病程管理：确诊后如何控制和缓解？

你好，我是王立铭。欢迎来到我的得到课程《给忙碌者的糖尿病医学课》。

上一讲我们讨论了在2型糖尿病发病之前，如何提早发现、正确预防。这一讲我们继续，看看如果2型糖尿病已经被确诊了，我们该怎么办。

我仍然给出两个关键词——控制和缓解。

具体来说，管理生活方式加上合理使用药物，是控制2型糖尿病的不二法门；但同时，很多值得探讨的新方法，比如减肥手术、专门设计的新食品等，又为我们提供了缓解乃至战胜糖尿病的新曙光。

接下来我就从控制和缓解两个层次，分别说说。

控制的目标是什么？

先说第一个关键词——“控制”。“控制”这个词，在这里有两方面的内涵。

• 第一，控制的目标是什么；
• 第二，具体该怎么控制。咱们一个一个说。

首先，控制的目标是什么？

你可能觉得：既然是糖尿病，当然就是控制血糖的水平在合理范围内了。在治疗糖尿病的过程里，患者就是根据自己在不同时间的血糖水平，比如吃饭前、吃饭两个小时后、睡觉前等，调整治疗方案的嘛。

但是请注意，咱们前面讲过，血糖每天的变化幅度很大，所以它的短期变化很难反映疾病的长期状况。事实上，糖尿病最重要的控制指标不是每次的血糖数值，而是一个叫作“糖化血红蛋白”的东西。

这是个什么东西呢？

简单来说，就是血液里的葡萄糖和红细胞里负责运输氧气的血红蛋白，结合在一起形成的一个化学物质。血液里葡萄糖越高，糖化血红蛋白就会越多。

更重要的是，因为人的红细胞的寿命差不多是3个月，所以糖化血红蛋白的生存周期也是3个月。这样一来，检测血液里糖化血红蛋白的高低，就能反映过去3个月以来，一个人血糖的整体控制情况。

打个比方，糖化血红蛋白这个指标，有点像每个季度国家发布的GDP，能够反映这个季度的经济运行情况，帮助决策者优化接下来的经济政策。

反过来，如果每天都要统计GDP变化，一是根本忙不过来，二是天和天之间存在各种偶然波动，反而没那么好用。

因此，糖尿病控制的终极目标，是保证糖化血红蛋白的数值不要太大。

在中国的指南中，医生们希望把糖化血红蛋白占全部血红蛋白分子的比例，控制在6.5%之下。只要实现这个目标，不光说明血糖总体被控制得很好，也会大大降低糖尿病各种并发症的可能性。

如何控制糖尿病恶化？

控制目标明确以后，我们就需要考虑具体的控制手段了。

前面的课程里，我们已经学习过好多种能帮助我们对抗糖尿病的手段了，比如说改变饮食习惯、运动减肥，还有各种各样的降糖药物。那这些手段是如何被有效组合起来，发挥功能的呢？

在目前各国通行的临床指南当中，糖尿病控制手段的核心特征是——分层次、分阶段。

对于任何糖尿病患者，首先需要推荐和考虑的控制手段就是改善生活方式——管住嘴、迈开腿、减减肥。这一点和我们上一讲讨论的糖尿病预防是完全一致的。

如果第一层次的控制手段，就是改善生活方式无法有效控制血糖，就要在保留第一层次手段的基础上，引入第二层次的手段——开始药物治疗。

而药物治疗的首选方案就是我们讲过的二甲双胍。只有病人实在无法使用二甲双胍，医生才会考虑别的药物。

如果第二层次手段仍然无效，那就引入第三层次的控制手段——保留二甲双胍，再加上第二种降糖药。咱们课程里介绍过的“阿卡波糖”，还有名字里带“格列净”字样的SGLT-2药物，都是可供选择的方案。

如果这时候血糖还是没有得到很好的控制呢？那就要进入第四层次——在改善生活方式以及两种降糖药保持不变的条件下，开始胰岛素注射或者开始使用第三种降糖药物。

实际上，这样的层次堆积可以继续延伸下去。

必须得说，这是一种相当不同寻常的治病思路。绝大多数时候，我们治疗疾病要么是有一个单一而且明确的治疗方案，比如说对慢性乙肝患者，干扰素联合核酸类似物就是最主要的治疗方案，

或者是有好多种治疗方案，但是一般会多管齐下，比如说癌症，在条件允许的时候，医生们往往会切除肿瘤、化疗、放疗等多种手段结合。

但是偏偏在糖尿病的治疗过程中，我们使用了层层推进的策略。这是为什么呢？

这个问题，可能有非常复杂的原因。从临床医学的角度来看，如果一种治疗方法已经能够很好地起作用，而且长期使用的安全性得到了反复确认，就没必要再冒险引入新的治疗方法。

与此同时，更重要的可能是公共卫生方面的考量。既然糖尿病是一种需要长期控制的疾病，那不管对每个患者来说，还是对一个国家的医疗开支来说，优先普及最便宜、效果也不错的手段，比如锻炼身体和二甲双胍，当然是最经济、最容易长期执行的方案。

但是不是这样层层推进的方案，一定会带来最好的控制糖尿病的效果呢？

这个可不一定。临床医学界就有声音认为，与其说层层推进，还不如在糖尿病早期就用雷霆手段迅速见效，反而能更好地控制疾病的发展。围绕这些争议，有不少研究正在进行当中。也许在未来，我们控制糖尿病的策略会发生微调。

激进方案：减肥手术

说完了控制，我们再说另一个关键词——缓解。所谓“缓解”，当然就是让疾病变轻，甚至变没。

你可能有点糊涂了：我们不是反复强调，糖尿病是一种几乎不可逆转、只会持续变坏的疾病吗？怎么又能缓解了？

没错，糖尿病确实几乎无法根治、不能逆转，在历史上如此，直到今天也是如此。只有极少数，大概万分之一的病人，糖尿病会完全消失，虽然我们并不清楚其中的原因。

但是近年来，也确实有一些研究在慢慢发掘出这种微弱的可能性。也许在未来，某些全新的治疗方法真能让糖尿病病人的病情缓解，甚至完全消失。

具体的方向有两个，一个是减肥手术，另一个是专门设计的食物和生活规律。接下来我分别说说。

先说减肥手术。顾名思义，减肥手术原本是为过度肥胖的人发明的。一般来说，对付肥胖症的办法就是管住嘴，迈开腿。只要减少能量摄入，增加能量消耗，就能瘦下来。这些方法和对抗糖尿病的方法差不多。

但是对于极度肥胖的人来说，想要靠自身的力量减肥是非常困难的，这时候就需要减肥手术来帮助他们了。

目前常用的减肥手术主要有四种。这四种手术的共同目标，都是让人体的消化系统少吃进去一点食物，少吸收一点营养物质。

减肥手术的减肥效果是非常好的，与此同时人们还发现，它们对糖尿病也有着非常惊人的治疗效果。

数据显示：有超过80%的人在接受减肥手术之后，糖尿病被彻底缓解。也就是说，他们不再需要打针吃药，甚至不再需要精细的控制饮食，就可以和正常人一样生活了。

这当然是非常惊人的疗效，近年来也有越来越多的糖尿病患者开始考虑接受减肥手术。但是我必须强调，虽然减肥手术正在变得越来越安全和可靠，很多时候患者只需要住院1-2天，做一个微创手术就能搞定，但指望手术一劳永逸地解决问题是不切实际的。

同时，也有一些缺点限制了减肥手术的大规模应用。比如说，减肥手术只能用在特别肥胖的人身上。一个体重正常或者仅仅微胖的人是不能做减肥手术的，而在中国恰恰这类型的糖尿病患者很多。

还有，减肥手术之后一段时间，患者得特别小心自己的饮食习惯才行，吃的东西太多可能会导致堵塞，甚至泄露；吃得太少又可能因为吸收不够，而引起营养不良。

那有没有不做减肥手术，但是能模拟手术效果的办法呢？

可能还真有。说来有意思，为什么做了减肥手术就能逆转糖尿病，这个问题并不简单。你可能觉得既然肥胖会引起糖尿病，那减肥了自然糖尿病就能被缓解嘛。但是很多研究发现，真正的原因可能比这个复杂得多。

比如一个可能的原因是，在做完手术以后，人体胃肠道的激素分泌会受到影响。而这些激素信号会影响胰岛素的功能，逆转糖尿病。如果真是这样的话，找到这些被影响的激素信号，不就能不做手术但仍然治疗糖尿病了吗？这是近年来很重要的一个研究领域。

新曙光：精心设计的饮食和生活规律

除了比较激进的手术之外，也有不少人在研究，有没有什么更温和的办法能够缓解糖尿病。比如设计新的食物，或者改变进食习惯。目前还真看到了一丝可能性。

2017年，英国科学家完成了一项惊人的临床研究。他们发现，糖尿病患者改吃科学家们专门开发的一种能量极低的纯液体食物，只需要三个月的时间病情就有可能完全缓解，而且瘦下来越多的人，效果也越好。

统计发现，体重下降15公斤以上的人中，有86%的彻底摆脱了糖尿病。

再比如说，在2019年6月召开的美国糖尿病学会年会上，有研究者发布了一项新的研究成果——早餐尽量吃顿大餐，晚饭尽可能在下午6点前，甚至3点之前吃掉，就可以更好地控制血糖，从而缓解糖尿病。

当然，这两项研究本身参与的人数有限，长期效果还有待进一步的观察，距离真正写入世界各国的临床指南被广泛推行，更是还差得远。

但是它们明确提示了一个未来的方向——也许通过精心设计饮食和生活规律，糖尿病的缓解就可以大范围实现。

下节预告

到这里，这一模块的两讲就结束了。我们分别从糖尿病确诊前和确诊后两个阶段，介绍了糖尿病的管理方案。确诊前就是发现和预防，确诊后就是控制和缓解。

在接下来的一讲，也是这门课的最后一讲，我想稍微拓展一下我们的关注范围。

我们一起看看，经常一起出现的高血糖、高血脂、高血压这“三高”疾病，到底有什么共同点；以及在人类对抗这些慢性疾病的未来，可能又孕育着什么样的机会。

我是王立铭，我们下一讲再见。