人类文明的悲剧——痔疮

第三章

人类文明的悲剧——痔疮

皇帝也会得痔疮

人类大多数的主体进化过程实际上都是有配套进化跟进的。唯独直立行走这一过程，实在是让人匪夷所思。我们来理一理人体中有哪些配套进化没有跟上人类直立行走的脚步：直立行走导致人类骨盆缩小以承受直立的体重；同时孕期缩短，否则胎儿的头出不来，于是婴儿出生时没有骡驹、马驹那种生存能力，属于严重早产；以前四肢行走时是由厚实的腹肌承受内脏压力，而因直立行走变成了由薄薄的盆底肌群来承受，就有了疝气这种疾病；直立行走导致椎骨承受了不该承受的压力，于是就造成椎间盘突出等。

当然，直立行走也使肛门诞生了一个人类独有的隐患：痔疮。

痔疮，简单点说，就是肛门和直肠末端的静脉血管坏掉了。这些静脉血管包括且主要是微小静脉簇。血留在静脉中回不去或者回得太慢，就会造成静脉阻塞，静脉就会变粗、变大。大到一定程度之后就会破裂，或者形成凝固的血栓，静脉也会被堵住，然后同样破裂出血。破了的伤口会感染并发炎，即便止住血、炎症消退，伤处还会长一堆由纤维组织、结缔组织形成的烂肉。反反复复之下，血管越来越粗大，出血或血栓越来越多，破损得越来越频繁，千疮百孔，发炎也越来越严重，疼痛就越来越剧烈，这坨烂肉就越来越大，最终还会掉出肛门，甚至卡在肛门外面回不去了。更严重的情况是卡住主要供血的动脉，痔疮便开始溃烂并极度疼痛；更有甚者，直接出血出到休克。一般到这个程度，是个人都忍受不了。

图4 痔疮形态

总结来说，痔疮就是肛门处血管反复堵住所形成的一坨烂肉。

所以，任何会让肛门直肠的静脉回流受阻的行为，都有可能造成痔疮。真要追溯痔疮的源头，那只有怪地心引力了，或者说就是直立行走造成的，两者的结合导致我们屁屁的静脉回流必须是从下往上的。不信你看狗狗的屁屁，它们的静脉回流是水平方向的，阻力就小得多。所以猫猫狗狗都不得痔疮。

◇◇◇

痔疮发病之广泛，已经到了“十男九痔”这种民间说法的程度。其实我想说的是，根据我的临床经验，现实中基本能达到十男十痔了，女同志的发病率也和男同志一样，没什么区别，几乎每个人都有痔疮，个例上只是严重程度的区别。皇上也会得痔疮，神仙也救不了他。这不是我胡侃，皇上得痔疮在史书中是有大量记载的。在医院肛肠科门诊中，痔疮患者的就诊数量能达到整个肛肠科就诊患者的80%以上，所以肛肠科还有个别称，叫痔科。

这么多人得痔疮，那严重程度怎么样呢？大家也别紧张。现代人一辈子因为痔疮看过医生的，大概只有一半左右；治疗过的，大概有10%；做过手术的，大概有3%。还有一半的人，可能一辈子都不知道自己有痔疮。

痔疮这病也不太挑职业。各行各业的人的发病率差不多。不过两类职业人群发病率偏高。

一种是会久坐的职业。坐办公室的白领们的发病率确实比从事体力劳动的人群高很多。长期开车的人群就更不用说，真能把痔疮发展成职业病的，非出租车司机莫属。如果大家注意观察就会发现，开车的时候，能比肛门位置还低的地方莫过于脚了。好在我们的下肢静脉有静脉瓣，脚上血液倒流不算多。但屁屁的血管没有静脉瓣，开车时屁屁的静脉回流极其缓慢，再加上很多常开车的人一坐就是十几个小时。特别是出租车司机，艰难的生存压力让他们连吃饭都得坐在驾驶座上解决。大家可以想一想，每天十几个小时让屁屁处在全身最低的位置，全身的血流都堵在肛门附近，不得痔疮似乎也不太可能。所以我一直建议，希望出租车司机坐姿不要太靠前，工作间隙不时下车站一站，缓解一下全身的血液循环，包括屁屁。对于没有从事出租车司机职业的现代人来说，长时间开车也是免不了的，开车持续一小时后不妨下来走一走、活动活动，也是有好处的。

另一种高发职业是高管和领导。领导基本是除司机外久坐时间最长的人群了。一天到晚开不完的会议，压力大且任务重，好不容易挨到下班了还要去应酬，属于自己的闲暇时间非常少，更别说锻炼身体了。饮食上也身不由己，辛辣、生冷、抽烟、喝酒都在所难免，肠胃的压力一大，屁屁的压力指定就大。职业路径好不容易上升到一定地位了，可惜年纪大了，“菊花”也残了。

专栏2

传统医学中的“痔”指什么

“痔”这个字，古已有之，在现代单纯指痔疮。但在古代医书中，“痔”指人体九窍里所有突出病变，所以有“鼻痔“耳痔”“眼痔”等各种说法。《医学纲目》中说：“如大泽中有小山突出为峙。人于九窍中凡有小肉突出，皆曰痔，不特于肛门边生……”另外，明清时期，“痔”也开始泛指一切肛门发生的疾病，甚至有二十四痔的说法，连直肠癌也叫痔。所以大家在看古代医书的时候，如果遇到“痔”这个字，应知道它所指代的含义非常广泛。

肛肠科医生靠排便时玩手机的人养活

曾经有个19岁的年轻患者因便血来就诊。经过检查，我给出了诊断：混合痔。结果这个小伙子看完诊断突然情绪崩溃着喊道：“我的年纪这么小，怎么可能得痔疮？我的痔疮哪来的？”我皱皱眉，说实话，引发痔疮的原因太多了，真要让我说怎么来的，我只能猜猜看咯。我仔细打量起眼前这个男孩：身材看起来很瘦弱，营养状况尚可但偏差；头发长而凌乱，脸上戴着厚厚的眼镜，眼袋虽不突出，但颜色发暗；整体面色苍白，痘痕很重，胡须不整齐；脖子前倾，喉上有零散碎乱的胡茬；双肩内旋，胸椎后凸明显；白色T恤上残留着星星点点的污渍。我猜测，这是个经常躲在网吧里吃着泡面、喝着可乐、信奉宅文化的大学生。所以我果断地说：“谁让你总是蹲厕所时打游戏的？”他一惊：“你怎么知道！”我开玩笑说：“我在你家厕所装了个摄像头。”他还是不解：“是因为蹲便才得痔疮？”我解答：“倒不是一定会得，不过我们肛肠科医生还真是靠你们排便时玩手机的人养活的。”

真的，不用质疑医生察言观色的能力，大多数情况下，患者一走进诊室，我们就已经在观察患者的病情了；当患者坐下，开口说一句话，我们对患者某些情况的了解已经八九不离十了，甚至病历都可以写上一半了。不然，可练不出一上午看100个门诊病患的功力。

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我可以给大家来分析一下为什么排便时玩手机更容易得痔疮，主要受以下几个因素影响。

1. 姿势

准确讲是解大便的姿势，特别是使用蹲便方式时，大家看看自己是不是除了脚踝以下，肛门已经处在全身的最低处了。坐便其实也好不到哪去，因为要想用力排便，我们的大腿和腹部一定也是成锐角的，大腿肌肉里丰富的血液就会全部涌向肛门。如果这时候再次请出地心引力——这位痔疮的好朋友，我们就会发现，排便姿势会导致全身大部分血液向最低处的肛门施加压力。换个方式理解，我们把蹲便的姿势想象成一个漏斗，肛门就在漏斗颈，往漏斗里倒水，水的压力就往漏斗颈集中。我们的腿——漏斗头之所以稍好一些，是因为下肢的静脉有静脉瓣，能阻止静脉血液倒流。不过腿也会出现静脉曲张，很多人的小腿上都会出现那些弯弯曲曲的像蚯蚓一样的血管。

2. 用力方式

上一章中我们讲到过，排便的用力方式实际上是通过腹腔压力升高来压迫肠道中的便便下行，最终排出体外。为了配合腹腔压力升高，我们会憋气，以给胸腔加压并迫使膈肌往腹腔加压；同时会夹紧双臂并抵住肋骨，以继续加大腹腔压力；然后再蜷缩身体，收紧腹肌，进一步增加腹腔压力。这样就导致全身往腹腔施压，腹腔往肛门施压，肛门局部的血液回流就会受影响。

3. 时间长

这是排便时玩手机会得痔疮的最重要的影响因素。玩手机时看个视频或者打个游戏，一不留神半小时就过去了。这段漫长的时间中，因为我们的排便姿势，肛门血管一直在承受巨大的压力，血液回流不畅；再加上玩手机时我们很少调整姿势，排便的用力方式中，除了憋气不会持续太久，双臂的加压、腹肌的加压、大腿及臀部肌肉的加压都是持续的，因此这些压力都会集中在直肠末端和肛门上。打个不恰当的比方，血滴在地上半小时后都干结了，那血停留在血管里半小时不动又会有什么后果呢？血本身是有凝固因子的，不流动就会凝固。

4. 注意力不集中

我们排便时，肠子和肛门的肌肉也有一连串的运动：肠道往下挤压大便，促使大便进入直肠并准备排便；耻骨直肠肌松弛，改变直肠角度，让大便顺利滑下；肛提肌向四周收缩，让肛门扩张；内、外括约肌打开，大便顺利排出，最后还有个肌肉收缩的动作，把大便夹断。然后所有肌肉恢复原状，缓一缓再重复。但我们如果不集中注意力排便，而是专心玩手机，很多肌肉的动作会变得迟缓，甚至没有复原动作，肠道肌肉会一直保持往下，肛门括约肌会一直保持张开的状态等，这些都会影响肛门局部的静脉回流。一时半会儿的影响确实不大，但每天都这样持续半小时（甚至我听过有人每天排便时会持续打游戏2小时），肛门怎能不生病呢？抽烟一样会影响注意力，烟草中的成分还会增加肾上腺素分泌，导致肛门周围的毛细血管收缩，血流减少，肛门周围的小肌肉便会运动无力，甚至排便的感觉都会变得迟钝。很多人都有这个感觉：抽烟时不容易拉干净，原因就在于此。

有人肯定会问：智能手机出现也不过就这十几年，以前没有智能手机的时候是不是得痔疮的人比现在要少呢？别说，还真人会把厕所装修成图书馆，每天蹲大便的主要任务成了看武侠小说，照样可以一蹲半小时起步。

同时，我也想提醒有些读者朋友，在办公室累了，想去厕所抽根烟缓口气的，最好去室外站着抽，讲文明的同时也对屁屁好。

说了这么多，就是希望大家注意，排便一定要遵循自然规律，要认真，要专心，要快，不然容易得痔疮哦。另外，在厕所里待上半小时，不觉得臭吗？

那么爱吃辣，怎么不问问屁屁同不同意吃

相信很多人看完第一章的诊间小漫画也都知道了，吃辣时嘴很过瘾，屁屁也会很过瘾。

辣对身体来说，其实是一种来自口腔和鼻腔的痛觉。痛觉，当然就是一种刺激咯。它也不完全是坏事。

辣味，主要来自辣椒酊和辣椒碱。身体为了抵抗这种疼痛会分泌内啡肽，而内啡肽会让人产生欣快感，一个字：爽。辣还会刺激味觉，也能促进胃蠕动，以增强食欲。在临床上，我们还会用辣味食物来刺激血液循环，治一些小病。比如我就见过老医生用辣椒水和蒜蓉给人治冻疮。不过大家千万不要自己尝试，操作不当可能会非常痛苦。

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但辣对屁屁来说，着实有点不友好了。

首先，辣会影响直肠末端和肛门的血流速度。血流因刺激增多了，回流就会拥挤。特别是有痔疮的人，肛门直肠周围的静脉曲张会加重。这个情况想必很多人都深有体会，平时排便时痔疮有点感觉，但是不出血。吃辣吃多了则会喷血。

其次，辣作为一种刺激，吃太多了也会造成肠道炎症，甚至会导致拉稀。直肠末端和肛门如果出现炎症，局部就会水肿，这会进一步压迫血流，加重痔疮。拉稀会让我们的肛门坠胀，感觉排不干净，排便时间延长，甚至会出现不自觉地用尽全力往下，同时还无力收缩的情况，感觉肛门和肠子会掉出来一样。这些都会造成痔疮立即加重。很多血栓痔、不能收回来的嵌顿痔，都是大量吃辣后拉稀造成的。

很多朋友好奇心很重，想要试试我们四川的特辣火锅。其实吃辣这个事，一个是适应，我们四川人长期吃辣，身体对一般的辣度已经能基本接受；另一个是我们其实没有大家想象中那么喜欢吃辣，我们只是喜欢内啡肽升高的爽感，谁也不喜欢捂着屁屁在家里蹦来蹦去的痛苦劲儿。

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所以大家吃辣之前，一定要先跟屁屁聊一聊：你看看这盆辣椒，你能接受不？屁屁一般会叹出一口气，并严肃地否定：bububu（不不不）！它也只会说“不”，要是说“好”，那得多吓人啊。

喝酒越猛，做痔疮手术越早

爱酒之人如果没得痔疮，那绝对会骄傲地将此作为一个谈资，号称自己是“天选喝酒人”。这就可见喝酒对屁屁的伤害了。

在我看来，酒对于屁屁来说，是一个比辣椒碱、辣椒酊更厉害的存在，这主要基于几个原因。

1. 酒对屁屁的刺激和辣有异曲同工之妙

酒的代谢问题比较复杂。酒精主要是在胃和小肠中被吸收，然后通过乙醇脱氢酶分解成乙醛，再通过乙醛脱氢酶分解成乙酸，乙酸再分解成二氧化碳、脂肪酸、胆固醇这些物质。这是理想状态下的消化过程。一般状态是什么样呢？乙醇和乙酸大量进入血液，没有被分解，开始刺激血液循环加快，造成肛门和直肠血液增多，血流负担增大，从而加重痔疮。

2. 酒精没有被吸收的话后患无穷

如果酒精没被彻底吸收，就会直接刺激肠道和屁屁，造成直肠和肛门水肿、发炎，加重痔疮。同时也会造成拉稀、便次增多、肛门坠胀、黏液便，从而加重痔疮。

3. 长期饮酒的话肝脏会受不了

长期喝酒会导致肝脏损伤，造成门静脉压力加大，肛门直肠的静脉回流受阻，加重痔疮。

4. 喝多的痛苦

酒这个东西，一喝下去人就高兴，一高兴还特别容易喝多。酒后出现的醉酒、头疼、拉稀这些反应，和饮酒量、饮酒速度有着直接关系。分解酶就那么多，酒喝得越猛，没被分解的乙醇、乙醛就多。

5. 酒的成分

酒本身的杂醇、杂醛、各种添加剂、发酵副产物比较多，有些就会直接刺激直肠及肛门发炎，出现水肿，造成痔疮或使痔疮加重。

6. 酒瘾要不得

爱锻炼的人都知道，一次饮酒废一周，所以热衷养生和锻炼的人对酒都比较排斥。爱酒之人普遍对痛苦的耐受程度较高，不是特别在意身体的小毛病。痔疮小的时候不在意，等它变大了，只有手术刀救得了你。

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其他科室请肛肠科医生会诊的病种之一就有酒精性肝硬化。肝硬化后，门静脉压力会非常大，痔疮周围的血管会出现严重淤血和曲张。这个时候让我们会诊，我们会很无奈。肝功能异常，不但手术风险极高，连大多数药都不敢随便给患者用。问我怎么办？我能怎么办，把痔疮塞进去呗。塞进去了又掉出来，那就再塞回去。哎……早知如此何必当初呢？

长期拉肚子或者便秘，惨的是肛门

我读大学本科的时候，一共遇到过两位长得像仙女一样漂亮的女老师。一个是解剖课的老师，另一个是针灸课的老师。漂亮到什么程度呢？没人逃课。当然，我也没有无耻到光看美女老师而完全不听课。这两位老师分别讲过一件事，给我留下了极其深刻的印象。我记得解剖课老师讲过：人的消化道很特别，异物只会卡在两端。比如鱼刺，一般只会卡在咽喉和食管，或者卡在肛门和直肠末端，这说明人的整个消化道最脆弱的地方就在这儿。针灸课老师说过一个事：3寸长的银针如果停留在腹部，为什么不会造成肠瘘呢？因为肠子就像有意识一样，会本能地躲开针，但到了直肠末端再往下，就不会了。

整个消化道，最脆弱、承受压力最大的地方就是直肠末端和肛门，消化道的疾病基本上都会引起肛门和直肠的痛苦。

拉稀也是如此。前面我已经提过，拉稀本质上是大肠的炎性反应，不管是细菌感染还是肠道自身的炎症，都会表现为大肠发炎。而只要发炎就会出现水肿，肛门和直肠的血流量加大，回流阻力也变大；发炎还会加速肠蠕动，排便的次数增加，容易使肛门坠胀，这将进一步加强肛门和直肠的压力，减弱血流速度。痔疮就开始出现了。

便秘和大便干结也是如此。虽然排便次数会变少，但是由于排便困难，过程需要人特别用力，每次排便时间也会变长。大量干结大便堆在直肠末端，能堆多少呢？一般人肛门和直肠末端的直径撑到5厘米也就差不多了，而大便干结的人的直径撑成拳头那么大都算不上稀奇。试想一下，把拳头塞进去卡在直肠末端，持续2天，肛门和直肠的血液循环一定异常艰难。痔疮也很难不光临了。

大部分人得痔疮的最直接原因，就是拉稀、便秘和大便干结。

还有一个群体值得特别关注。初高中阶段的女生是近几年异军突起的一个痔疮高发群体。这些小患者一般都有不爱吃蔬菜和水果，有轻微洁癖且不愿意在学校排便，或者有因学习任务重而长期憋大便的习惯，她们普遍都有2～3天甚至更久才排便1次的问题。这些就是她们容易得痔疮的原因。

专栏3

一般人认为的便秘其实是大便干结

便秘这个词，除了是个诊断专有名词，在大众口中也是一个形容词，用来形容大便干结、排便费劲。

狭义的便秘，简单理解的话：要有排便困难、腹痛腹胀、恶心呕吐，甚至精神心理异常等症状；排便次数3天小于1次或者1周小于2次；总体病情至少持续半年；持续发作至少3个月；还要排除其他疾病引起的排便困难。如此医生才能诊断为便秘。

所以多数人说自己便秘，其实是指大便不好解而已。不止非医学专业人士喜欢这样说，医生同样喜欢这样用便秘这个词。

我当然不是在挑字眼了。但这种不正确运用“便秘”这个词的说法，经常在我看病时造成一些不必要的麻烦。

比如我曾经遇到，一位老年患者说他的主要问题是便秘，追问他才发现，实际上他每天会解3次以上的大便，大便质量都还不错，只是肛门坠胀感很明显。去医院检查一大圈花了不少钱，结果发现是腰椎间盘突出。

再比如最近我看诊的一位50岁的女性患者，看病的原因是便秘。追问她一些情况时才发现，实际上她也有肛门坠胀感，偶尔会解出羊屎一样的颗粒状大便，时不时也有粪水流出，或伴随出血。她一直认为自己是便秘，周围人也告诉她这是便秘的表现，出现症状2个月以来都没引起重视。最终诊断结果是直肠癌。

对老婆好点，因为怀孕时百分百得痔疮

十多年前我们肛肠科正式成立住院部的时候，当时副院长让我们商量着挑病区，院长却斩钉截铁地决定了：“不用挑，就5楼。”原因有两个，隔壁是普外科，楼下是妇产科。不得不说我们的老院长很懂行。肛肠科是发现直肠癌数量最多的科室，一般来说直肠癌手术是普外科的工作内容。但真正请肛肠科会诊最多的，其实是妇产科。

怀宝宝的喜悦也会伴随痔疮的阴影，为什么？

原因之一在于，孕期女性硕大的子宫会压迫直肠。怀孕时的子宫能大到什么程度呢？它及其中的胎儿能把椎骨的生理曲度都压直了，压扁个直肠不是轻轻松松的？孕妇都有这种经历：不但大便次数会增多，而且排便会变得比未怀孕时困难。这是因为直肠被压扁了，大便不容易下去，排着就费劲；排完后直肠空间又变小了，所以有一点点大便就想拉。直肠被压扁了，肠壁中的血管压力也会很大，静脉回流又出现变慢的问题，久而久之，痔疮就发作了。

另一个原因就是孕妇的饮食习惯。这是个老生常谈的问题。东亚地区变传统文化的影响，针对孕妇的饮食要求变态般的多。特别是“生冷”这个词，是天天被长辈挂在嘴边的。所以孕妇的饮食结构大多数是高脂肪+高蛋白，往往会忽略甚至反对增加蔬菜、水果等高纤维食物。这就容易造成排便困难、大便干结。前文我们说到，大便干结就是痔疮最直接的影响因素。

孕妇痔疮患病率为啥这么高

孕妇患痔疮不但异常痛苦，而且患病率奇高，高到什么程度呢？严格意义上来说，几乎没有孕妇能摆脱这个问题。有人肯定会说：我在怀孕时就没有痔疮问题呀。别急，听我细细说来。

孕前肛门疾病预防的缺失

目前为止，痔疮并没有被纳入孕前常规体检。这也是近几年我们肛肠科和妇产科、营养科积极运作的一个课题。未被纳入的主要原因是无法设置量化标准，而且肛门疾病预防的介入时间不合适，一般要在备孕前。

从事这个职业这么多年，如果我遇到未婚适龄女性或未生育女性，我都会提一提这个问题，毕竟来我这看病的年轻女性，都是肛门有毛病的。

我总结的经验是：只要有过脱出的痔疮，或者近期有过便血、疼痛的痔疮，都应该在备孕之前找肛肠科医生评估一下孕期痔疮的患病风险问题。

我们也在呼吁，将肛肠科检查和评估制定量化标准，纳入孕前检查范围。同时也希望孕前女性在自身能接受的情况下，尽量做一次肛门疾病的评估。

目前我所在的肛肠科正在和我院妇产科、营养科合作，希望能以手机小程序的形式，把痔疮自查自检、预防等内容加入已建卡孕妇的日常照护、监测中去。

孕期处理难度大，处理手段少

痔疮是一个慢性病，积累到一定程度后，会有一个突然发作的严重过程。一般来说，孕前没有痔疮症状或者只有轻微痔疮症状的孕妇，痔疮突然剧烈发作的情况会出现在孕中晚期（6～8个月）左右。

我们的准妈妈们在孕期都会经历各种各样的痛苦和不适，一点点痔疮问题其实不容易引起重视。孕妇一旦来肛肠科就医了，一般都是带有比较严重的痔疮问题。有时我看到这些准妈妈们忧心忡忡，我会比出一个拳头，什么意思？就这么大的痔疮。

到了这种程度的痔疮非常痛苦。不但很痛，而且会出现肛门极度坠胀的现象，老是想排便，排便时又痛得不得了。之后就会惧怕排便，一排便就会加重痔疮。最后导致吃不下，拉不出，再加上着急，严重到一定程度可能会出现焦虑状态。

这种痔疮我们处理起来也非常棘手。首先，手术是不要考虑了。孕期七八个月时做手术无论如何都会影响胎儿的生命健康。其次，不好选择用药。痔疮用药中多含有麝香等对孕妇和胎儿有一定风险的成分。最后，痔疮离胎儿所在的位置非常近，我们把撑大的子宫形容成一张纸也完全不过分，它紧挨着我们的直肠，肛门和直肠有任何风吹草动，都难免会影响到胎儿。

遇到这种情况准妈妈们怎么办？这种痔疮形成的原因，主要还是静脉曲张和回流受阻。所以可以尝试不用药物的物理处理方法来暂时缓解：首先热盐水坐浴，让痔疮里的血流加速，尽量回流一部分血液，以帮助消肿；然后手指抹油，轻轻按摩痔疮，来进一步消肿；最后忍住疼痛，尝试用手指将痔疮塞到肛门里边。这样就能保持痔疮局部血液循环尽可能通畅。如果害怕或者实在太严重，除了坐浴这一步，后两步还是要请医生帮忙。塞回去了又脱出来怎么办？还能怎么办，再塞回去，反反复复塞回去。

产后手术的操作空间也不大

不得不说妈妈们真的伟大，为了孩子会变得无比坚强。很多孕妇硬生生把痔疮熬到产后。产后头几天也确实是痔疮的另一个高发期，妇产科请肛肠科会诊也多是在这个时期。

产后就能立刻把痔疮处理了吗？不好弄哦。首先，用药很麻烦，很多药会进入母亲的乳汁。其次，如果需要用药或者手术，为了婴儿的健康，最好还是能断奶一段时间。但初乳的营养程度我们都知道，多数母亲是舍不得在这个时间断奶的。哪怕妈妈们在这个时候实在忍受不了折磨，手术心切，我们也会反复让她们考虑清楚：断奶期间稍有操作不当，用药结束后恢复喂奶都有可能出现奶少甚至停奶的情况。好在，过了哺乳期之后，产妇的痔疮大概率会消退到没有症状的水平。很多女性保养得当的话，几十年内都不会再次发作。

延后的痔疮发作——更年期

多数孕产妇在孕期、哺乳期不会有很严重的痔疮症状，一般是发现肛门有肿物，但不痛不痒。随着彻底断奶之后，肿物还会明显缩小。在更年期，身体出现明显变化时，才会再次表现出来，甚至加重。这又是女性患痔疮和其他肛门疾病的一个高发年龄段。

还有一种妈妈，是年纪大的女性群体

我们祖母一辈的妈妈们，多数会生育多个子女。但由于当年的卫生保健条件很差，阴道的侧切口做得很不规范，反复多次侧切，甚至胡乱切。在家接生时，接生婆根本不懂阴道口侧切技术，拽胎儿出来时甚至会撕烂阴道口。这些都使得这一代妈妈们有很多严重的痔疮和肛门疾病，并且得不到及时处理。到了现在，医疗、保险、经济条件变好，很多这种可怜的妈妈辈就会前来问诊：肛门缺损、直肠阴道瘘、肛门失禁，甚至一辈子都无法正常解出大便或者总是出现大便流一裤子的情况。妈妈真的为我们承受了太多太多了。

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另外，男同志们也应该对老婆好点，她们的肛门承受了太多的痛苦。一旦怀孕，百分百就会得痔疮。

不过，很多具备手术条件的妈妈们产后也很惧怕做痔疮手术。因为痔疮手术的发展史，有着一段极其暗黑的历史。在下一节我来讲讲现代医学的黑历史之一——痔疮手术。

手术做不好，痔疮会加重

医学史上的每一个进步，都是人类的一部血泪史。每个细分的医学专业，都有一个一言难尽的黑历史。

肛肠专业的黑历史，也是极其黑，可以说是一直黑到现在为止。

每年，我收治的因为手术把肛门做坏的，或者采用各种古怪的方法治疗肛门直肠疾病而把肛门或直肠搞坏的病例，绝不会低于50例，平均每周就有1例。

以给患者做肛门环切治疗痔疮为例，靠谱一些的结果，就是肛门狭窄，更有甚者只剩一条缝，除了一辈子吃泻药的方法外根本没办法正常排便。这种手术在欧美发达国家广泛存在，以至于肛肠科医生都害怕给患者做痔疮手术。而更严重的情况，就是术后感染溃烂，患者要自行回家擦药碰运气，等待痔疮自然好转。我接触过的有类似遭遇的海外留学生患者不下20名。

不靠谱的那就很骇人了，其中最常见的就是各种通过打针治疗痔疮的方式。注射治疗痔疮最早的记录是在170年前的英国，是由一个叫摩根的医生发明的，但他并没有推广这种做法，因为副作用太大。注射治疗痔疮的原理是让痔疮产生炎症反应，造成局部发生纤维化，以此来收缩痔疮和封闭血管。但问题是，能造成炎症反应的东西非常多，实际上生理盐水都能造成痔疮发生炎症反应。于是乎，这些江湖骗子发明出各种各样神奇的注射剂，充作痔疮注射疗法。效果越好的注射剂就越有毒。通过各种歪门邪道注射出来的各种烂屁股屡见不鲜：轻则溃烂感染，重则得败血症而死亡。前不久我在夜间急诊值班时收治了一位女性患者，她听信邻居的建议，去一个小“诊所”打针治疗痔疮，持续便血1个月而未缓解，终于在当天晚上血崩了。从打120电话到被送来不到半小时，保守估计出血量超过了1000毫升，我见到她时她已全身惨白，呼之不应，血压低到68/40毫米汞柱，心率达到130次/分钟，已是标准的休克症状，急诊科医生给她挂着3个盐水瓶才勉强维持住血压。检查时我发现她的直肠前侧烂了一个洞，正喷射状出血，周围的肠壁大面积发硬。我用一块浸了肾上腺素的小纱布压在出血处，再用一根手指伸进肛门紧紧压住，试图减少出血，同时我心里很是焦急：就算要缝合止血，周围肠壁都是硬的，这怎么能缝得住？结果这位女性的运气真不错，居然压了10分钟就止住了血。住院7天后居然神奇地一点儿血都不出了。临出院我还告诉她，由于当时注射的药物成分不明，我不知道后面还可能面对什么事，不排除继续出血，甚至烂穿到阴道的可能。结果证明了我的担忧，好运气是会用尽的。后来她给我发消息说，发现自己阴道有粪水流出，这说明她患上直肠阴道瘘了。所以请大家注意：《中国痔病诊疗指南（2020）》中推荐的能用于治疗痔疮的注射液主要是消痔灵注射液和芍倍注射液，并且注射治疗的操作很考验医生的手艺，不是什么东西都能打进去的，也不是什么人都可以操作的。

我见过大量用腐烂性物质涂抹痔疮的，靠谱的有中药鸦胆子，不靠谱的有高浓度药酒、石灰，甚至砒霜。我印象最深的一例，患者不知道用了什么，最终导致自己铅中毒。

10年前，一位患者是工地的工人，因为痔疮极度疼痛找到我。检查时我觉得他的痔疮特别有意思——一个标准的球形痔疮，非常圆，我以为这又是一例神仙的杰作，长个痔疮都能长成完美的球型。手术时我才发现痔疮的根部扎了一个保险丝，原来这是他们电工的杰作。不过这位电工还是摸到些门路，知道痔疮要用结扎的办法来治。

以前也有医生发明了电疗法。既然是要封闭血管，怎么就不能有用电流烧灼痔疮来达到封闭血管的目的呢？于是通电的钳子就发明出来了。实践证明，烧伤不但是最难愈合的伤口，而且之后会感染严重，导致瘢痕大面积增生，手术中极其痛苦，愈后恢复又极差。

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肛门直肠疾病之所以到现在还有这么多黑历史，是因为在现代医学体系中，肛肠科，或者说痔瘘专业，并不是一个独立的学科分类。它属于现代医学普外科、胃肠外科或者结直肠外科等消化道外科体系的一部分。甚至连专业的普外科医生也不一定对肛门直肠周围的生理、病理、解剖知识有足够深入的了解，因为这么小一个肛门在他们所管理的那么长一节消化道中并不算工作重点。

真正的肛肠专业细分学科，发展自我国的传统医学。所以大家会发现，肛肠科基本是在中医科里。各地的中医院的肛肠专业都比较强盛，它是我们祖国传统医学中比较少见的、独特的、领先全球的优势专业之一。

“痔”字，最早在夏商时期（公元前21世纪～公元前11世纪）的甲骨文中即有记载，而在东周时期（公元前8世纪～公元前3世纪）的《山海经》中提出了“痔”“瘘”的病名。

在古代文献中，目前能查到的最早做痔疮手术的患者，是春秋时期的秦宣王。《庄子·列御寇》中说：“秦王有病召医，破痈溃痤者得车一乘，舐痔者得车五乘。”《尸子·卷下》中说：“医竘者，秦之良医也，为宣王割痤，为惠王治痔，皆愈。”

目前能查到的最早介绍痔疮手术方法的文献，出现在战国时期。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中， “牡痔……絜以小绳，剖以刀……”的部分介绍了针对痔疮的结扎切除法； “巢塞直者，杀狗，取其脬，以穿龠，入直中，炊（吹）之，引出，徐以刀劙（剥）去其巢……”则介绍了牵引切除法。这些方法和现代医学中主流的肛肠科手术方式基本上大同小异。

西方历史最早记载痔疮的人是古希腊的希波克拉底。

现代主流的痔疮手术——外剥内扎术，大概成形于清末，即19 世纪90年代，那个时候成都还出现了全球第一家肛肠病医院，专门治疗痔病，创始人是我们学界的祖师爷黄济川老先生。那时候痔疮手术的方式和现代差别就很小了。可惜的是，清末和民国时期对中医实施严重打压，一直到1956年国务院主持建立了4所中医院校之后，这种正确的手术方式才得以在全国推广。

手术方式的发展方面，西方更晚一些，一直到20世纪末才开始出现套扎器、环切吻合器等手术方式。

其实“外剥内扎术”这个名字就说明了痔疮的基本手术方法：外痔要剥，不是切。什么是剥？划开皮肤，把皮肤下的烂肉弄出来扔掉，原来的皮肤要保留，这个叫剥。皮肤需要保留足够，否则会造成肛门狭窄。内痔要扎，也不能切。什么是扎？将其用线捆起来以阻断血供，这个叫扎。因为直肠作为一个吸收器官，黏膜下全是血管，而且极其脆弱，切开便容易出现瘘，还会止不住血。

吻合器手术倒是脱离了外剥内扎术的概念，它是切缝一步完成，而且切缝的深度恰到好处，解决了直肠末端不能切口子的问题。但不能用吻合器切肛门皮肤，肛门皮肤一旦被切除就不会重新生长，最终会造成肛门狭窄。外痔剥，内痔扎或者吻合，这就是现代肛肠科手术的操作核心。

近些年由于医学技术的交流推广越来越频繁，我们国内的肛肠专业技术水平已经发展得比较平衡了，大型正规医院的肛肠科基本都比较靠谱，选择正规医院接受治疗一般不会出错。肛肠专业除我国发展很快之外，整个东亚地区的专业水平都相对较高。

其实中医不仅仅是抓药把脉，中医外科一直以来是一个独特的存在，只是它容易混在现代医学外科中不易被人发现。例如，华佗就是我国医学史上有名的外科医生，相传他留下来的外科技术和现代外科手术的操作方法在很多方面都基本一致。除了肛肠科以外，我国医学还有很多强势的专业方向，比如烧伤科、皮肤科、妇科等。近些年中医在传染病学、重症医学、肿瘤学的治疗中作为优秀的辅助治疗手段也越来越受到重视。比如在此次新型冠状病毒重症病例中中医所展现的治疗效果；中医在脑卒中、重症胰腺炎、慢性阻塞性肺病发作期的辅助治疗效果；肿瘤放疗后的不良反应控制等。

不过很遗憾，中医没有发展产科。产科工作多是被接生婆做了。

专栏4

痔疮手术做不好的话有什么危害呢

痔疮手术做得不彻底，导致病变血管的血流压力更大，出现严重的水肿，甚至加重痔疮的症状。

肛门皮肤切除过多，导致肛门变小，切口迁延不愈，或者一拉大便就会裂开，严重者基本就拉不出干大便，以至于需要长期服用泻药来排便。成年人几乎所有的肛门狭窄都是手术和外伤造成的。

切断括约肌导致肛门失禁。

对直肠胡乱动刀导致大出血，甚至死亡。

无菌环境不到位或抗感染治疗不到位，导致严重感染、脓肿，甚至败血症。

压力大也难逃痔疮

《薛氏医案》：“喜则伤心，怒则伤肝，喜怒无常，气血侵入大肠致谷道无出路，结积成块，生血生乳。”

《外科正宗》：“夫痔者，乃素积湿热、过食炙，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错，又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血，流注肛门，俱能发病。”

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古代医家在数百年前就已经发现，大喜大怒或喜怒无常，是引起痔疮的又一重要因素。而对于我们现代人来说，压力因素就显得更加重要了。低头一看，方案没做完，都怪工作压力害我们得痔疮；抬头一看，更无比惆怅，为什么连云朵看起来都像痔疮！

剧烈的情绪波动或者压力过大，甚至焦虑和抑郁，会通过身体各种激素的复杂调节造成血管紧张。这种紧张，离心脏越远的血管就越明显。当我们压力过大或者生气时血压会升高，血管紧张造成血流压力增大。久而久之，这种血管紧张对肛门直肠脆弱的静脉丛的破坏力也是相当大的。

另一方面，压力过大还会对我们胃肠道蠕动和消化吸收功能造成影响，即可能频繁出现拉稀或者便秘，甚至两者不断交替，完全没有正常的排便状态。压力太大还会影响我们的饮食和睡眠。这个就更重要了，饮食、睡眠都对我们排便的规律起着极大的作用。一旦生物钟被打乱，大便忽干忽稀，屁屁相当于每天被重拳暴击啊。

所以我在想，我们是不是应该一起去向老板呼吁：请把我的痔疮纳入工伤！

什么？肛门洗得越干净，越容易得痔疮

情绪和压力会影响屁屁的健康，从而加重痔疮。痔疮反过来会让人焦虑紧张，增加心理压力。这是一个恶性循环。拉完便便转头一看，好家伙！好大一摊鲜血，被吓出心脏病都是轻的。

于是，很多人就会联想：我得痔疮一定是因为脏，没把屁屁处理干净。大部分人想到屁屁不健康的第一个原因就是脏。于是乎就开始疯狂地洗屁股，变着花样地洗屁股，什么玩意儿都拿来洗屁股。

有人在洗澡的时候拿香皂或沐浴露洗屁屁，以求洗出一个完美、干净的屁屁。我甚至听过患者拿牙刷和牙膏洗屁屁，妄图用牙膏里的清洁颗粒物以及牙刷的刷毛来彻底清洁屁屁。

有人会用热水烫屁屁，因为很多污渍遇到高温都能被洗净。还有人用医用酒精洗屁屁，给我的解释看似非常科学，说是便便含有很多油脂，酒精不但能消毒，还能脱脂。当然，最常见的是用湿纸巾擦屁屁。

但最终，这些患者都会收获一个痔疮更严重的屁屁。甚至会引起新的疾病问题：肛门瘙痒症和肛周湿疹。

肛门的皮肤非常娇嫩，因此，它的表面会覆盖一层油脂，以保护局部皮肤。无论我们是使用香皂、肥皂、沐浴露，还是用酒精清洗，热水烫洗等，都会擦掉这层油脂，导致娇嫩的皮肤暴露在外，受到更多的伤害。湿纸巾也有同样的问题，市面上没有标明功能的湿纸巾大部分是手口专用湿纸巾，它们的主要作用同样是擦掉油脂。阴部和肛门专用的湿纸巾就没有这种问题。此外，我想强调一下有关酒精，包括药酒这类物品的使用。从肛门进去2厘米左右就是直肠，其表面是黏膜，酒精会造成肠道黏膜烧伤，因此应严禁酒精在黏膜上的使用。

图5 肛门皮肤解剖

擦掉这层油脂，除了会加重痔疮以外，还会引起瘙痒。这和冬季因频繁洗澡而出现的背部、大腿内侧的皮肤干燥、瘙痒的原理是一样的，因为没有油脂滋润皮肤了。

严重的瘙痒还会引起肛门皮肤病，造成肛门潮湿、肛门皮肤纹理加深，甚至肛门皮肤色素缺失等问题。也就是说，正常的肛门皮肤因为皱褶很多、很密，颜色要比周围皮肤深，但出现肛门皮肤病后，它的颜色会变淡。这种疾病就叫作肛周湿疹。肛周湿疹会造成极其严重的瘙痒，越热越痒，它最令人讨厌的一点就是，睡觉的时候特别痒。古人形容这种痒为 “奇痒”。痒到人心烦意乱，痒到人精神错乱。肛周湿疹患者来就医时，我甚至能看出他们有着明显的心理问题。

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肛周湿疹这个疾病是由什么引起的，目前没有定论。不过几乎所有的肛周湿疹患者都有长期使用脱脂类清洁剂清洗肛门的经历。这种过度清洗应该引起我们的重视，有这种习惯的人更要立即停止。成年人，不管男女，都知道不能用奇奇怪怪的东西去清洗阴部，那我们为什么偏要用奇奇怪怪的东西去清洗同样脆弱的屁屁呢？

适当且合理地清洗屁屁，其实有很好的保健作用。

首先我们要知道，屁屁特有的气味是洗不掉的。这不仅仅是源自粪便和肛门直肠分泌物的气味，肛门皮肤的汗腺、毛发及毛发里的微生物也都会发出淡淡的臭味。我们不能以彻底清洁为目的去清洗屁屁，就算拿锉刀把肛门磨一遍也还是臭的。所以我们再怎么洁癖，也不要拿屁屁撒气。

其次，最合理的清洗剂是温热的清水或者淡盐水。这种清洗不会过度洗掉屁屁的油脂。温热的水反而会促进屁屁局部的血液循环。

再次，智能马桶和智能马桶盖是非常科学、有益的。用力度适中的温热水流清洗屁屁，其实是对屁屁的按摩。这会让屁屁肌肉松弛下来，也能促进血液循环，缓解痔疮症状。很多严重的痔疮患者在没做手术的情况下，长时间使用智能马桶清洁屁屁，能使痔疮症状得到明显缓解。没有购买马桶盖的读者朋友，也可以学我这招，试试洗澡前用花洒冲洗屁屁，那水流带来的温柔与滋润，很是“销魂”。

最后，保持适当的湿度。肛门本身的正常状态是比周围皮肤稍显湿润的。不要再擦个屁屁便用十八张厕纸了，擦那么狠会擦出血。我从来不用智能马桶盖的热风烘干功能，一直是清洗完之后抖一抖，保证没有水滴就行。这种湿润的感觉会让人保持心情舒畅。

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我一直比较重视屁屁的健康，不但很在意排便的舒适度，也很在意屁屁的舒适度，所以我一直没有出现任何肛门疾病。我也不敢出现肛门疾病，毕竟肛肠科这个圈子很小，得个痔疮稍严重点就只有做手术这条路，万一我以前冒犯到哪位同行而被别人记住了，拿着刀子合法地“报复”我的屁屁……噫……想想都瘆得慌。

痔疮本质上是一坨烂肉

说了这么多有关痔疮的情况，那痔疮里面到底是什么呢？从健康的肛门直肠到长出痔疮，到底经历了什么呢？

医学中有一个基础学科，专门研究疾病到底在身体里发生了什么变化，叫病理学。我们就从痔疮的病理学改变来看看痔疮到底是个啥东西。

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我们先简单地把直肠看成表面的黏膜和内部的肌肉这两层。

得痔疮时， 黏膜及黏膜下肌肉的表现主要是炎症、水肿，有大量的胶原纤维增生，长得乱七八糟，弹力纤维减少或断裂；表面会出现糜烂和溃疡，有出血；静脉迂曲，管壁明显扩张，厚薄不均匀；动脉充血且弯曲，管腔狭窄；毛细血管压力升高，扩张且淤血，甚至出现血栓。

总的来说，痔疮就是一坨混杂着大量堵塞、曲张的血管和血栓，以及乱七八糟生长的纤维，充斥着烂肌肉、烂血管、烂黏膜、各种炎性细胞的烂肉。

正因为痔疮的本质是一坨烂肉，所以，痔疮的最主要表现就是：脱出。

也就是说，如果这坨烂肉长太大了便会从肛门掉出来。脱出的程度是我们给痔疮分级和判断痔疮严重程度的主要指标。较轻的痔疮没有脱出，或者排便时会脱出，便后会自然收进去。而比较严重的脱出，便后收不回去，需要用手塞进去，甚至在跑步、走路、蹲下时都会掉出来。

最严重的痔疮脱出叫作嵌顿痔，这种脱出是痔疮里的动脉被卡住而造成极其严重的充血、水肿。如果不借助医疗手段，再加上剧烈疼痛造成的恐惧，患者自己根本就塞不回去。因为血供被切断了，这种级别的痔疮可能会出现严重的感染和腐烂，是肛肠科少见的急诊和重症疾病，原则上要开急诊通道做手术。这种痛苦以人类的意志力来说根本忍不住。所以我在门诊最怕嵌顿痔患者说：“我想再挣扎一下，不做手术。”因为一般他会挣扎到半夜再来挂急诊号找我做手术。

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也正是因为痔疮的本质是一坨烂肉，所以治疗痔疮的办法中，手术占了很大比例。针对轻微且没有脱出的痔疮，我们只需要养成良好的排便规律和生活习惯就好，主要目的是防止痔疮加重。而如果是已经脱出的痔疮，保守治疗的效果就很有限了。毕竟它已长成一坨肉，除了手术，我们只有想办法让这坨肉烂掉才能缩小它的体积。但是能让长在肠子上的肉烂掉的药，大部分都是有毒性的，或者使用起来不够安全。所以多数情况下，较严重的痔疮也只有手术这一条出路了。保守治疗通常被用在控制症状上，所以当没有疼痛、出血这些症状时，用药也就没太大用处。

还有一种病和痔疮很相似，症状也是脱出，很多患者容易将二者混淆：肛门直肠脱垂。

肛门直肠脱垂在20年前是个非常常见的疾病，因为那时候人们营养状况不好，盆底肌肉不发达，兜不住肠子，于是就会掉出来，主要发生在儿童、老人、经产妇和久病体弱的人群中。出现肛门直肠脱垂的儿童中，有一部分会随着年龄变大而自行痊愈，或者会好转很多，因为他们的肌肉已经发育完整了。而成年人如果得了肛门直肠脱垂，就很难自行痊愈了，一般只会慢慢加重。

那么，怎么来分辨从肛门脱出来的肉到底是肛门直肠脱垂还是痔疮呢？其实用眼睛看就能分辨出来。

首先，痔疮像葡萄串，脱出物是一个独立的组织，且大小不一。肛门直肠脱垂是肠子均匀地掉出来，是圆乎乎、软绵绵的一整圈，各处脱出比较均匀，我们形容它是“宝塔状”。 “九转大肠”这道菜的外形看起来与之相似。

其次，痔疮大多数伴随糜烂、溃疡、出血的症状。一般看起来血肉模糊的那种就是痔疮。肛门直肠脱垂因为不是血管的问题，一般不会看到糜烂和出血。脱出物特别光滑，粉粉嫩嫩的。

再次，痔疮有时候会伴有剧烈的疼痛，脱出的患者会满脸痛苦，坐立不安。肛门直肠脱垂的患者一般症状很轻，疼痛不重，看着跟没事人似的有说有笑，顶多就是肛门坠胀感比较强烈而已。

要是还分辨不出来，你就记住这么一句话：脱出来的肉，长得好看的是肛门直肠脱垂，长得丑到不行的一定是痔疮。

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我上学那会儿，学校的厕所一般是那种大水箱加通蹲坑的组合。所以蹲坑的时候经常会听到前面的兄弟发出哀号和呻吟声。低头一看，蹲坑里一股鲜血如滔滔江水奔流而下，怪吓人的。我在考研究生考试的英语之前，亲自从蹲坑里拖出了一位因为痔疮飙血而晕倒的考生。从那时起我就知道，治痔疮是我的命中天职，我一定能考上这个专业。

便血不一定是癌

便血是痔疮的又一重要症状，在所有的症状中占比极高，也是最唬人的症状。

一方面，一些人会被因痔疮出现的便血吓得不轻。痔疮的出血量可大可小，大到可以造成贫血性休克，平时每次排便时拉一便池血也不是不可能。

另一方面，痔疮发展慢，便血症状也多数是从少量的便纸带血，慢慢发展成滴血甚至喷射状出血。这种缓慢的发展容易让人失去警觉。有时候患者甚至会误判，把一些更严重的疾病误以为是痔疮。

这就是对痔疮出血的两个认知极端：有些人特别害怕，有些人特别无所谓。

那到底该不该重视便血呢？答案是肯定的！我的建议是：身体的任何地方出血，只要是我们自己不能看到出血伤口的，都应该引起足够的重视，除了经血。

拉大便出血，99%的原因不外乎3个：肛门疾病（痔疮为主），肠道血管畸形和缺血性肠病（出现概率低于1%），肠癌。

一些患者在网上搜索便血，屏幕上出现一长串肠道肿瘤的搜索结果，简直吓死人。

在不能亲眼见到便出的血是什么样子、不能做检查、不能对话分析病情的情况下，医生们会让患者注意：便血有直肠癌的可能，希望患者能尽快上医院明确诊断。这样能避免患者判断失误，以致延误病情并造成恶劣后果。所以我们上网搜索“便血”一词，结果全是癌，也不全是耸人听闻。但是，请先别怕。

这一节我就来教大家大致区分便血到底是痔疮还是癌。

痔疮引起的便血通常有很明显的特征，而且主要是内痔出血。外痔的主要构成部分是皮肤，出血量相对少，也没有太严重的后果。有关这一点可以参考我们体表其他皮肤的伤口出血，比如手指倒刺。内痔出血量之所以会比较大，是因为内痔属于直肠病变。直肠为了吸收营养，其黏膜通常很薄，而且下面有丰富的血管。

痔疮破溃出血的位置，大部分是在括约肌的范围内。所以排便时肛门肌肉放松，就会出血；不排便时括约肌把痔疮出血的破溃口给收紧了，出血则会停止。这就是痔疮出血大部分是鲜血的原因。

痔疮出血也有可能出现陈旧性的血和血块，这是由于在出血量非常大的时候，有可能发生出血倒流回肠道的现象，在下次排便时流出来，就是陈血和血块了。

肠道肿瘤是一个非常容易被误诊的疾病，因为它的症状和痔疮非常相似，早期甚至没有症状，除了肛肠科和普外科医生，其他科医生都很容易误判。

肠道肿瘤目前治愈率非常高，基本会有5年生存率（不管5年内复不复发，活过5年就算治愈）。某些文献统计，肠癌患者的生存率超过80%，剩下不到20%就是因没有警觉而耽误病情造成的缺憾。但肠道肿瘤在专科医生看来有非常典型的特点，一点点线索都会让我们警觉，是不会漏诊的，所以请一定听医生的话。

我们诊断一个疾病，一般从这么几个方面来：症状，也就是患者身上发生的情况和他描述的情况；体征，这是医生检查患者时看到的情况；实验室检查，当然就是各种检查结果和数据。

我在本书中仅通俗地讲讲肠癌的症状和实验室检查。

肠癌需要注意的情况

便血

痔疮、肛裂、肛乳头肥大、溃疡性结肠炎、肠道血管畸形、肠道肿瘤等疾病都有可能出现便血症状。简单来讲，我们医生区分便血的性质时，很重要的一点就是大致区分出血的部位。怎么分析部位呢？看颜色。

我们都知道，出血时间越长，血的颜色越深越黏稠，然后会结块，再之后会变质、分解。

肛门局部出血时一般是鲜红色的血，或多或少，严重的如痔疮甚至会出现喷血，短时间内就能致人贫血。而且这类出血不会和大便混在一起，要么先出血再排出大便，要么先出来大便再出血，大便和血分开得非常清晰。血量少的情况，就是擦屁屁的时候纸上有血，呈鲜红色，跟在手上割个口子一样。

临床上我们也见过患者出血量大时排便带有少量血块或陈血的情况，这是因为出血量大或者痔疮破溃口大，血液倒流进肠子，待到下次排便才会一起排出来。这种情况极易出现误诊，一般建议患者找专科医生诊断。

低位直肠癌的出血也可能是鲜红的，但因为肛门括约肌的收缩，也会伴随较多陈血。

高位直肠和乙状结肠出血就是非常典型的陈血了，而且可以看到砂样的血块，大便、血和黏液是混合在一起的。

横结肠和升结肠出血的话，血的颜色更深，看到的直接就是血便，血和便便混得更加均匀，并且颜色很深。有时甚至是黑便，有明显的铁锈臭味。

再往上，如果上消化道出血，比如胃和十二指肠出血，大便像沥青一样黑得发亮，伴有明显的铁锈味，同时患者有明显的上腹痛，出血多甚至会吐出血来。而且这种出血一般比较多、迅急。

肠道肿瘤出血还有个明显的特征，就是天天都有，随时都有。肛门疾病出血则一般会时好时坏，我们称之为反复发作。所以如果连续便血超过1周，我的建议是立刻去医院检查清楚。

总结一下肠癌出血的明显症状要点：长时间出血，伴有陈血、血块，便便混着血和黏液。

黏液便

大便出现黏液是肠道受刺激的表现，比如我们因乱吃东西而拉肚子的时候，屁屁就会拉出“清鼻涕”。此外，也可能是肠道感染所出现的脓液。但引发肠道刺激的其中一个原因就是肿瘤。同出血一样，如果长时间出现黏液，天天有且只要一排便就有，希望你警觉起来，上医院检查。之前，一个81岁的大爷之所以被我坚决收住院就是因为他长达1个月都有黏液便，便后没有血，最后他被确诊为乙状结肠癌。

不明原因的腹痛及腹胀

肠道肿瘤造成的腹部隐痛和腹胀一般不明显，而且发展比较慢。但也同样，这种症状的持续时间比较长，天天有且随时有，不会因为某天吃了很多水果导致排便很通畅就能缓解。腹痛位置在肚脐周围，或者下腹及其两侧，位置固定，这说明肠道多半有器质性病变了。

大便性状改变（注意是性状）

什么是性状改变？具体就是排便习惯、排便次数、大便质量、大便形状都变了。

肠道肿瘤对肠子来说属于异物，有异物就会有刺激，所以肠道肿瘤的患者会觉得肛门坠胀，老是想排便。比如，以前排便都很规律，现在不再定时排便了。再比如，以前一天一次，现在次数增加了。而且肠道肿瘤都往肠内生长，低位的会把大便挤变形，变细、有棱角（痔疮也可能让便便变得有棱角，但一般不变细，因为痔疮软，癌肿硬），要是围着肠子长一圈，就会便不出来，只能排出一些粪水或者少量粪渣，甚至会有肠梗阻现象（老年人多见）。再回到上面说的那个大爷，他在做肠镜喝泻药时出现剧烈的腹痛，X光显示有肠梗阻，后来又自行排通了，这些现象更让我当下便怀疑他有肠道肿瘤。

大便存久了的气味那叫一个惊人，甚至有些老年患者浑身都是一股陈旧便便的味道，说话也是这个味道。这个味道没法描述，除了幽门梗阻（症状非常典型）的可能，就需要警觉是肠道肿瘤了。

大便性状改变是我们判断肠道肿瘤时的一个非常重要的因素，书里的几句话介绍起来还是不够详尽，所以希望大家出现上述情况的时候还是要警觉一些，及时去医院。要特别注意大便变细的情况。

不明原因的消瘦

癌症是消耗性的疾病，癌症患者普遍都会出现不明原因的消瘦。但注意，这也不是绝对的。

出现症状的时间

除了高龄老人癌症发展得较慢外，一般肠道癌症发展得比较快，因为肠道恶性肿瘤以腺癌居多，生长半年就已环肠道大半圈了。门诊患者经常问我，间断便血2年多了会不会是癌。我一惊，2年多了竟然现在才来看！但冷静下来后告诉他不会，20多岁的人如果肠癌症状持续2年早就拖不到我这看病了。

不过，也不能排除这2年出血的部位不是同一处这种稀奇事！

发病年龄

虽不是绝对，但30岁以下的人患有肠癌，10年来我只见过1例，20岁以下的听说过1例。所以，便血的年轻人一般没那么大的概率得癌。肠道肿瘤的高发年龄段还是在45岁以上。我建议大家，年龄满45岁以后，应该每3～5年做1次肠镜。

但请注意：生命至高无上，一定要放弃侥幸心理，如果上面描述的情况大部分你都有或者猜测自己有，请去医院。

遗传因素

肿瘤的遗传影响非常可怕。如果有明确的肠道肿瘤家族史，那我建议提前把肠镜纳入个人常规体检，周期要缩短，比如每2年1次。

实验室检查

金标准：电子纤维结直肠镜+病理诊断

目前，肠镜是最直观也是最确切的诊断方式，费用也相对便宜，几百块就能搞定。专业的医生看到肠镜报告基本已经清楚是什么问题了。但最终确诊要依靠病理检查，就是把包块取下来一块（肠镜上有相关设备）来做化验，检查结果的准确率高达99%。病理检查可以判断包块性质，报告结果一般需要好几天才能出来。

肠镜还能看到肠道息肉。肠道息肉是肠道发生肿瘤最重要的来源。根据文献资料，单个、根蒂不清的肠道息肉变成癌的可能性有30%，多个增生性息肉变癌的概率反而低到0.1%。所以通过肠镜查到息肉时，我的建议是马上处理掉。2012年底，我看到患者的结肠上有一个单独的息肉，直径约0.5厘米大小，我反复提醒她要切掉，结果患者给忘了。2015年底患者又因便血住院，肠镜显示还是那一坨物体，只不过已经变成一大块癌。

一般来说，从一段没有息肉的正常肠子发展到肠息肉长到直径1厘米大小，大概要3年；从直径1厘米的息肉变癌，大概要2年。这就是我建议45岁以上人群每3～5年做1次肠镜检查的原因，这样能排除大部分的肠癌风险。

要注意的是，肠镜切息肉是有一定风险的。很多医院为提高手术效率，门诊时要求患者喝甘露醇来清洗肠道，这种药在肠道中会产生可燃气体，使用电刀可能导致爆炸。所以有些医院给患者做肠镜切息肉时是要患者住院，并用其他药物灌肠（如聚乙二醇电解质散）。

肿瘤标志物

它对很多癌症有提示作用，但没有诊断意义，只是为提醒医生注意。2013年，我接诊的一位女性患者甲状腺相关肿瘤抗体升高，她的彩超显示一个直径0.2厘米大小的甲状腺包块。当时很多医生都建议观察，但在我的强烈坚持下她选择做手术切除。病理检查结果是直径0.2厘米的癌。

肿瘤标志物容易被各种因素影响。我的舅舅曾经就把全家人给吓坏了。他在体检时发现癌胚抗原指数升高了十几倍。我接到他的电话时犹如晴天霹雳，愣了半晌。缓过神来告诉他不要急，万一是误差呢？但实际上我心里慌得不行。过了半小时我突然想起他有痛风病史，立马打电话问他是不是这几天痛风发作了，他说你怎么知道。我又问他是不是在吃苯溴马隆，他回答已经吃了一周。我这才长舒一口气并告诉他：“放心吧，这是药物影响，没事的。但以防万一，明天还是做一下胃肠镜。”果不其然，检查结果是啥也没有。

所以肿瘤标志物异常的患者不用纠结，咨询医生，有经验的医生很容易判断出问题所在。

大便隐血

这个项目是检查大便中不易被察觉的血的，但误差比较大。方法是挖取便便中心的一小坨来观察，以排除痔疮出血。

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总之，对于肠道癌症来说，预防重于治疗，早期诊断重于先进的治疗方法。现在的检查手段都很有效，关键是我们不要抗拒体检。

痔疮可以不痛

可能很多人会以为，痔疮患者就应该是捂着屁屁、歪着身子、坐立不安、面容扭曲的形象。实际上痔疮发作起来就是脱出和便血而已，患者平时和正常人没什么区别。得了痔疮，哪怕是非常严重的痔疮，也是可以不痛的。

会痛的痔疮，主要有两类：血栓痔和炎性痔。

血栓痔是指痔静脉丛的血管内膜发炎、破损，血液在血管内积聚，形成血栓。它表现为肛缘突发的圆形或椭圆形肿块，疼痛剧烈，活动时会加重。甚至我们可以透过皮肤看到皮下的青紫色血块，摸摸的话还有颗粒样的硬结，按一按则会疼得飞起。这种血栓非常不容易吸收，所以疼痛的持续时间会非常长。正确的处理办法是做个小手术，划一条小口子把血栓挤出来就好了。不过麻烦的是，这种长有血栓的痔疮，如果是突发的，一般只出现少量几个。发作时间较长的，通常是会有一堆血栓，一个个剥出来就不现实，不如直接把痔疮连根做干净。所以，血栓痔是具备标准的手术指征的。

炎性痔指肛缘皮肤突发的局限性肿块，会出现充血、水肿、剧烈疼痛。它具备炎症的一切特点：红、肿、热、痛。这种炎症一般和血管堵塞有关，常常伴随突发的血栓形成，用药、坐浴、理疗等保守治疗的效果都不怎么理想。它也是具备标准手术指征的痔疮。

这两种会痛的痔疮，痛起来真的会令人寝食难安，让人恨不得没长屁股。总之，手术是最有效的解决方案。

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还有一种肛门疾病也伴有剧烈疼痛，并且普通人经常把这个病和痔疮搞混。那就是肛裂。

肛裂是由于内括约肌痉挛引起的肛门压力增高，内括约肌紧缩并挤压了肛门的血管导致局部缺血，然后形成的肛门皮肤缺血性溃疡。肛裂的本质好比口腔溃疡长屁屁上了。

我们在第二章介绍外括约肌浅部的时候说过，由于外括约肌浅部呈梭形，导致大便下降时肛管前后两侧受的压力明显更大，所以肛裂好发于肛门的前后两侧，特别是后侧。

肛裂最明显的症状，就是出血和疼痛，不过这和痔疮不一样。肛裂造成的出血同样是鲜血，是由于肛裂本身存在溃疡，不排便时内括约肌收紧，溃疡里没有供血；排便时内括约肌松弛，压力减轻，血就开始流动，于是就从溃疡处流出来了。所以肛裂的出血量一般不会特别多。

而肛裂的疼痛就非常有特色了。肛裂的疼痛一般是两轮：第一轮是排便时溃疡受刺激所产生的疼痛，和我们拿手指去碰口腔溃疡一样疼痛，程度一般，有种火辣辣的刺激感；第二轮是排便之后的持续性疼痛，是肌肉痉挛和抽动引起的疼痛。很多患者分不出来这两种不一样的疼痛，没关系，我们只需要知道这种持续性疼痛的时间可以特别长，和肛裂的严重程度呈正比。有些患者起床排便后肛门就会疼，而且一直疼到再上床睡觉时，被肛裂折磨到想拿刀指着屁屁，威胁着要给它来个痛快的这种程度。这就是肛裂最明显的特征。

也正是因为肛裂由内括约肌痉挛引起，所以排便会变得比较困难。痔疮的疼痛一般是有撕裂感的轻度疼痛，这特别容易被大家误认为是肛裂。就算是血栓痔、炎性痔，它们也是在活动、排便等受刺激的时候才会疼痛剧烈，停止刺激就会好转一些。至于肛裂嘛，拉完粑粑之后最痛，拉的时候反而不是特别痛。

针对肛裂的处理方式非常简单：轻度的就需要扩肛，来缓解肌肉痉挛；严重的则把内括约肌切薄一点儿就好了。

粑粑拉不干净，也可能是因为痔疮

想必每个人都体会过这种感觉：在一个美丽的黄昏时分，太阳温暖地照在卫生间的窗外，金灿灿的树叶在微风中沙沙作响。然而这种温暖的阳光却感觉怎么也照不到我身上，哪怕它就在身前30厘米。此时我坐在马桶上，腹腔向下用力，怎么也提不起胸口那口气；肛门张开，仿佛要撕裂一般向下坠，却感觉不到直肠中一丝丝充盈。我擦擦满头的虚汗，只能放任夕阳离我越来越远。妄图抽身离开马桶，却像和心爱的女孩表白那样，始终找不到那丝勇气。

对头，这就是肛门坠胀感。

我们一般在拉稀的时候会有这种犹如半只脚踏入鬼门关的感觉。得了痔疮的话也会有这种感觉，因为它来源于充血、水肿的痔核对直肠黏膜的刺激，常见于各种痔疮。这种肛门下坠伴随拉不干净的感觉，在医学术语中被称为排便不尽感。不是真的排不尽，而是肿起的痔疮让我们感觉大便好像出不来。

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除了排不干净，还有一种擦不干净的痔疮：结缔组织痔，也叫赘皮外痔。

广义上的结缔组织，是皮肤、血液、脂肪、淋巴等一系列软绵绵的“肉”的总称。结缔组织痔是由反反复复的痔疮发作形成的，表面皮肤和褶皱增多，颜色变深，也会像肛门里的一坨大便一样，让我们有明显的坠胀感，所以也叫作赘皮外痔。

这种痔疮很浪费厕纸。由于皱褶多，就不太能擦得干净。

结缔组织痔一般来说症状不严重，属于静止期的痔疮。发作起来，一般会被归入炎性痔或者血栓痔的范畴。但这种结缔组织痔会让肛门变得很丑、很脏、关闭不严，肠道中的液体可能会顺着肉缝渗出来，引起另一个症状：痒。

为什么把内裤塞进屁股沟才舒服

因为潮湿和瘙痒。

潮湿和瘙痒也是痔疮的典型症状。一方面，痔疮脱出，黏膜会发炎和糜烂，分泌物也会增多；另一方面，因为痔疮的影响，肛门直肠的肌肉变得松弛，或者皮肤皱褶变深，肠液可能外溢，就会出现肛门潮湿的状况。因为肠液是酸性的，它会刺激皮肤并引起瘙痒。再者，肛门不好好清洁的话，也可能导致瘙痒。如此下来，长期的刺激使得肛门皮肤逐渐增厚，最终出现苔藓样改变。

把内裤塞进屁股缝里，在增加局部清凉感的同时，能缓解肛门的潮湿问题，实在是一种非常爽的事，在没人的地方可以放心地让自己爽一爽。

前文已经简单介绍过肛周湿疹（参考《什么？肛门洗得越干净，越容易得痔疮》一节），想必大家已经见识了它痒起来会要人命的程度。

目前关于肛周湿疹是如何形成的，还没有一个统一的说法。比较重要的病因类型中，除了我们都知道的局部刺激、痔疮诱发、清洁习惯差等，还有两个因素目前被提及得比较多，一个是心理因素，一个是过分清洁。

先说心理因素。国外的很多文献报道过，肛周湿疹的发病和压力过大有关。国内也有些医生做了大样本调查，结果却发现，抑郁症患者肛周湿疹的发病率并没有比一般人高。虽然这个影响因素目前为止还存在争议，不过在临床上我们能看到的是，凡是有肛周湿疹问题的患者，都有明显的压力大、烦躁和抑郁倾向等心理问题。至少我们可以认识到，肛周湿疹容易使人们出现心理疾病。

肛周湿疹和普通皮肤湿疹不一样，从病理学角度看，肛周湿疹和皮下感觉神经的营养不良有关。所以它不是传染疾病，而是神经疾病。妇科中有一个疾病叫作外阴白斑，和肛周湿疹属于一种类型。这种疾病的瘙痒会在夜深人静的时候达到极点，特别是冬季，我们捂着厚被子睡觉的时候，那真的会让人生不如死，彻底影响人的睡眠质量。所以它会给人的心理和精神状况造成极大的损害。特别是对于中青年人群来说，他们本身压力就大，一旦患上这个病，将要在一段时间内和健康、快乐说再见了。

过分清洁也会出现肛周湿疹。大家是不是很奇怪？上文不是刚说肛门清洁不到位会出现肛周湿疹吗？原因在于皮肤刺激。我们的皮肤都有一层油脂保护，肛门也不例外，而且肛门的皮肤尤其脆弱，更需要保护。因为觉得肛门脏，患者会洗得更用力，以此希望肛门更干净。于是乎，患者会使用各种清洁剂洗屁屁：沐浴露、香皂、肥皂、洗发液……年轻的肛周湿疹患者大部分都有过度清洁屁屁的习惯。所以要想屁屁不痒，先停止过分清洗屁屁。温水冲洗屁屁就是最好的清洁方法。再次提醒大家，手口专用型的湿巾有超强的去油脂功效，不要用它来擦屁屁。实在要用湿巾擦屁屁，请选用阴部和肛门专用的湿巾。

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说到这，我有个很奇怪的疑问，一直没仔细去查过文献：我能理解人类都喜欢抠屁屁和脚，因为神经分布多嘛，抠抠会很舒服；但为什么抠了之后总喜欢将手放鼻子跟前闻一闻？师父（医学生管研究生导师叫师父）说这是刻在人类基因里的，对含硫的臭味有一种超越理智的喜爱，比如汽车尾气、化肥仓库、硫黄皂，再比如你的屁屁和脚趾沟的气味……

痒+肛门长小花菜，才是尖锐湿疣

我出生在一个国企职工家庭。那时候没有商品房，都是单位分房。我记忆中的第一个家是一个苏联样式的建筑—红砖墙，木地板，层高很高，圆形的窗户上装饰着看不清图案的窗户贴纸。而且这种楼很先进，厨房和起居室不在一层楼。也就是说，我是出生在一个跃层房子里的。是不是很洋气？

但现实并非如此。那个房子里没厕所，上个厕所都得下单元楼，跑去100米外的公厕。到了晚上又没路灯，根本就是恐怖片的完美取景地。这个厕所除了给我留下很恐怖的深刻印象以外，还有一个词我记得特别清楚，就是满墙小广告上面写着的：老军医治疗尖锐湿疣。

前面说过，肛周湿疹不是传染病。这尖锐湿疣可是正儿八经的传染病了。

尖锐湿疣的病因是人乳头瘤病毒，也就是现在很多年轻人都知道的HPV感染。HPV种类很多，和尖锐湿疣有关的是1型、3型、6型、11型。它们是病毒，也是性传播疾病。注意，不是所有的疣都是尖锐湿疣，如果别人脖子上长个扁平疣，被人说得了性病，是容易起争执的。

尖锐湿疣除了性传播途径，也会通过污染物传播，像患者局部的分泌物、脱落的疣体等。比如说，疣体本身会像芽孢一样脱落，我把这个芽孢捡起来在肛门摩擦的话就会被传染。再比如用尖锐湿疣患者擦过屁屁的毛巾擦自己的屁屁等。

尖锐湿疣有潜伏期，一般是1～12个月，主要发于肛门、阴部、阴道、子宫这些潮湿部位的皮肤，也可以发于直肠，只不过相对较少。最开始，皮肤上会长个小肉瘤，然后出现瘙痒、疼痛、出血、分泌物，慢慢越长越大，最后长得和花菜表面很像。说起来它和一些痔疮的症状还有些相似，一般情况下医生看一眼就能判断出来。

尖锐湿疣很好治，不过很难治得彻底。病毒会藏在皮肤里很深，治疗时有可能会遗漏，所以尖锐湿疣的复发率很高。此外，得了尖锐湿疣最好尽快医治，因为这玩意儿比较容易变癌。很多女性都知道，宫颈癌和HPV感染直接有关，所以国家目前在大力推广HPV疫苗。

男同性恋者是最容易得尖锐湿疣的人群，因为这个病毒很喜欢在伤口上生长。肛交时，由于肛门的特殊结构及其润滑功能较差，更容易产生伤口。

我见过很多年轻人，肛门一瘙痒就很紧张，怕自己是不是接触了什么不干净的东西而得了尖锐湿疣。其实大可不必紧张。一方面大部分来就诊的患者都判断错了，很多时候得的就是个普通的痔疮；另一方面就算中标了，目前检查、治疗的方法都很成熟了，只是比较容易复发嘛。

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医生都有宣传艾滋病防治的义务。说到肛门传染病，我想在此说说目前关于艾滋病防治的一些知识，为人类战胜艾滋病做一些贡献。

由于我的工作性质，我接触男同性恋患者的情况比较多，其中很多人也和我成了非常好的朋友。所以我对这个群体的艾滋病防治工作通常格外重视。

HIV病毒主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。所以我们所接触到的宣传中都提过，不洁性行为、血液、母婴是艾滋病的主要传播途径，但一般很少说得那么详细。

肛交传播疾病的风险需引起警惕，原因在于两个：一个是HIV病毒在有伤口的时候更容易感染，另一个是避孕套的保护力。

阴道由于肌肉结构的问题，本身很容易被扩张到非常大，而且表面杯状细胞丰富，分泌物很多，也就更润滑，不容易产生伤口，也不容易损坏避孕套。

肛门直肠有多层环形肌肉，本身不容易扩张，特别是从外往内扩张，内部还有齿状线这些结构，从外往里塞东西很容易造成撕裂。肛门本身分泌物少，不够润滑，我们给患者做指检时所用的沾了油的厚手套都容易破损，更别说薄薄的避孕套了，它的保护力度非常差。

这一系列原因，导致我国男男性行为者已经成为官方界定的HIV感染的高危人群中排名第一序列的群体了。

作为一个医生，我一直希望通过自己的努力，为联合国艾滋病规划署提出的“在2030年实现终结艾滋病流行的目标”献一份自己的力量。可能很多人都知道，HIV感染现在可以阻断，所以接下来我希望能简单地给大家说清楚两件事，这对我们所有人来说都是非常重要的。

PrEP（暴露前预防）和PEP（暴露后预防）

这两个词有什么区别呢？简单说就是，PrEP（暴露前预防）是发生风险前吃药，PEP（暴露后预防）是发生风险后吃药。

PrEP

1. PrEP的前提条件

一定是没有感染HIV病毒的人。

2. 可预知的风险因素

《中国艾滋病诊疗指南》（2021年）中所说的适合人群，包括MSM（男男性行为者）、与男女发生性关系的男性和不使用安全套的男性、变性人等个人，商业性工作者、多性伴者、STI（性传播感染）患者，还包括共用针具或注射器或其他器具者。

<a id="epub-xhtml-section003_0018-xhtml-footnote-39-71"></a>Policy Brief: Pre-exposure Prophylaxis（PrEP）: WHO Expands Recommendation on Oral Pre-exposure Prophylaxis of HIV Infection（PrEP）

实际PrEP应该扩展到高发病率地区的未感染人群，比如世界卫生组织发布的《政策简报：世卫组织扩大了艾滋病暴露前预防（PrEP）口服药的建议范围》 （注：Policy Brief: Pre-exposure Prophylaxis（PrEP）: WHO Expands Recommendation on Oral Pre-exposure Prophylaxis of HIV Infection（PrEP））就提出，在HIV年发病率超过3/100人的地区提供PrEP措施有成本效益，在发病率低的地方也可能同样适用。性交易、发生一夜情、非固定性伴侣的性行为，或者避孕套疑似损坏或根本就没用避孕套的性行为，或者已知家中有伴侣感染了HIV但本人检查后并没有感染，或者准备和别人共用注射器，或者在可能有HIV感染者用过的厕所停留，等等，都应该算作高风险，都可以实施PrEP。

3. 用药和用药方法

《中国艾滋病诊疗指南》（2021年）只推荐了一种药，包括《中国HIV暴露前预防用药专家共识》（2020年）也只推荐了一种药：TDF/FTC（中文全称为替诺福韦/恩曲他滨），目前已进入国家医保目录。指南推荐了两种服药方式，每日服药和按需服药（2-1-1方案）。

针对每日服药方式，指南只说明，每日服用TDF/FTC是推荐所有高风险人群采用的方案，每24小时吃1片。如有计划停止或中断PrEP，至少要在最后1次风险暴露后持续用7天，并没有提及要提前多久吃药。查看说明书可以看到，要想让药物浓度在直肠中达到保护效果，需要连续吃7天，在阴道中达到保护效果的话需要连续吃21天。世界卫生组织于2015年发布的《关于何时开始抗逆转录病毒治疗和HIV暴露前预防指南》建议，肛交性行为者需提前5～7天使用PrEP，阴道性交者需提前约20天使用PrEP。

关于按需服药的2-1-1方案，《中国艾滋病诊疗指南》（2021年）中也有明确说明，只针对MSM（男男性行为者），在预期性行为发生前2～24小时口服2片TDF/FTC；在性行为后，距上次服药24小时服药1片，48小时再服药1片。其实是一种剂量翻倍的临时处理方式，只对直肠有效。

用药后必须进行基线检查、规范随访和行为评估，也就是按时间要求随访复查。

4.效果

根据美国疾病控制与预防中心汇总的数据，每日或持续（每周至少4次）采取PrEP时，预防通过性行为感染HIV的有效性高达99%。

MSM（男男性行为者）及TGW（跨性别女性）人群中PrEP依从性好的受试者感染风险降低92%。异性伴侣人群中PrEP依从性好的受试者感染风险降低90%。

PEP

1. PEP的前提条件

通常遇到风险之后，不超过72小时，都可以采取PEP。

2. 风险因素

指南提到了职业暴露和非职业暴露两种高风险因素。

职业暴露。我本人在从医生涯中遇到过两次，都是给艾滋病患者做手术时被手术刀划伤。由于时间已久，当时并没有规范的PEP，我只能采取及时清洗、消毒伤口以及半年内一直提心吊胆反复做检查的方式。我科的一位护士因给艾滋病患者治疗时被其使用过的针尖划伤，使用了PEP。我的一位师妹也是因在手术时被用在艾滋病患者身上的手术刀划伤而使用过PEP。还好，我们三人至今都还是健康的。

另外，缉毒警察也经常面临职业暴露的风险，比如我就真实见过吸毒人员被拘捕时手持自己用过的针头。

非职业暴露。和PrEP的高风险人群一样，区别是已经发生过了。比如我与别人发生了一夜情，但没戴避孕套，考虑到自己可能存在感染HIV的风险，这种就属于高危的非职业暴露了。

3. 用药和用药方法

PEP的用药重点在药物选择。效果最好是在暴露后2小时，超过72小时就不需要PEP了。

HIV检查是阴性的话，《中国艾滋病诊疗指南》（2021年）推荐首选方案为TDF/FTC+RAL（或DTG），其中文全称为替诺福韦/恩曲他滨+拉替拉韦（或多替拉韦）；也可考虑选择BIC/FTC/TAF（中文全称为比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦）。

连续服药28天。4周、8周、12周和24周后分别检测HIV抗体。如果有持续感染的风险，28天服药期结束后要开启PrEP。

4.效果

《中国艾滋病诊疗指南》（2021年）中没有明确说明PEP的效果。我在查单片成药的相关文献中找到了长期病毒学抑制率达到99.2%～100%的相关文献。文献中也有说明，因为很多药物含有新型的抗病毒成分，所以出现耐药的情况非常少，而且副作用很小，很少有因副作用停止治疗的情况，可以说在抑止病毒复制这一项上取得的成果令人非常满意。

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总结：通过介绍PrEP和PEP，我希望大家能够了解，艾滋病现在并不是一定会致命了，大家也不必对这个疾病过于感到恐慌。完成联合国艾滋病规划署的任务目标也并非不现实。一个传染病，如果治起来有困难，我们就预防。如果预防有困难，我们现在还有补救措施。就算补救有困难，治疗方案大部分都是有效的。