防或治疗服务。在今天这个时代，一个行业被外部颠覆已经屡见不鲜了，也就是说未来这个千亿美元的大蛋糕一定不仅属于传统医药业。

三是如果基于生活方式管理的健康服务产业非常健全，那心血管的生活方式管理会前移到发病前，甚至从一落地就开始，压根就不让心血管疾病发生。

如果行为方式管理是我们的下一个希望，那么，行为方式、自愈力量到底有多强大？可以突破心肌细胞不能再生的神话吗？最近十几年，心肌细胞究竟能不能再生，已经成为心血管界最热门的话题。十七年前，哈佛大学的再生医学研究中心主任Anversa 说，他找到了心脏干细胞，注射后可以修复梗死后的心肌。

但是，就在刚过去的2018 年，人们发现这老爷子涉嫌伪造与篡改实验数据，累计31 篇关于心脏干细胞的研究论文，统一被哈佛大学要求撤稿。

消息一出，震动了整个学术界，也引发了干细胞行业的巨大震动。虽然再生医学表明还有别的希望，但干细胞算是在心血管上栽了跟头。心肌细胞能否再生呢？有几个研究还是值得我们关注的。

• 一是我们发现，日本核爆炸后的幸存者们被核标记上的心肌细胞，每年都会以1%的速度被更新掉；
• 二是在小鼠的身上我们发现运动可以促进心梗后的心肌细胞再生。

也就是说，心肌细胞一定可以再生，但是自己新陈代谢的速度太慢。究竟什么样的方式可以促进它再生呢？会不会正是像运动这样的内源性动力促进了自我的修复，还尚未可知。我们家八岁的姑娘告诉我，“魔力不是不存在，只是还未发现”。

基础物理学中，暗物质、暗能量、量子纠缠的发现告诉我，不仅95%的物质世界我们尚不清楚，而且魔力可能确实存在，存在于人与人不可知的联系中，存在于我们感知不到的能量里。

依赖于底层科学的突破，我们有理由相信心血管疾病的治疗会有意想不到的治疗手段。它有可能是我们不能解释的安慰剂的力量，有可能是我们不能忽视的关爱的力量。回到那句医学最著名的“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。

我们又如何知晓，在未来，医患之间的爱，亲人之间的爱，不是一种更有效的治疗呢？在探索的路上，我们要不忘初心，为爱前行。