来源页 · 完整讲稿 · 第 08 讲
预测、预防、预警：怎样把癌症提前关进笼子里？
你好，我是王立铭，欢迎来到我的《科学前沿课：众病之王的解决方案》。
我猜你肯定知道著名的影星安吉丽娜·朱莉，可能还看过她主演的电影，比如《史密斯夫妇》和《坚强的心》。
在2013年和2015年，朱莉两次刷爆了全球媒体的头条，只是这回不是因为她的作品，而是因为她做的手术。
原来，朱莉家族带有一个很容易导致癌症的基因突变，她的母亲和小姨都因为乳腺癌50多岁就去世了，朱莉在做了基因检测后发现自己也带有同样的基因突变。
因此，她把自己的乳腺和卵巢彻底做了预防性的切除手术。
朱莉这个相当激进的举动产生了巨大的社会反响，也让很多人突然意识到，原来我们是可以做点什么，把癌症提前关进笼子里的。
说到这儿，你可以回想一下我们讨论过的对癌症认知的两次升级，“从粗糙到精准，从外力到内力”，本质上都是围绕癌症治疗展开的。所有的动作都发生在一个人被正式诊断患有癌症之后。
但是，癌症不是突然发生的，而是突然发现的。
癌症的诊断也许只需要一秒钟，但它的产生和发展却是一个漫长的过程。
如果我们把癌症放在一个人出生、成年、衰老、死亡的尺度下，我们会意识到，对抗癌症不是一次格斗，甚至不是一次战役，而是一场战争。
所以，就有了对癌症认知和治疗的第三个重大升级：从一次治疗，到终身管理。
这一讲，我们先来看看，在一个人不幸患上癌症之前，他能做些什么降低风险？朱莉的手术到底有没有必要？
1.基因突变：癌细胞产生的原因
要回答这些问题，首先，我们得知道癌症产生的生物学原理。
虽然我们在第一讲里说过癌症的产生和多细胞生物密切相关。可以说，癌症是多细胞生物的宿命。但是我们还没来得及具体讨论，平时和平温顺的身体细胞是怎么发生叛变的。
理解了这个过程，才谈得上在癌症到来之前采取措施。
身体细胞到癌细胞的叛变是怎么发生的呢？
简单来说，就是基因突变。
人体形成的过程，就是从一个受精卵经过持续的分裂，变成百万亿数量级，而且功能划分清晰的身体细胞的过程。在每一次分裂，细胞里的遗传物质DNA都需要被精确复制一份，然后平均分配给两个后代细胞。
当然了，在正常情况下，DNA自我复制的精度是非常高的，平均每复制10亿个碱基才会出一个错。所以绝大多数的身体细胞都能够继承一份非常精确的遗传物质，并且根据它里面的信息，忠实地执行自己的生物学使命。
DNA复制错误的概率虽然很低，但显然不是零。
细胞在分裂过程中产生DNA复制错误，就是所谓的基因突变。
如果这个突变恰好发生在对于细胞的生长分裂繁殖至关重要的基因内部，就有可能让细胞的生长繁殖开始加速、脱离控制。这就非常危险了。
很多时候，只需要一个这样的基因突变，就足以让人体细胞开始快速分裂繁殖，驱动身体细胞向癌细胞转变。
当然，绝大多数的癌细胞会在刚出现的时候就被人体的免疫系统识别并且杀伤，根本不会有持续分裂繁殖的机会。但是如果真的有那么几个细胞侥幸逃脱了这一轮追杀，开始进入快速增长，那就更麻烦了。
请注意，既然DNA复制的错误和DNA复制的次数有正相关的关系，那么一群快速分裂繁殖的细胞，产生基因突变的可能性就会更高，甚至有些癌细胞还会专门降低DNA复制的精度，让自己出现基因突变的概率大大提高！
结果就是，在反复的分裂繁殖过程中，癌细胞会通过基因突变获取更多的新特性和新能力。
这就是癌症从无到有，从弱变强的大致过程。
2.早期预警：打击弱小的癌细胞
了解了这个过程之后，你肯定能意识到，在癌症已经充分发展之后再对抗它，是一件事倍功半的麻烦事。
因为在这个时候，癌细胞就已经具备了顽强的生命力，可以利用一切可能的手段维持自己的生存和繁殖了。
更要命的是，如果在这个阶段才开始治疗癌症，因为癌细胞群体携带着五花八门的基因变异，那不管是用上什么神奇药物，总有一些癌细胞能够通过基因变异、逃脱药物的杀伤，快速出现耐药性。
这也是癌症治疗过程中非常让人头疼的难题。
那怎么办呢？
我们必须试着在癌症还很弱小的时候就打击它。
这就是所谓癌症早期预警的概念。
在肿瘤还没有长得太大、没有扩散的时候发现它，不管是手术切除，还是药物治疗，效果都要好得多。
拿美国的数据做个例子。
一个乳腺癌患者，如果在1期，也就是肿瘤只有花生那么大的时候发现并且开始治疗，有98%的患者能成功活到5年，很大一部分能够彻底治愈；但是如果发展到4期，也就是全身扩散之后才开始治疗，那就只有22%的患者可以活过5年，差别非常显著。
关于怎么做早期预警，你在生活中应该已经接触的比较多了。
比如常规体检里的肠镜、胃镜、宫颈涂片、乳腺X光、胸部CT，都有早期预警癌症的功能，这里我就不多讨论了。
如果你想了解更多，可以打开文稿，我附上了一个美国癌症学会推荐的癌症早期筛查的指南供你参考。
但是我也要提醒你，早期预警并不是做的越全面越好、越频繁越好。原因有三：
- 每种早期预警手段都会出错，特别是把健康人错误判断成癌症，这就会带来过度治疗的问题；
- 很多体检项目虽然总体很安全，但是也确实存在一定的风险；
- 早期预警也是要花钱、花时间的！所以如果没有节制地试图早期预警癌症，会给整个人类社会带来麻烦和负担。
比如说前列腺癌的筛查就曾经引起过巨大的争议。
在过去30多年里，美国曾经在大力推广在老年男性里常规检查一种叫PSA的蛋白质，如果PSA太多就要怀疑是不是得了早期前列腺癌，然后可以尽快进行手术切除前列腺。
但是最近几年，人们又发现PSA和前列腺癌的关系并没有那么明确，看到PSA高就动手术会给很多健康人带来不必要的麻烦。
所以现在看起来，单纯地看PSA这一项指标可能就不是一个很好的早期预警手段。
在2018年，美国预防医学工作组就正式声明，要不要做常规的PSA检查，PSA查出来如果太多后续怎么处理，都应该根据病人的具体情况来判断，不再推荐大家一刀切地去做这个检查了。
直到今天，真正值得推荐的、有普遍意义的早期预警手段只适用于少数几种癌症，而且还严格限定了适用的人群。
这本身就说明了对癌症进行早期预警还是非常困难的。
想要开发出更多地能够帮助我们早期预警癌症的方法，还需要我们对癌症生物学有更精确的理解。
3.预测和预防：降低癌症出现概率
早期预警虽然已经争取在癌症弱小的时候把它关起来，但毕竟癌症已经产生了。我们有没有可能把战线再提前，让它压根儿不出现岂不是更好？
你可能会说，癌细胞产生的根本原因不是基因突变嘛。基因突变从原理上难以避免，那我们又怎样避免癌症的出现呢？
如果你这么想，说明你刚刚听得很认真。
话是没错，但是，基因突变的频率却是会受到内因和外因的影响。
所谓内因，就是一个人的身体里天生就携带某些基因突变。
这些基因突变会让DNA在复制过程中的精确度大大下降，让基因突变的频率提高，那么产生癌细胞的基因突变就会更容易出现。
一个很著名的例子就是一个叫BRCA1的基因突变。
我们这节课开头提到的影星安吉丽娜·朱莉的体内就携带这种基因突变。这样的人一辈子患上乳腺癌的概率高达90%，远远超过普通人。
所谓外因，就是那些能够诱导DNA发生变异的环境因素。
在人类认识癌症的早期历史上，人们就曾经注意到打扫烟囱的工人、用放射性物质镭生产夜光手表的女性，都非常容易患上癌症。
但是直到最近几十年人们才明白这背后的原因是环境中的有毒物质——比如烟囱里的煤焦油，还有高强度的放射线，会直接攻击遗传物质DNA分子，大大加快基因突变的频率。
除此之外，有些病毒感染也能促进癌细胞的生成。一个特别重要的例子就是人类的宫颈癌。大多数患者，都是由于人类乳头瘤病毒，HPV的感染引起的。
当然一般来说，一个癌症病例的出现，都是内因和外因共同作用的结果。无非是不同场合里，两者的相对贡献不一样罢了。
既然我们知道了内因和外因会影响癌症发生的概率，那我们要怎么做，才能降低癌症出现的概率呢？
答案就是，预测和预防。
预测是针对内因的。
我们能通过基因检测，告诉我们谁更容易得癌症、得什么癌症，然后提前采取措施。
比如说，既然我们知道BRCA1基因的突变是癌细胞出现的重要内因，那也许我们每个人，特别是那些家族成员出现过乳腺癌、卵巢癌的人，就可以做一个基因检测，看看自己体内是不是带有BRCA1基因突变。
如果真的有这样的突变，也许我们就可以学习安吉丽娜·朱莉，做好充分的准备了。实际上朱莉的手术到底是不是完全必要的，至今人们仍然有一些争论。
但是在我看来朱莉的举动非常勇敢，也提醒了亿万潜在的乳腺癌患者，她们可以通过基因检测的方法提前预测自己的癌症风险。
预防是针对外因的。
它能告诉我们什么东西能让我们更容易得癌症，我们就可以尽量避免这些东西。
就拿宫颈癌的例子来说，既然HPV感染会大大增加宫颈癌风险，那给自己打一针HPV疫苗就是最好的预防措施。
还有，我们可以远离那些能够诱发癌症的化学物质，比如煤焦油，就能够降低癌症风险。实际上，已经被大量研究认定的、确实能够诱导癌症的物质至少有好几十种，这里面还包括到处可见的烟、酒、咸鱼、泡菜和空气污染。
远离这些东西，虽然不会像宫颈癌疫苗一样有立竿见影的预防效果，但是也确实可以降低未来几十年癌症发作的概率。
总结
好，我们来简单小结一下这一讲。
这节课里，我们的关注点在癌症发生之前。我们讨论了有什么办法能帮助我们降低癌症发生的可能性。
- 首先，我们可以通过早期预警，帮助我们在癌症还很弱小的时候消灭它。
- 其次，我们可以通过预测和预防，降低基因突变的频率，从而降低癌症发生的概率。
面对癌症这个顶级难题，我们的解决思路又上升了一个维度：
从一次治疗，变成了终身管理。
这种思路也启发我们，解决其他难题时，我们也需要充分的考虑时间这个维度，把问题的出现过程、问题从小到大的发展过程都充分地考虑进去。
这样一来，我们就可以在一条漫长的时间线上，用一系列的战役来持续不断地解决问题了。
在接下来的一课，我们的关注点要后移到癌症发生之后。
如果病人已经确诊患了癌症，有什么办法能更系统地设计治疗方案，终身管理癌细胞呢？
我们下一讲再见。