治疗方案：如何让癌症变成可控的慢性病？

你好，我是王立铭，欢迎来到我的《科学前沿课：众病之王的解决方案》。

上节课我们讲了可以通过预测、预防和预警在癌症还没有或者很弱小的时候，把它关在笼子里。但是很不幸，仍然会有很多癌症能够突破我们的早期防线，发展到比较严重的地步。

这个时候，艰苦的癌症治疗就要开始了。

说到治疗，在前面的课程里我们已经讨论了很多癌症治疗的方案，包括手术治疗、放射线治疗、化疗药物、靶向药物、癌症免疫疗法、癌症疫苗等等等等。

你可能会问，这些方案里面，哪个是最有效、最有希望治愈癌症的呢？是不是越贵的治疗手段越好？越新的手段越好呢？

其实不是。

这些治疗癌症的不同思路和技术，虽然出现的时间有先后，但是在具体一种癌症、一个病人的治疗过程中，不同方法并没有明显的高下之分。

面对癌细胞顽强的生命力和丰富的基因突变，任何一种单一的治疗手段想要一锤子就把癌症彻底搞定，几乎是不可能的事情。在绝大多数时候，医生们必须综合考虑所有可行的治疗方案，对它们进行排列、组合、轮换。

这样做的逻辑是很简单的，因为不同的治疗技术，它们打击癌细胞的策略不一样，进攻路线也不一样。

所以医生们期待这些治疗方案能取得1+1大于2的效果。

理解了这一点，你也许会发现一个很头疼的问题：

这么多不同的治疗技术，每一种技术下面，又可能会有非常多的具体药物的选择，医生们到底要怎么组合，才能制定出最适合这个病人、最有效的治疗方案呢？

这就是我们这节课要讨论的重点。

课程最后你会发现，癌症治疗方案的定制也在经历一场“从一次治疗到终身管理”的革命。

1.初始方案：同病异治，异病同治

万事开头难。

治疗癌症的整个过程，总得从设计出一套初始治疗方案开始。而这套方案想要做到量体裁衣，就需要对每个患者的癌症做出精细的、个性化的描述。

在传统上人们对癌症的分类和描述是非常粗糙的，主要就是三板斧：

• 肿瘤长在哪里；
• 是哪种细胞癌化；
• 长了多大，有没有扩散。

举一个例子。

我们说一个患者有三期的非小细胞肺癌。这句话的意思是，他的肺部长了一个肿瘤，切出来在显微镜底下看，发现癌化的不是肺部的小细胞，而是其他几种形态的细胞，这些统称为非小细胞肺癌。

在肿瘤的边缘，癌细胞已经开始撑破肿瘤的边界，开始向周围组织扩散，这就是三期癌症的典型表现。

然后怎么办？

开刀切肿瘤，各种药物组合化疗就行了。

非小细胞肺癌叶切除术

在咱们第一模块的课程里，你应该已经能理解人类对癌症的描述越来越精确。

那么同样都是三期非小细胞肺癌，我们能不能说出是哪种基因突变导致的呢？

比如说，如果是由于EGFR基因突变导致的非小细胞肺癌，那用上精确靶向EGFR的药物，比如我们讲过的易瑞沙和泰瑞沙，效果就会很好。

反过来，如果没有携带EGFR基因突变，那靶向药物吃的再多可能也完全没有作用。

所以，精确描述对于制定更个性化的治疗方案是非常重要的。

那这种精确信息一般是如何获得的呢？

最直接的办法当然就是在做手术的时候取一块癌症组织，用基因检测的办法看看这些癌细胞里到底存在什么基因突变，然后对症下药。

但是这个方式有个问题，如果癌症已经发展到全身性的扩散转移，那有时候医生可能会决定不再做手术切除了，一是可能好处不大，二是病人虚弱的身体也不一定承受得了。

这时候怎么办呢？

近几年出现的新型基因检测技术也许能帮助我们。

这个技术让我们不再需要通过手术获取癌细胞。只要给病人抽一管血，检测血液里的细胞，或者 DNA，就可以间接地了解癌细胞的基因突变情况了。

这是因为当癌细胞脱落和死亡时，里面的DNA分子就可能泄漏出来，跑到人体的血管里。

你也许会在新闻上看到一个很热门的词儿，叫“滴血验癌”——用一滴血检验癌症，说的往往是这样的研究方向。

不过我得提醒你，对新闻里出现的这些故事，绝大多数你都得有点怀疑精神。

这个技术可没有我们说起来那么容易。

一管血液里能提取出来的DNA绝大多数都是血液细胞自己产生的。剩下的那些DNA，可能来自身体任何部位死亡的任何细胞，其中又只会有极其微量的部分可能来自癌细胞。来自癌细胞的那些DNA，真正出现了基因突变，能够帮助我们给癌症精确分类的又只是九牛一毛。

怎么把癌症相关的信息，从非常复杂的信息噪音提取出来，是很不容易的。

所以，美国药监局一直到2016年，中国一直到2018年，才批准了第一个这种类型的癌症检测产品上市。

当然展望未来的话，这一类不依赖手术、直接通过血液进行癌症基因检测的技术一定会有非常广阔的前途。毕竟要想制定合理的初始治疗方案，对患者的肿瘤进行精确分类是非常必要的第一步。

请注意，我们对癌症的生物学理解得越深入，我们对癌症的分类就可以越精确。

我们之前课程里提到过的所有对癌症的认知升级，都可以拿来做癌症的分类。检测基因突变只是其中的一个方面。

基于同样道理，我们也应该可以知道癌症是通过什么方式促进血管形成的，是怎么逃避免疫系统的，是怎么具备转移能力的等等等等。这些信息也都可以帮医生设计更好的初始治疗方案。

所以也许未来的癌症诊断应该从简单的一句话，比如三期非小细胞肺癌，过渡到一张完整的列表。

比如说：

• 肺部癌症，直径多少厘米，有没有出现局部转移的迹象；
• 肿瘤来源是哪一种特定的肺部细胞；
• 癌症是因为哪个突变引起的，比如EGFR突变或者ALK突变，有没有对应的靶向药物；
• 癌细胞的PD-L1表达水平怎么样，能不能用欧狄沃和可瑞达进行癌症免疫治疗；
• 癌细胞表面有哪几种特征性的蛋白质分子，是不是可以用来设计CAR-T治疗。

我猜，这些细节信息也许已经把你快绕晕了。

没关系，你只需要记住，对癌症进行全面的精确描述，能够帮助癌症治疗方案的设计，就行了。

沿着这个思路继续推演一下。

在设计初始治疗方案的时候，我们可能会做到彻底的个性化，实现真正的“同病异治，异病同治”。

这两个概念是从中医来的，说的就是有时候看起来同一种病是不同的原因引起的，所以要区别对待；有时候看起来完全不同的病反而是同一个原因，所以可以用一个办法处理。

在人类对抗癌症的道路上，还真有希望把这两个概念落到细节上，真正利用对癌症生物学的理解，对癌症做到同病异治、异病同治。

比如说，同样是非小细胞肺癌，到底是哪种基因突变引起的，是EGFR还是ALK，会直接影响到药物选择和治疗方案的设计，这不就是同病异治么？

反过来，不同部位的癌症，管他是肺癌还是黑色素瘤，可能都是通过猛踩PD1刹车来逃避免疫系统的追杀的，那用上之前提过的欧狄沃和可瑞达应该都管用，这不就是异病同治么？

2.追踪治疗：变成慢性病不是梦

讨论到这里，我们假设医生们已经给癌症患者设计好了很合理的治疗方案，你以为战争已经结束了。

其实恰恰相反，对抗癌症的战争才刚刚开始。

不管在制定初始治疗方案的时候考虑了再多的因素，医生们也必须接受一个很让人不舒服的事实。

那就是在绝大多数时候，癌症的初始治疗方案或早或晚是一定会失效的。

这是为什么呢？

因为癌细胞自身有极强的变异能力。

我们说过，癌症之所以难以根除，最重要的原因就是它似乎总是能通过基因突变绕过任何一种治疗方案，产生耐药性，重新生长出来。

所以，癌症治疗不是速战速决的格斗或者战役，而是一场漫长的战争。

在这样的思路下，你就会知道，初始治疗不是终点。

之后，医生必须持续地追踪治疗效果，根据结果不断地调整修正最初的治疗方案，才能持续杀伤癌细胞。

对非小细胞肺癌的治疗就是一个特别好的案例。

对于存在EGFR突变的患者来说，用上精确打击这种基因突变的靶向药物，比如我们讲到过的易瑞沙，效果往往是非常惊人的，肿瘤会快速缩小甚至消失。但是也许过不了几个月，携带耐药基因突变的癌细胞就会卷土重来，这时候易瑞沙就没有用了。

换句话说，初始治疗方案必须动态调整。

那到底怎么调整、什么时候调整呢？

对癌症基因突变的随时检测，新药的持续开发，治疗方案的灵活调整，这三者需要紧密地结合起来，形成整个医疗产业链的大闭环。

具体来说，诊断行业需要在整个治疗过程里，经常通过对患者的血液做基因检测，看看癌细胞什么时候重新出现，出现了什么新的基因突变；药厂要积极地根据这些新的基因突变开发新的靶向药物精确杀伤癌细胞；最后医生们还要结合检测结果和新药开发的进度，随时调整治疗方案，对新出现的癌细胞开展新一轮的打击。

单就非小细胞肺癌的案例来说，患者在用了易瑞沙并且产生耐药性之后，如果改用泰瑞沙，可以再延长一年的寿命。

在我看来，未来甚至会出现这么一种场面：虽然任何一轮治疗方案都没办法靠自己彻底根治癌症，但是因为基因检测、新药研发、临床治疗这个大闭环的快速推动，也许在新一轮癌细胞出现的时候，新一轮治疗方案就被设计开发出来了。

只要治疗方案的进化比癌症的变异跑得快，人类的能力将永远盖过癌细胞一头，我们就能把癌症彻底变成一种慢性病！

总结

这一讲我们讲了癌症治疗方案正在发生一场“从一次治疗到终身管理”的革命。

如何制定出最有效的治疗方案？

• 首先，初始方案要彻底个性化，实现“同病异治，异病同治”；
• 其次，在持续追踪时，新一轮的治疗方案要比新一轮癌细胞来得快。

这样，癌症也许真的能变成可以控制的慢性病。

说到这儿，我想给你留一个思考题。持续的追踪治疗方案的效果、持续的优化方案，这个其实很像互联网公司经常提到的一个概念——迭代。如果你有过用这种思路解决问题的案例，欢迎在留言区分享给我。

我们言归正传。

回忆一下，上一讲我们讨论了，在癌症发生前，如何提前预测、预防和预警。这一讲我们讨论了，在癌症发生之后，怎样量身定做长线的治疗方案。

听上去，我们在终身管理癌症这个思路上，已经尽了全力了。

其实没有。

下一讲，你会发现，如果我们跳出癌症这个疾病本身，直接管理人生，提高我们整体的健康水平，那对抗癌症可能就是水到渠成的结果了。

我们下节课见。