你所不知道的肛与肠

第二章

你所不知道的肛与肠

大肠……很好吃？

我有一个坚持了10多年的特殊爱好。

从大学时代起，我每周都会在周末找个中午的时间一路向南，直到成都的双流区西航港街道。以前，这里叫成都府华阳县白家镇。

我去白家总是有各种理由。比如，读书时会去四川大学江安校区打望女孩子，或者找同学蹭个饭。恋爱之后路过白家时会去逛个街。有了孩子之后会路过白家去海滨城看看大鲸鲨。

现在，白家本身吸引我们一家的地方并不难找。从川大江安校区地铁站出来，继续向东南拐进黄河南路，目的地就在白家场老市场门口的十字路口的肥肠粉店。门口总是有泥，进门前记得像老白家人那样，在台阶上刮刮鞋底。不要急着坐，一定要先扯着嗓子喊：“老板儿，一碗粉儿，两个冒节子，一个锅盔。”坐条凳前一定要记得往后拉，空间能让人跷起二郎腿那种。这时候你就可以张开鼻孔，循着那股怪怪的香气往店内看：老板从一口热气腾腾的大锅里盛出一碗白花花的浓汤，汤水就着肠头往碗里猛灌，耳边还充斥着有节奏的拍打红薯粉的啪啪声。

泡个方便面的工夫，一碗滚烫的肥肠粉就上桌了。奶白色的浓汤，表面漂着大块的菱形肥肠，点缀着绿油油的香菜和嫩嫩的黄豆芽。如果是第一次尝试肥肠粉，你一定不会相信，肥肠这种重口味的东西，居然真的有店家敢做成清汤？搅动红薯粉，你才能看到星星点点的红油往上冒。说来也奇怪，这怪怪的臭味还真能让人口水直流。这时候不要迟疑，大口嗦粉吧，放久可就咸了。嗦完了别急着放下碗，就着这口肥肠汤，再咬一口外酥里嫩的锅盔。你会不由得感叹，乾隆爷要是早知道这美味，绝不会下江南。吃完了抹抹嘴，也别急着走，不妨看看店外这人来人往的小街，听听外面摊贩与顾客的讨价还价，这就是属于老成都的烟火气。对了，出门时别忘了在门口台阶上摆摊卖菜的老阿姨那里买两把今天新摘的青菜。

吃猪大肠的现象在全国哪里都有。但要是来了成都，你可千万别错过这一口。我5岁的女儿现在都能每周嗦一整碗清汤肥肠粉了。

◇◇◇

但大家有没有好奇过，肥肠到底是肠子的哪一段？冒节子又是哪一段？

其实，冒节子是猪小肠，打个结来吃会更劲道。

而肥肠，就是猪大肠。大肠接着小肠往下，一路下去还包括盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛门。这一段可谓是正宗的“下水”。肠子内层光滑柔嫩，但充斥着各种分泌物和说不清道不明的东西，所以处理时要加白醋和面粉使劲揉搓，翻来覆去地冲洗。肠子的外层则包裹着系膜、脂肪、淋巴，把这些都撕扯干净后便会露出丰富的肌肉，这就是肥肠香脆、弹牙口感的来源。末尾那一段堪称精华，一层肌肉一层油，层层包裹，吃起来满嘴生香。遇到老食客的话，厨师还真不能把这一段的脂肪处理得太干净了，人家要的就是那个直冲天灵盖的味儿，反正我是受不了。这股强劲的味道得益于肛门丰富的血管。

除了好吃，大肠还有什么有意思的内容呢？

那我再来告诉你个奇怪的知识，你别笑哦：人是屁屁变的，你信不？

人类生命的起源—齿状线

地球上最原始的动物从嘴吃进去东西，经过消化后又把食物残渣从嘴吐出来。这种动物叫作原口动物。

半索动物门、毛颚动物门、棘皮动物门、脊索动物门的动物，就有些不一样了。这些动物在胚胎发育的早期会先发育出一个口，这个口之后会发育成肛门。在之后的原肠胚期，与原口相反一端的内外两个胚层相互贴紧，最后穿成一孔，发育成了嘴，这种动物叫作后口动物。

我们人类便是后口动物，在胚胎发育的过程中是先发育肛门的。之后或许是为了避免恶心，又在对面发育了一个嘴。也就是说，我们从一个细胞长出来的第一个器官就是肛门。如此看来，有些人骂人的时候说：“你是屁眼变的！”这句话想来是有道理的。

这种理论在人体中能不能找到证据来证明呢？有的。

◇◇◇

我们从胚胎发育成人的最初就是从肛窦开始的。

肛窦这玩意儿长得像个漏斗，又称肛隐窝，是由相邻的两个肛柱与肛瓣围成的袋状小窝，口上底下，深约3～5毫米。每个人的肛窦数量还不一样，一般人有10来个，多的听说有30多个，绕直肠末端一周呈环状分布。

图1 肛门解剖

虽然好比是漏斗，但因为肛窦是单向开口，就容易掉脏东西进去，所以在肛窦下面还长了一个腺体，目的就是把掉进去的脏东西洗出来。

这个东西长在哪呢？它在距离肛缘2～3厘米的地方长成一圈，其解剖学术语为齿状线，其名如其形，跟一排牙齿一样，是由肛瓣的游离缘连合而成。它还是直肠（黏膜）与肛管（皮肤）的分界线：上是直肠，发生于内胚层；下是肛管，发生于外胚层。胚胎发育过程中，齿状线往里发育会形成内脏；往外发育则会变成皮肤、骨骼等。

齿状线是肛肠科领域最重要的解剖结构，主要是由于它分开的上下部分结构和功能的不同：

1. 上皮不同

齿状线以上是直肠，其表面覆盖的是黏膜；齿状线以下是肛管，其表面覆盖的是皮肤。所以，如果这里出现癌细胞，发生在齿状线以上的多为腺癌，发生在齿状线以下的多为鳞癌。

2. 神经不同

齿状线以上受自主神经（自主神经）支配，无痛觉，你感觉的肚子痛实际是肠子外面的神经痛，肠子本身不会感到痛；齿状线以下受脊神经（肛门神经）支配，痛觉很敏锐。以前一些痔疮手术选择不打麻药，因为医生觉得只涉及齿状线以上的部分，是不需要麻药辅助的。但实际操作中怎么可能不碰到齿状线下面的部分。患者在手术过程中遭受到的那种痛苦可以说令人生不如死。

3. 血管和淋巴回流不同

这是齿状线和绝大多数的肛肠科疾病都相关的直接原因。最可恶的是，齿状线除了分泌点儿汗液基本上没有其他作用，这点儿汗液还是多余的！

◇◇◇

让我们再来数一数与齿状线相关的最常见的病症。

脏东西进得去出不来，发生感染，就会出现肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘。

痔疮在齿状线上面的话是内痔，在它下面则为外痔，但由于齿状线特殊的结构，一般会上下一起发痔疮，所以绝大部分痔疮患者得的是混合痔。

由于它是皮肤与黏膜的交界，容易出现一些异化细胞，或者在不该长某些细胞的地方长出了奇怪的细胞，齿状线附近和直乙交界（直肠和乙状结肠交界）承包了70%的肠道癌症。

这个地方还老爱发炎，一发炎就会导致肛乳头肥大。

而且由于人类是直立行走，齿状线这东西和地心引力还配合得很好，最终就造成人类80%的肛门直肠疾病都和这个结构有关系，这分明就是人体运行的一个程序bug。

所以，我时常会想，神仙还真是顽皮。人们都说神仙甩出一串泥巴就变成了人，在我看来，他明明就是在用泥巴捏小圈圈嘛。

复杂的肌肉与血管

虽然神仙造人时喜欢乱来，满脸坏笑捏圈圈，但我们人类自己进化的时候可一点儿也没马虎。

其中最有意思且最鬼斧神工的，当属肛门直肠的肌肉和血管了。如果你能仔细看我接下来的讲述，你就会发现生活中很多有意思的事都解释得通了。

肌肉

人的肌肉分为随意肌和不随意肌。简单理解就是，随意肌是你能让它动起来的肌肉，比如你可以含情脉脉地对着你的爱人眨眼睛；不随意肌是不听你话的肌肉，比如你不能主动让心脏停一会儿。我一度觉得，这种进化是大自然为了避免人类干傻事。比如，我为了好玩把右手肌肉的供血通道封闭了，但不幸的是忘了再把它打开，那要不了多久就该截肢了。所以，大脑不会让我们自己控制体内重要器官的肌肉。

图2 肛门直肠肌肉

肛管壁内的肌肉都是不随意肌。此外，肠子的肌肉也是不随意肌。你不能指挥自己的肠子怎么蠕动，它直接受大脑支配，当肠子的肌肉蠕动变慢时，就可能出现便秘的一个重要分类：慢传输型便秘。耻骨直肠肌和肛门内括约肌同样也是不随意肌，它们不听大脑指挥时可能会收紧肌肉，把肠子通行的大门关上了，这就形成便秘的另一个重要分类：出口梗阻型便秘。上下两边肌肉都出问题所造成的便秘，就是最普遍的一个便秘分类：混合型便秘。所以不随意肌失灵往往是我们得便秘的最直接因素。

肛管壁外的肌肉是随意肌。随意肌为人类文明做出了突出贡献，让我们不至于像鸟一样随地大小便。

接下来，让我们再看一看肛门直肠周围一些有意思的肌肉。

肛门内括约肌

内括约肌是直接掌管我们肛门是关闭还是张开的最重要的肌肉，它是不随意肌，围着肛门以环形长了一圈。

内括约肌在正常情况下是收紧状态。它在收到直肠充盈的排便信号时，会主动放松，以让大便顺利排出。在没有收到信号时，它会维持紧绷的状态，以保证肠子里的汤汤水水流不出来。

这块肌肉非常有力，但也有极限：它在承受100毫升的水的压力时，只能坚持50多秒。这就告诉我们一个事实：当你想要拉稀并且已经感觉憋不住的时候，大概还剩50秒的时间必须找到公厕并排便。

内括约肌作为不随意肌自然也有其弱点，那就是在遇到有害刺激时容易过度痉挛。这也是我们肛裂的主要原因：内括约肌痉挛。所以在这里我想要纠正一个大部分人的误识：肛门有撕裂感，出现裂口且出血，并不是肛裂，一般是痔疮；肛门的痉挛性疼痛，加上出现一个灰白色的类似口腔溃疡的口子，才是肛裂。内括约肌痉挛会引起肛门供血不足，于是就出现一个缺血性溃疡。肛裂和口腔溃疡说到底还真是一回事。

肛门外括约肌

外括约肌在内括约肌的外面，也在肛管壁的外层，属于随意肌。

外括约肌是我们可以控制的肌肉。这层肌肉比内括约肌有力得多，在拉稀这种关键时刻还是能帮我们坚持一下的。只不过这么一层薄薄的肌肉，要去阻挡滔天洪水，真是难为坏它了。所以当我们只靠外括约肌憋住便意的时候，我们的感觉——生不如死。它最终能撑多久，主要取决于我们的毅力。但说实话，其实撑不了多久。

外括约肌主要分为三层，分别是皮下部、浅部和深部。皮下部和深部都是以圆环形态包裹肛门。浅部则不同，它是梭形的，这也造成了它所控制的这部分肛门受力不均匀，前侧和后侧有一部分是不在控制范围内的，因此在大便下降时其前后两侧的肛管受到的压力更大，这就是肛裂多数发生在肛管前后正中间的原因。

耻骨直肠肌

它的两头与耻骨相连，形成一个U形，用于把直肠吊起来。它也是不随意肌。

耻骨直肠肌充分体现了人体构造的鬼斧神工。平时，它把直肠吊起来呈一个锐角，这就相当于一扇门，大便会一直保存在耻骨直肠肌的上面。排便时，它会变得松弛，使直肠形成一个137°的钝角，即形成漏斗状，以使大便顺利通过。所以在正常情况下，肛门及其上段的直肠是空的，不会存储大便。这也是我一直坚信肛肠科比口腔科还干净的原因。

耻骨直肠肌作为不随意肌，和内括约肌一样特别怕刺激，一刺激就会痉挛。耻骨直肠肌一旦痉挛，就放松不了，从而导致大便不能顺利下来，这是一部分便秘患者的重要病因。很多便秘患者其实都有耻骨直肠肌痉挛的问题，理论上做个简单的手术来切断部分耻骨直肠肌就能解决问题。但目前来看，具体实施有以下两个难点：

首先，慢性便秘普遍有多种原因。耻骨直肠肌痉挛在患者便秘症状中所占的比重到底有多大？目前没有很好的手段可以确定。贸然手术很可能收效甚微。

其次，确诊耻骨直肠肌痉挛很麻烦。有经验的专科医生可以通过指检来大概摸出耻骨直肠肌是否有问题。但要拿出客观证据，以目前的医疗条件看，需要借助一个特殊的检查——排粪造影。这个检查项目的流程非常麻烦：首先，患者喝下造影剂后，要一直在X光机前蹲着排便。这不但对患者的身体有影响，对患者的心理伤害也极大。其次，整个过程需要占用一台X光机好几个小时，就现在紧缺的医疗资源情况来看也不是那么容易实现，而且有相关经验的放射科医生也很稀缺。所以，如何实现对便秘患者病因的确切诊断，目前在国内外医学界都是个热门话题。

肛提肌

它是随意肌，并且真的能提肛。我们在做提肛运动时，是能感受到它的运动的。

肛提肌是一个肌群，它横向生长在骨盆下部，薄而宽大。目前医学界还提出了肛提肌复合体的概念。

肛提肌托住我们盆腔内的内脏器官，以保证它们不会掉下去。比如部分疝气患者的肠子会掉到阴囊里去，这就是由于其肛提肌的功能变弱了。有些老年女性出现会阴下降、子宫脱垂等，都和肛提肌受损、功能减弱有直接关系。

肛提肌有几个孔，尿道、阴道、前列腺、肛管等器官分别从中间通过，肛提肌把它们牢牢地固定住。如果肛提肌发生病变，这些器官也会失去支持，比如直肠可能经肛门脱垂。

肛提肌还能协助我们排便。排便时，肛提肌向四周骨盆方向收缩，支撑肛管的孔会变大，大便就顺利下去了；放松时，肛提肌恢复原状，再把肛管的孔缩小，然后我们的腹腔向下用力，就能排出粪便。这一套张开肌肉、深呼吸、向下用力的动作，我相信每一个解大便费力的人都很熟练。

提肛训练是不是有益的？当然是有益处的，但我觉得和身体其他部位的肌肉一样，单独锻炼一块肌肉的收效甚微。只有搭配合理、科学的全身肌肉锻炼，才能更高效地发挥提肛训练的作用。

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肛门直肠周围还有很多有意思的肌肉，但都不如上述四块，像夜空中的萤火虫一样鲜明和出众。这四块肌肉还有一个共同点，就是肌肉间隙非常多，非常大，非常分明，间隙中间的脂肪非常丰富（从大家爱吃的正宗回锅肉一般都喜欢用二刀肉这一点就可以看出来）。然而，这些大大小小的众多间隙和丰富的脂肪，为肛周脓肿和肛瘘这些感染性疾病的发生和发展提供了良好的温床。

血管

接下来让我们聊聊血管。血管和痔疮的发病也息息相关。

在上一节我讲到，人是从齿状线开始发育的，内胚层向上发育出嘴，最终长出内脏；外胚层向肛门外发育出皮肤和骨骼。这个过程对血管也有着莫大的影响。

图3 肛门直肠血管

在肛门直肠结构中，不管是动脉还是静脉，都以齿状线为界分为两套不同来源和回路的供血系统，一套供给直肠，一套供给肛门。其中几个血管相对比较重要。

直肠上动脉

这套动脉是直肠最大的供血系统，广泛分布于直肠各层和全部直肠黏膜，在直肠靠近肛管的地方开始出现大量细小分支，主要集中在截石位（患者平躺，平视他/她肛门的这个体位）的3点、7点、11点。因此，内痔出血最多的地方就是在这三个点位。痔疮出血能让人贫血，甚至出血性休克（血管破了的话，出血经常呈喷射状）。

直肠上静脉和它分出来的痔内静脉丛

痔内静脉丛顺接直肠上动脉在直肠末端3点、7点、11点的分支，往上进入直肠上静脉，最终流入肝门静脉。痔疮实际就是静脉曲张，所以上述三个点位是痔疮最好发的部位。孕妇之所以容易得痔疮，是因为孕期胎儿和子宫会压迫到直肠上静脉，导致痔内静脉丛淤血且回流不畅，从而引发痔疮。门静脉是肝脏最大的一条静脉。很多人都知道，爱喝酒的人容易得痔疮，实际是酒精容易损伤肝脏，造成门静脉压力增大，同样引起痔内静脉丛淤血及回流不畅，引起痔疮。肝硬化患者普遍患有很严重的痔疮。

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大家读到这应该能了解到，我不是粗俗的屎尿屁医生。我们的工作很专业、学术。但由于我这个职业实在是特殊，我身边的朋友们特别喜欢给新朋友介绍我的职业。一般他们会问我：“不知峰兄在哪高就啊？”我本着绝不骗人的原则回答：“小弟不才，一直在做出口。”新朋友：“只做出口？”我：“是的，不做进口。”新朋友：“具体从事哪个细分行业的出口呢？不知以后有没有机会合作？”听到这，我会挑起眉毛一脸坏笑：“有的，一定有机会的，因为我主要做来料加工。”

便便工厂

大肠和肛门是来料加工工厂这个事，绝对不是我个人杜撰的。相关说法最早见于2000多年前的《黄帝内经》。

其中，《素问·五藏别论篇》说：“夫胃小肠大肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。魄门亦为五藏，使水谷不得久藏。所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。”

魄门是古人对肛门文绉绉的称呼。我觉得这个名字起得非常绝妙。魄，本指精神、精力。袭击一下魄门，精神和气力都没了，大家体会一下，是不是非常传神？

上文中说大肠是传化之府，传化物而不藏，实而不能满。是不是就像从事原材料加工生产的现代企业，而且特别强调资金收益和存货周转。一句“实而不能满”，道出了生产型企业健康发展的核心：净资产收益率和存货周转率。

所以，我们其实可以将大肠和肛门看作——便便工厂。

便便工厂的主营业务涵盖四个方面：消化、分泌、吸收、排便。

消化=原材料加工生产部门

人体的消化主要是把食物分解成可以吸收的小分子物质，消化的过程从口腔贯穿到小肠。消化需要各种酶来完成，比如口腔的唾液淀粉酶可以把淀粉分解成葡萄糖，胃蛋白酶、胰蛋白酶可以把蛋白质分解成氨基酸等。

大肠和肛门在消化这一项上做得非常现代和先进。很多高科技企业控制着研发和销售部门，将生产工作外包给生产企业，以垄断专利和控制销售的方式来获取大量利润。大肠和肛门也是这样的，它们划分工业园区功能并将其整体外包。因为大肠和肛门基本没有合成酶的功能，不能进行正常消化。那么大肠和肛门的来料加工工作外包给了谁呢？答案是：细菌。

最可怕的是，大肠垄断了纤维素的消化和维生素的吸收功能。我们人体中没有能消化纤维的酶，单靠自己是不能消化蔬菜、水果中的纤维的，也无法生产我们赖以生存的各种维生素。大肠工业园区给这些细菌工厂提供了大量的政策倾斜、厂房设备，并且特别努力地孵化各种维生素生产企业，还牢牢控制着维生素的分销渠道。更先进的是，这些细菌企业的产能也受到大肠的控制：当通过食物摄入的某些维生素充足时，大肠会调控这些细菌企业减产；当通过食物摄入的维生素不足时，大肠会调控细菌企业增产。

大肠中的细菌失调，会给我们带来很多问题。比如，很多上班族都会在冬天出现嘴唇干裂的问题。很多人都认为是天气干燥、办公室的中央空调造成的，处理办法就是涂抹唇膏、用加湿器。但你有没有发现收效甚微？嘴唇反复裂口，唇膏被舔掉之后嘴唇就变得又肿又疼。但为什么夏天同样干热，只要我们喝了足够的水，嘴唇就不会这样反复裂口呢？原因其实在于冬天维生素缺乏，而夏天吃的水果多。不信的话，在你嘴唇裂口时一口气吃一个柚子试试，明天大概率就会好了。手指有倒刺的原理也是一样。

有些人一定还发现，冬天如果感染呼吸道疾病，吃了抗生素后，嘴唇裂口会加重。其实是因为抗生素杀死了肠道的部分细菌，从而引起维生素缺乏。

妈妈们可能也发现了一个问题，初生婴儿如果被划破一点点皮肤，经常流血不止。长辈一般会解释为婴儿血供更丰富，其实是因为初生婴儿肠道内的正常菌落还没有形成，无法形成足够的维生素K，延长了凝血酶原时间。

分泌=厂区内的周转系统

结肠、直肠、肛门都有分泌功能。它们分泌的黏液只有一个作用，就是润滑。

任何刺激，包括拉肚子、长息肉、患癌症，都会促使大肠和肛门的黏液分泌，而且黏液的分泌和肠蠕动是配套合作的：肠子蠕动得越快，黏液分泌得越多；蠕动得越慢，则分泌得越少。所以，便秘时便便会更干燥，润滑液也会变少。拉稀时，我们能看到更多的鼻涕一样的黏液。

有些读者排便时发现黏液会比较紧张，其实大可不必。黏液多只能说明肠子受刺激过度，说明不了更多问题。有时候我们排便很通畅，过程中也没有任何不适感，也会在便便上看到一些黏液，那是大肠快速运动的结果，属于正常现象。

但是，一旦看到带血、带脓的黏液，大家就不能放松警惕了，要搞清楚是什么东西刺激了肠子。是致病细菌还是有包块？

吸收=高效的利润创收部门

便便工厂和现代企业一样，有着高效的营销网络，挣利润能力一流，说的就是它的吸收功能。其中最高效的，就是针对水和钠盐的吸收。能力到底有多强呢？一个正常人体内每24小时大概会从小肠往大肠输送1000毫升食糜，在大肠里（长约80厘米）走一圈，只排出来150克的便便。你可以想象一下，1000毫升水壶里装满麦片粥，放在手心里使劲挤干水分，最后只能得到鸡蛋那么大一坨麦片糊的样子。

我们拉肚子的时候，肠子会认为肠道中有大量的异物，因此会加快蠕动。水来不及被吸收，我们就会拉稀。同时，也来不及吸收钠、钾。严重的腹泻甚至会引起体内的水和电解质紊乱，我们会感觉头晕、乏力等，甚至会出现更严重的症状。因此，治疗腹泻的第一步一定是补水、补盐，而不是直接给上抗生素。腹泻患者可以吃些咸的食物，或者直接到药店购买口服补液盐，然后大量喝水来缓解症状。一般来说，轻微的腹泻完全可以用这个方法调节好。

一味吸收太多也不是好事。比如肠梗阻时，随着排到肠腔的食糜增多，肠子的血液循环受到压迫，甚至可能引起肠子局部坏死，同时再加上肠子大量吸收水、钠等，最后会引起水中毒、酸中毒等症状。所以肠梗阻是个急症，要尽快就医。

排便=便便快递

和现代生产型企业一样，便便的快递业务运转也是极其复杂的，也是我们最关注的问题。我在后文会单独讲解。

◇◇◇

现在，大家大概清楚了便便工厂的运转模式。

便便工厂是个来料加工工厂，而且运营模式非常现代化，自己控制着原料渠道、生产技术、厂房设备，而且垄断销售渠道和物流。那外包的细菌车间是怎么运作的呢？

菌群生产车间

消化道菌群现在是个非常火热的概念，由此引申出的益生菌很受人们关注，这几年的益生菌产品也是层出不穷。

这些细菌从我们口腔开始，广泛存在于整个消化道当中，其他还包括我们的尿道，甚至存在于女性的阴道中。这些细菌的种类非常多，单在结肠内，大肠杆菌占70%，厌气杆菌占20%。另外，还有链球菌、变形杆菌、葡萄球菌、乳酸杆菌、芽孢和酵母等，以及少量原生物和螺旋体。

这些细菌成分太过复杂，每种细菌作用都不一样，我们没必要专门去了解它们的分类和作用，只需要知道：它们是细菌，也是微生物。细菌的生命法则就一条：吃喝拉撒生娃娃。

在“吃喝”这一方面，有些细菌吃我们吃进去的食物，帮我们消化，这一类细菌我们要重点培养、好好保护。而有些细菌吃我们的肉肉，会让我们生病，轻则拉稀，重则入土，这一类细菌我们要消灭它们。

在“拉撒”这一方面，有些细菌拉出来的是维生素、神经递质、炎性抗体，甚至是人体需要的一些激素。这类细菌是对我们有益的，它们不是生存的必需品就是对抗身体炎症的必需品；有些还是我们养护大脑及神经的必需品，比如现在十分火爆的肠—脑轴概念所提出的有益菌；有的细菌甚至能帮我们治疗癌症，等等。针对这一类细菌我们得重点保护。其他细菌就没那么友好了，它们拉出来的纯粹是毒素。有的会让我们肠道感染；有的是炎性介质，会引起我们全身的过敏发炎；有的是激素，比如会收缩血管，造成高血压和心脑血管疾病；有的导致平滑肌痉挛，造成如胆囊收缩、胆固醇分泌增多等问题，最终使人患上胆结石；有的直接就会导致癌症。针对这类细菌，我们要控制它们的繁殖。

而关于“谈恋爱生娃娃”这一方面，细菌和细菌之间本身还有一套相爱相杀的机制。有一类细菌，本身就是其他细菌的粮食，比如乳酸菌，这种细菌我们要优先培养；有一类细菌，它本身对身体有益，还能抢地盘，同时能改变肠道微环境，限制有害菌的生长，这也是我们应着重培养的对象；有一类细菌，如果将其控制在一定数量范围内的话对我们有益，超出控制范围它就会犯罪，这种我们就需要去控制；还有一类细菌，它直接对身体有害，我们就要培养它的天敌来消灭它。

◇◇◇

总之，肠道菌群是一个动态平衡的存在，这个平衡有好有坏。影响这个平衡的主要是细菌的生存环境，其中既包括它们生存的酸碱度、含氧量这些常规的环境要素。此外，还包括我们吃进去的食物种类、数量，以及我们的情绪波动、年龄等影响的内分泌环境。

在这些影响我们肠道内微生物生存环境的各种因素中，最重要也是最容易被我们自己掌控的，就是饮食习惯、作息习惯和心理调节。

我们来假设一下，一个人吃得极度营养，作息时间也极其科学和规律，整天都非常开心、完全没烦恼。那他可能真的会给体内微生物创造一个非常合理、健康的生存环境。但实际情况呢？

现代人，特别是现代的都市白领们，普遍存在极大的健康隐患。首先就是营养来源单一，忙的时候随便吃一下，饿了便暴饮暴食，整天吃重油、重盐的外卖，饮食种类十分单一，这种情况下基本不能拿什么来喂养我们肠道中那么多种类的细菌。各位睡得好吗？现代人总是睡不够，要不就是睡眠不规律：程序员熬夜，设计师黑白颠倒，医生和护士值守夜班。这些问题都会让我们的内分泌系统紊乱甚至接近崩溃，肝脏和胰腺根本无法得到充分的调整和休息，何来稳定一说。崩溃到一定程度，心理疾病又来了——失眠、厌食、压力大、抑郁，这些不但影响内分泌，还加重我们饮食和作息的不健康，一环扣一环，最终就是恶性循环。我们怎么可能有一副好肠？我整天教育患者要好好吃、好好睡，实际上我自己都无法保证健康的饮食及规律的睡眠。

所以，各种针对现代职场人士的补剂应运而生。其中我比较熟悉的，也想给大家讲明白的，就是益生菌产品。

益生菌产品在我国目前正扎堆上市。其中有大企业品牌、网红产品、药用产品和保健食品。各种产品的宣传语令人眼花缭乱。据我观察，消费者容易踩雷的还真不少。所以下面我给大家来点硬货。

为什么会踩雷呢？因为目前益生菌产品多是打着政府文件规定的擦边球在生产和推广，无疑会为我们选购产品增加难度。

我国现行的《益生菌类保健食品申报与审评规定（试行）》（国食药监注〔2005〕202号）中规定，允许死菌及菌种代谢产物作为益生菌类保健食品的类别；针对保健食品配料中菌种名称标签、标识的要求仅到菌种，不要求菌株号。按这种要求，很多超市卖的酸奶和酸奶饮料都可达到标准，都可以叫作益生菌类保健食品。但死菌真的有用吗？有多大用处呢？2019年出台的《益生菌类保健食品申报与审评规定（征求意见稿）》才要求了菌株号等信息，不允许将死菌及其代谢产物作为益生菌命名，但目前还只是征求意见稿。

专栏1

怎么选到放心的益生菌产品

第一步，我们先来看官方文件对于益生菌及其产品的定义规范。

联合国粮食及农业组织与世界卫生组织联合工作组发表的《食品益生菌评价指南》（2002年）给益生菌做了定义：摄入适当数量后对宿主健康有益的活的微生物。注意其中的要点：（1）适当剂量，菌株少了没用；（2）对宿主健康有利，也就是菌株除了要有效用外还得无毒，并且能在人体消化系统中存活；（3）活的，得是活的。其次，《食品益生菌评价指南》建议各国在符合本指南提出的科学证据的前提下，允许使用特定的、具体的健康声称，以免误导消费者。也就是说，指南正努力对推广语做到规范要求。

中国《卫生部关于印发真菌类和益生菌类保健食品评审规定的通知》（卫法监发〔2001〕84号）对益生菌类保健食品的定义：能够促进肠内菌群生态平衡，对人体起有益作用的微生态制剂。它很严格地规定了益生菌菌种必须属于人体的正常菌群，可利用其活菌、死菌及其代谢产物。不过，2019年国家市场监督管理总局起草的《益生菌类保健食品申报与审评规定（征求意见稿）》又对益生菌的定义做了修订：活的微生物，当摄取足够数量时，对宿主健康有益。

益生菌类保健食品指以益生菌为主要功效成分，添加必要的辅料制成，当摄入足够数量时对人体健康起有益作用的微生物产品。这基本和上述的《食品益生菌评价指南》定义差不多，但还要严格一些：虽不必要来自人体，只要有益就行，可必须是活的，死菌不算。在宣传上，益生菌类保健食品可以使用“调节肠菌群、增强免疫力、通便等”来描述功能，不允许声称可以预防或治疗某种疾病的功能。除保健食品外，部分特殊膳食的食品标准中允许添加“活性菌种（好氧和兼性厌氧益生菌）”等声称。这已经完全符合《食品益生菌评价指南》的要求了。

大家选择益生菌产品的时候可以注意一下，如果产品上标明菌种数量、活菌（最起码有冷链运输和保存，或者有温度要求）、菌种属名和菌株号，并且介绍中除了调节肠菌群、增强免疫力、通便外没有其他能治病和预防疾病的词汇（特殊食品也最多只有活性菌种这些词汇），那么基本不会踩雷了。有些益生菌产品是药品，必须写明主治功效，和保健食品不一样。市面上在售的酸奶大部分就是死菌，以目前的法规看是可以宣传成益生菌产品的。

有的读者可能迷信发达国家的产品。如果按照各国的标准来解读，恐怕他们可能会失望了。因为与我国相比，其他国家的规定并不算严格。

欧盟于2002 年颁布了《一般食品法》［Regulation (EC) No 178/2002， General Food Law］。这部法规主要是强调安全性，允许直接在食品中使用拥有长期安全使用历史的菌种，也可以使用经过安全资格认证的菌种。并且强调要对人体有益、达到有效含量、能被人体有效吸收。

美国没有专门针对益生菌产品的法律法规，而是由美国食品药品监督管理局按照“公认为安全”的标准进行约束，在宣传上仅允许益生菌产品使用普通声称（比如蛋白质、糖、脂肪、维生素等）和结构/功能声称。

《美国食品化学品法典》（第7版）附录XV中引用了联合国粮食及农业组织与世界卫生组织联合工作组发表的《食品益生菌评价指南》的一些要求。

日本也没有专门针对益生菌产品的法律条文，只是在《功能声称食品备案指南》（2015修订）中提到了三种对健康功效食品的管理方式：食品营养功能声称（FNFC）、特定保健用食品声称（FOSHU）、食品功能声称（FFC）。

在宣传上，FOSHU目前只允许双歧杆菌和乳酸杆菌产品使用调节肠道状况的声称。也许是科学发展证实了更多益生菌菌株的作用，目前FFC允许企业自己使用临床试验文献和综述作为支撑来宣传。所以我们会看到日本某些在售的益生菌产品包装上五花八门的词汇宣传。也就是说，日本只对产品广告语做了官方要求，没有对产品本身做出什么要求。产品的规范基本来自行业协会标准，或者厂家自己的标准。

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第二步，再通过品牌选择产品。

目前很多国际顶尖厂商已经开始进军益生菌产品市场了，虽然有名牌加持，但消费者的选择难度还是存在的。如果单纯看益生菌成品的话，大多数厂家只是负责组装和生产。在原材料方面，也就是优秀菌株的研发方面，市场划分已经非常清晰了。

我把选择益生菌产品的要点归纳如下：

首先，要看效果怎么样。这一条我们就依据各国法规对益生菌的定义中的要点来看了：得是活菌，更重要的是菌种和生产工艺，至少得保证菌株能在胃酸和胆汁环境中活下来；一定数量的菌群，这也印证了一句话—抛开剂量谈效果都是耍流氓；对人体有益，这个要看菌株种类了；必要的添加剂，其实就是所谓的益生元。

一般消费者筛选产品的简单方法就是看配料表。从配料表中我们要获取如下信息：

1. 菌株数量

益生菌是活的微生物，当摄入足够数量时，才能对宿主的健康产生益处，所以我们要学会从配料表中获取益生菌的数量信息。

2. 益生元

益生元可以在体内促进肠道有益菌的生长和繁殖（大家可以把它理解成在消化系统种植的益生菌肥料），形成微生态竞争优势，优化肠道微生态平衡，进而提高免疫力，以保持机体健康。所以要关注产品是否添加益生元。

3. 菌株种类和菌种配伍均衡、全面

首先，每种菌本来就有不同的作用；其次，现阶段很多优秀的菌株都是拥有专利的，它们被掌握在少数几个顶尖厂商的手里，所以掌握菌种就是掌握了益生菌的核心科技。能在配料表标明菌株名称+编号的厂商，基本都有自己的研发实力或者菌株来源。根据全球益生菌原材料厂商的相关报告，从目前的出货量排名和市场占有情况看，美国的杜邦公司占据全球的半壁江山，杜邦加上丹麦的科汉森公司能占全球的85%。顶尖的材料还是集中在顶尖公司。

目前能看出，虽然益生菌产品不断井喷式上市，但良性竞争已经启动了。作为医务工作人员，我感觉专利很重要，因为每种益生菌所发挥的效果是不一样的，同时益生菌的种类非常多，所以品牌有自己的专利会侧面证明品牌对科研及创新的重视。目前在菌株研发实力靠前的全球企业中，我国企业也在大步迈进。

最后需要说明的是，菌种多虽然不一定代表效果好，但科学配伍的菌种配方一定会产生更好的效果。

4. 生产工艺、包埋技术

通过前文的介绍，我们都知道胃酸、唾液、胆汁等，还有消化道本来存在的一些致病菌，也会与益生菌“相爱相杀”。所以没有好的生产工艺、包埋技术，益生菌很难保持活性，并且很难通过上消化道到达肠道定植。独特的生产工艺都会在产品宣传上有所标识。

5. 口感、包装和服用的便利性

益生菌产品所需的服用时间较长，较好的口感更能为消费者接受，有的品牌就不免会额外添加白砂糖等，因此糖尿病患者可要小心，怕长胖的爱美人士也要注意。无论是小包装粉剂还是胶囊剂，大家都应根据自己的需求来选择，这也是我们在配料表中需要关注的一点。

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总结来说，一款优秀的益生菌产品要有：充足的菌株数量，优秀的菌株种类，能对抗胃酸、胆汁等严苛极端环境并能使益生菌有效生存繁殖的配伍或者包埋技术，有效而便利的包装。

有关菌群生产车间的故事就到此结束了。你会不会好奇细菌们到底在肠子里生产了些啥啊？便便为什么那么臭啊？其实便便根本就没那么脏啦，不信请你接着看便便工厂质检车间的故事。

大便质检车间

便便质检车间其实很有意思，不要把它想得那么恶心。放轻松，我们一起来继续探索。

便便中含有的物质很多，包括食物中未被消化的纤维素、结缔组织，还包括上消化道的分泌物，如黏液、胆色素、黏蛋白、消化液、消化道黏膜脱落的残片、上皮细胞，以及肠内细菌。如果我们把便便中的水分和固体完全分开，固体中的一大半其实都是细菌，好在这些细菌大部分都是已经死亡的，所以粑粑其实也没那么可怕。

摄入蛋白质较多的人，便便呈黄色，一般臭而干结，其中含革兰氏阳性菌较多；摄入碳水化合物较多的人，便便深绿，特别臭，且较软而稀，偏酸性，其中含革兰氏阴性菌较多。所以便便的颜色、气味刺不刺激，都和食物种类有关。便便颜色变了，不用那么紧张，不妨想想今天吃了啥。在这里提醒一下大家，吃了红菜头和红心火龙果之后，便便的颜色会变得和血一样红，我看诊时偶尔也会分不清楚，闹出笑话。大家要是吃了红菜头和红心火龙果后发现拉出了红便便，请不要太害怕。

干结便便呈碱性，并且越干碱性越大；稀粑粑呈酸性，所以拉稀时屁屁会受到很大刺激，味道也很销魂。

吃蔬菜和水果多的人容易排便并不是因为它们改变了便便质量，而是蔬菜和水果被消化后的食物残渣多，食物残渣会刺激肠蠕动，从而加速排泄。

肠道气体（屁）是从食道和肛门两个出口排出来的，有的还能被血管吸收掉。所以，打嗝时出来的一些气体其实就是屁。一些人可能会疑惑，为啥打嗝没有屎味，而屁有屎味？因为打嗝的气体中没有细菌作用产生的吲哚、粪臭素、硫化氢等。注意啊：谁说屁是纯气体的？如果没有水分，屁是不会出现令人尴尬到头皮发麻的声音的，这种声音是气体和液体在狭小空间内的摩擦作用下产生的。

肠道气体（屁）中氮含量占60%，二氧化碳占10%，甲烷占25%，硫化氢5%，而且比例随食物和菌群的种类波动，有的屁中氢含量能超过20%。肠镜检查前需要喝药将气体排干净，因为肠镜配有电刀，火花可能把肠子中的气体点燃—嘭！

大肠里大概有100毫升气体，这些气体也会随气压出现变化。所以，从事高空作业的工作者腹内产生的屁会比较多。所在海拔超过4200米时，大肠中气体的膨胀会超过气体的排出，从而导致腹胀。所在海拔超过9000米时，气体量会增加4倍。这也是喷气式飞机或是给机舱加压，或是给飞行员吸氧的原因之一。

介绍完以上知识点，我其实也希望大家便后最好回头看一看自己的便便，以免遗漏了什么重要信息。这是个好习惯。

是不是感觉奇怪的知识点又增加了？别急，还有更奇怪的。

便便快递

便便快递，其实就是排便。

排便是一种由人体各部件参与的错综复杂的协调动作。

再具体来说，排便的过程是粪便进入直肠，使直肠扩张，刺激直肠下部肠壁内和肛门直肠连接处的感受器，让人感觉会阴深处或骶尾部沉重，引起排便冲动。

那么，奇怪的知识点就接踵而至了。

1. 排便的感觉其实可以训练

大脑的高级神经中枢对排便活动虽无完全控制的功能，但可改变或延缓效应器的感应。这种控制功能大部分依赖个人习惯和训练，也对我们人类文明做出了极大贡献。我们可以通过每天固定时间排便，给大脑制造一个节律习惯。

2. 粪便平时贮存于乙状结肠内，直肠内无粪便

也就是说，我们不想解大便的时候，直肠里是空的。所以肛门直肠一般而言还是很干净的。

3. 排便时身体有一整套的辅助动作

这套动作的目的是增加腹内压，挤压乙状结肠，让大便进入直肠。这套动作包括：深呼吸后紧闭声门，增加胸腔内压力，使膈肌向下用力；腹肌收缩，但还不够，还要双臂夹紧，身体蜷缩，给腹部继续施加压力。所以坐马桶上排便的时候，我们会踮着脚、弓着身子、夹紧双臂、憋一口气、脸涨得通红。

4. 肛门皮肤可以活动

肛门皮肤其实有很多皱褶，张开或收紧会使皮肤皱褶深浅交替变化。它们的活动是为了清洁。

5. 排便清肠还分左右

每一次排便时，我们一般可以把肚脐以左的肠子里的便便排空。

6. 食物残渣会被肠子认为是异物，加速排空

这也是常吃蔬菜和水果的人不会便秘的原因，因为蔬菜和水果经消化后留下的残渣一般较多。如果大便干结、不好排，基本就是蔬果吃少了，多吃点就能帮助调整排便。

7. “直肠子”不是病，是因为胃—结肠反射

这种反射指胃里装了东西后肠子的蠕动也会加快。有人经常说自己是“直肠子”，吃了饭就想排便。还有人一般在清晨会拉两次：早餐前拉一次，但感觉拉得很不尽兴，早餐后再拉一次，才能感觉拉干净了。这些反应都是正常的。

8. 每个人排便的间隔时间都不一样

一般人每天一次，也真的有人会一周一次。只要排便不会感觉困难，没有烦躁、抑郁、恶心、腹胀、下坠的症状，反而排完很舒服、快乐，都不能叫便秘。

9. 我们还是能憋住便意的

外括约肌确实能受我们控制，制止排便动作，然后大便可能会反流回乙状结肠。但长期习惯性制止排便会让排便的感觉变得迟钝或者失灵，长此以往就会造成便秘。所以不要频繁憋大便。

10. 外力会引起想排便的感觉

举例来说，孕妇在怀孕后期的排便次数会增加，但是排不出什么东西，其实这是宝宝的头压迫直肠所引起的感觉。

11. 直肠是个“线膛炮”

直肠有直肠瓣，相当于膛线的作用，可以让直肠和肛门受力均匀，还能让大便排出来的时候旋转起来。

12. 结肠有自己的节律，也可以训练

假如直肠癌患者接受了造瘘手术，虽然造瘘口没有肌肉来控制排便，但术后训练得当的话，患者也可以有规律地排便。直肠癌造瘘并没有大家想象得那么可怕、那么脏，一般来说，没到排便时间，造瘘袋里还是干净的。

13. 失禁这个尴尬的问题……

会不会肛门失禁，其实是肠子的推力和肛门括约肌的力量相比，看谁的力量大。

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到此为止，我们已经对正常的肛门直肠构造有一定的认识了。那不正常和生病的屁屁是什么样子呢？为什么屁屁会生病呢？

对此我一直有一种想法：人类进化的速度确实太快了，特别是直立行走这一过程，神仙一定是打了个瞌睡，醒来一看才发现：糟了，人站起来了，但配套的进化没跟上呀！