疾病分型：一个名字的两种疾病

你好，我是王立铭。欢迎来到我的得到课程《给忙碌者的糖尿病医学课》。

上一讲我们讲到，人体血液里的葡萄糖起到了能量的宏观调控作用，为身体细胞精准提供能量。当这套系统失调的时候，特别是负责降低血糖水平的胰岛素系统失灵的时候，糖尿病就会发生。

理解了这一点，你肯定就能想到，对抗糖尿病，可以从恢复胰岛素系统的功能入手。

从概念上说，这件事好像听起来很容易。但是要想重新恢复胰岛素系统的功能，有一个大麻烦在等着我们。

两种不同的糖尿病

作为一种古老的疾病，糖尿病伴随着人类文明的进程。早在三千多年前的古埃及，医生们就已经在莎草纸上记录过这种疾病。古代中国、古代印度和古希腊的医生们，也都注意到过这种疾病。

我们说过，糖尿病的典型症状是“三多一少”——多吃、多喝、多尿和体重下降。

但是很久之前，古代医生们就发现了一个奇怪的现象——出现“三多一少”症状的人，好像彼此间差别特别大：一群病人是十几岁的孩子；另一群则是四五十岁的成年人，而且往往是养尊处优、大腹便便的中老年人。

这两群病人的症状高度一致，但是他们从年龄到生活习惯，都找不到什么共同点。

可想而知，这个现象会让对糖尿病的解释更加复杂：如果真的是某个单一原因导致了糖尿病，比如说胰岛素系统失灵，那为啥糖尿病会同时出现在八竿子打不着的两群人身上呢？

这个问题，在历史上一直让医生们非常困惑，甚至对糖尿病的治疗还因此走过弯路。一直到1930年代，英国科学家西姆沃斯用一个简单粗暴的研究彻底解决了这个问题，也终于把糖尿病的病因解释带入了正轨。

西姆沃斯的研究非常直接。不是说胰岛素能够降血糖么？他就召集一群糖尿病患者，给他们喝一杯浓浓的糖水，先把血糖升上去，然后再给患者打一针胰岛素。

这么一个简单的操作之后，他就发现，症状类似的糖尿病患者之间，出现了一个巨大的差异：有一些患者，特别是年纪小的患者，打了胰岛素之后，血糖很快就降下去了；

但是更多的患者，特别是那些年纪大、大腹便便的，打了胰岛素一点用都没有。

在咱们前面问题的引导下，相信你马上就能理解这项研究的重要性。它一下子就把两类看起来八竿子打不着的糖尿病患者给清楚界定开了，而且还直接提示了胰岛素系统在当中的作用。

为什么这么说呢？

前面这一类——孩子糖尿病患者，打了胰岛素，血糖就降下去了，所以他们之所以得糖尿病，很可能就是因为身体里缺了胰岛素。

后面这一类——中老年糖尿病患者，打了胰岛素，血糖还是没反应，所以对他们来说，更有可能是因为身体对胰岛素的感知出了问题，再多的胰岛素也无法发挥作用。

一直到半个世纪后的1979年，国际糖尿病组织才真正接受了西姆沃斯的研究成果，并且正式把身体缺乏胰岛素导致的糖尿病叫作“1型糖尿病”，把身体对胰岛素失去反应导致的糖尿病叫作“2型糖尿病”。这种分类方法一直沿用至今。

现在你应该理解了，这两种疾病虽然都叫作糖尿病，虽然症状确实都包括“三多一少”，但是它们的发病原因截然不同。

胰岛素和糖尿病的关系

实际上，如果从胰岛素的角度看问题，我们会更容易理解这两种不同的疾病。

我们说过，胰岛素系统的作用是降低血糖。而为了实现这个功能，胰岛素系统其实需要两个最基本的功能原件。

一个元件是血糖感受器：

beta细胞内部会生产和储藏大量的胰岛素。同时，它会持续监测血液里葡萄糖的高低。如果发现血糖太高，就会打开细胞上的闸门，让胰岛素从内向外释放到血液里。

另一个元件是血糖效应器：

当胰岛素进入血液之后，它会通知身体的其他细胞做好准备。让肌肉细胞赶紧把血液里多余的糖给吸收进去，让肝脏细胞赶紧停止生产更多的葡萄糖，让人脑觉得饱了所以少吃点东西，通过多方面一起配合，把血糖快速降下来。

可想而知，血糖感受器和效应器必须联合在一起才能发挥功能，少了哪一个都不行。如果我们站在胰岛素的角度思考，那么1型糖尿病，其实是感受器出了问题；而2型糖尿病，其实是效应器出了问题。

咱们先说感受器。

实际上早在一百多年前，人们就意识到血糖和胰腺这个器官有着密切的关系。如果切除小狗的胰腺，那么小狗很快会出现“三多一少”的糖尿病典型症状。

而如果解剖糖尿病患者的遗体，特别是1型糖尿病患者，也会发现他们身体里的胰腺确实出现了病变。

更具体点说，胰腺的中央部位，很多一团一团的小细胞形成的胰岛，出现了明显的萎缩。

你肯定已经明白了，其实出现萎缩的，就是负责生产胰岛素的beta细胞，也就是咱们刚刚讲到的血糖感受器。

在1型糖尿病患者体内，血糖感受器消失，当然会出现高血糖和糖尿病了。

咱们再说效应器。

胰岛素想要唤醒不同的身体细胞共同降低血糖，首先需要找到这些细胞表面一个特殊的蛋白质分子，我们叫它“胰岛素受体”。胰岛素和它的受体结合之后，才会启动身体内部各种各样的生物化学反应。相当于大声敲门通知各个细胞，“嗨，身体血糖太多了，赶紧醒过来想办法”。

但是在2型糖尿病人的身体里，胰岛素受体的数量显著下降，细胞内部那些负责降低血糖的生物化学反应也变得迟钝，因此对抗高血糖的效应器就失灵了。

说到这里，胰岛素和糖尿病的关系我就给你介绍完了。

1型糖尿病的发病原因

那是不是糖尿病的发病原因我们就说清楚了呢？

当然不是。

因为我们还可以继续发问：1型糖尿病患者的beta细胞大量死亡，这是为什么呢？2型糖尿病患者的身体细胞对胰岛素不再敏感，这又是为什么呢？

我必须得说，这两个问题一直到今天都还没有得到很好的回答，仍然是糖尿病研究重要的前沿领域。在这里，我会为你简单梳理一下相关的研究思路和进展。

先说1型糖尿病。虽然说症状是高血糖，但是科学界现在认为，相当一部分1型糖尿病其实是一种自身免疫疾病。

所谓自身免疫疾病，指的是人体的免疫系统发生了异常，本来应该只攻击外来病原体的免疫细胞，却转头攻击人体自身的正常细胞。

在1型糖尿病患者体内，胰腺beta细胞就是被人体自身的免疫细胞杀伤的。

那为什么人体自身的免疫细胞会敌我不分，杀伤beta细胞呢？

这个问题整个科学界真的就给不出答案来了。但是从逻辑上说，至少有两个思路是值得考虑的：

第一个思路，是从被攻击对象开始研究。

为什么敌我不分的免疫细胞只攻击beta细胞，而不会疯狂攻击所有人体细胞呢？很显然，beta细胞上肯定有什么东西被免疫细胞当成了靶子。如果能把这些靶子找出来，也许我们就能开发一些治疗方案，让免疫细胞找不到这些靶子，这样就能保护beta细胞，从而治疗1型糖尿病。

实际上有一个潜在的靶子你肯定能想到，就是胰岛素自己。毕竟beta细胞是人体当中唯一能够生产和释放胰岛素的细胞，所以免疫细胞如果只针对胰岛素进行打击，那beta细胞确实首当其冲。

除了胰岛素之外，生物学家们还陆续发现了一系列别的蛋白质，也都是beta细胞特有的，有些还是1型糖尿病患者特有的。它们为什么会出现？为什么会成为免疫细胞的靶子？怎么保护它们不被免疫细胞攻击？这些都是学术界非常热门的研究问题。

第二个思路，是从攻击对象开始研究。

为什么人体免疫细胞会敌我不分呢？在正常情况下，人体免疫细胞在发育成熟的过程中，会进行好几轮非常全面和认真的筛选，所有可能攻击自身的免疫细胞，还没等诞生就会被杀死。

换句话说，肯定是人体的免疫系统出了什么问题，才让某些原本不该出生的免疫细胞活了下来，然后开始杀伤beta细胞。

反过来，如果搞清楚这些免疫细胞是怎么逃脱一轮又一轮筛选的，我们就有可能设计出方案，提前把它们杀死或者干脆防止它们出现，从而治疗疾病。

2型糖尿病的发病原因

说完了1型糖尿病，我们再来看2型糖尿病。

人体细胞为什么会对胰岛素失去反应呢？这背后的原因可能就更复杂了。和病因相对单纯的1型糖尿病相比，2型糖尿病是个复杂的全身性疾病，身体各种器官组织、细胞内的各种生物化学反应，都可能参与其中。

但是抛开这些复杂的影响因素，我们可以从另一个视角思考这个问题——在全世界范围，特别是快速工业化的发展中国家里，2型糖尿病的发病率，在最近几十年里飞快上升。

拿咱们中国为例，1980年的发病率还不到5%，但是如今已经超过10%，还有接近一半的成年人处在糖尿病前期的亚健康状态。

这个观察给我们提供了一个理解2型糖尿病的角度——不管这种疾病的发病原因多复杂，现代化的生活方式，应该都是非常重要的致病原因。

从这个角度出发进行研究和思考，也许能帮我们真正认识2型糖尿病。

下节预告

下一讲，我将继续和你讨论2型糖尿病。我们一起来看看，这种疾病和现代化的生活方式有什么关系。

我是王立铭，我们下一讲再见。