理解医学的前提

在本书的第一章，我们首先来了解医学的五大基础共识。所谓共识，就是大多数医务工作者对于医学的共同理解。它不仅是其他六章的理论基础，更是本书的精髓和内核。可以说，如果不了解医学的基础共识，我们就没办法彻底理解与我们关系最紧密的现代医学。

同时，这五大基础共识也回答了下面五个关键问题。

• 人类何以需要医学？
• 什么是科学的疾病观，为什么生命注定离不开疾病？
• 为什么说自我修复能力是最终战胜疾病的基础和核心？
• 如何理解医学的科学性与人文性，二者是什么关系？
• 医患关系的本质是什么，在疾病治疗过程中，医生和病人分别起到了什么作用，在疾病面前为什么需要医患共同决策？

知道了这五个关键问题的答案后，你也就打开了医学的大门。

第一节 医学存在的终极理由：生命第一

你是否考虑过这个问题：人类为什么需要医学，没有医学行不行？

这个问题乍一看没什么意义。众所周知，医学将人们从疾病的痛苦中拯救出来，大大地延长了人类寿命。现代医学诞生之初，人类的平均寿命是30岁。而今天，在全世界人均寿命最长的国家——日本，国民的平均预期寿命已经达到了84.2岁〔注1〕。另外，很多以前致命的疾病今天都能治愈了。艾滋病和很多类型的癌症，目前已有了相对理想的治疗药物，患者不会因为得了这些病就很快死亡。医学也在逐步破解人类生殖秘密，各种辅助生殖技术让不孕不育的人有了生育的可能，让他们的基因得以延续。

医学带来的进步让我们形成了一种错觉，似乎人类离开医学就无法延续下去。真的是这样吗？

我的答案是：没有医学，人类照样生存。为什么？

因为只要一个物种的出生率大于死亡率，它就可以延续下去。人类基因的多样性，是对抗所有已知和未知灾难的终极武器。只要生态还在，人类就还在，除非发生地球毁灭级别的灾难。人类生存与否和有没有医学根本没关系，因为医学保证不了人类这个物种的延续和生存。

那医学的存在到底是为了什么呢？

在我看来，医学存在的终极理由是“生命第一”。这个概念包含三个层面的含义。

先保证活着

第一个层面，就是两个字：活着。

鲁迅先生曾说过：“人必生活着，爱才有所附丽。”《伤逝》里这句话的意思是，爱的情感依附在一定的物质基础之上，人这一最重要的物质基础死了，爱就没有了。人只有先活下来，才有其他可能。

医学院教授医学生最重要的理论和技术，都是为了保证患者活着。医院所有的规章制度、流程、指南，也都是为了保证患者活着。

在极端情况下，医生甚至需要打破常规，用看似“不理性”的方法解决问题，他们的目的同样是让患者活着。

我在十几年前经手过这样一个病例。一位患有急性胆囊炎的45岁中年男性接受了手术，手术做得非常成功，但是术后却出了问题——病人持续昏迷。绝大多数患者在手术停了麻醉药物后十几分钟，快的甚至几分钟就能清醒，但是这位病人在ICU躺了两周，一点儿反应都没有。我给他做了所有相关的检查，就是找不到昏迷的原因。这个时候，病人的各项指标开始恶化，而且已经出现肺炎，病情越来越严重。如果这么持续下去，病人的生存概率就越来越低了。

在同学聚会的时候，我郁闷地说起这个病例。一位同学安慰我说：“别想了，赶紧喝酒，喝完你的病人就醒了。”听了这句话，我拔腿就往医院跑。赶到医院，我立刻询问病人的妻子：“他平时喝不喝酒？”妻子答道：“喝，而且每天喝一斤。”

显然，病人酗酒这个细节，之前被我忽视了。那么，病人昏迷会不会是一种酒精戒断的症状呢？酗酒的人突然断了酒，严重的有可能昏迷。我突然产生一个想法：为了救命，能不能试着给病人胃里通过胃管给一点儿酒呢？别的医生都劝我：“你疯了，酒不是药，这不符合常规。要是给了酒病人还不醒，你不仅会给自己惹麻烦，同行也会笑话你。”但我坚信自己的判断，当时的主任也支持我，他说：“为了救命可以试，有问题我担着。”结果给了酒的当天，这位病人就醒了。

我想通过这个病例来说明：所有的医学常规都是为生命服务的，它必须优先保障病人活着；在特殊情况下，为了让病人活着，也可以打破常规。

但是，打破常规也未必能有好的结果。因为医学面临的一个现实就是不确定性。每个病人都是不同的个体，治疗的效果因人而异，尤其是疑难病例。有时候你做了选择，结果却未必好；但是你不做，病人可能就一点希望都没了。为了让病人活着，医生必须在各种不确定性面前，突破各种障碍，有时候甚至需要踏入禁区。

在几十年前，心脏外科医生就面临着一个无法逾越的鸿沟：不把心脏里的血引出身体外，就不可能打开心脏做手术，心脏就是生命的禁区。所以，当时很多得了先天性心脏病的孩子就只能等死。

1954年，美国明尼苏达大学医学院的一位心脏外科医生——沃尔顿·李拉海，为了不眼睁睁地看着得了这种病的孩子就这么死去，他设计了一个大胆的手术方案。李拉海在给孩子做手术的时候，让孩子的父亲躺在旁边，把父子两人的血管连在一起。这样孩子心脏里的血就能被引出来流到父亲体内，然后让父亲的肺给血液加上氧，再输送回孩子的身体。医生在这样的条件下就可以进行手术了，孩子也就有了生的可能。

但是你想过没有，这么做，手术风险也就从一条命增加到了两条命。李拉海医生不这么做，没人会说什么，毕竟当时的医疗条件就是如此。可一旦手术失败，不仅父子俩的命没了，李拉海的职业生涯也会到此结束。

如果你是医生，你做还是不做？

答案当然是肯定的。

生命第一，先救命。这个原则要求医生必须突破各种不确定的限制，为病人争取生的各种可能。

1954年，李拉海医生和他的团队开展心脏直视手术

后来，这台手术成功了。虽然手术之后孩子还是因肺炎不幸去世，但是这种手术方式成了当时唯一能挽救先天性心脏病人的手段。在随后一年多的时间里，李拉海继续用这种方法给40多名患者做了心脏修补手术，其中大部分是年龄不满两岁的婴儿。〔注2〕

所有这一切，都是为了两个字：活着。

为人找回尊严

那么让患者可以活着，是不是就是“生命第一”的全部意义了呢？

不是，除了活着，生命第一还必须保障每个活着的人都能有尊严地活着。

很多病会让人失去尊严。比如，先天性聋哑病人听不到声音，也就永远学不会说话。尽管社会为他们提供了各种各样的帮助和便利，但这都不是最根本的解决办法。

某些类型的癌症晚期病人最怕的不是死亡，而是疼痛。对他们来说，疼痛的折磨比死都可怕。有的病人痛不欲生，甚至会抑郁、自杀。这个时候，再多的言语安慰都不能让病人有尊严地活着。

因为意外失去肢体的病人，有时可能要爬着移动身体。他虽然活着，但是尊严在哪里呢？

还有患有精神分裂症的病人，在没有抗精神病药物的年代，只能被关在精神病院里。狂躁的病人会被捆起来，当时甚至有一种专门的手术——用手术刀破坏病人的脑前额叶——让病人安静下来，这样也破坏了病人的高级思维活动，手术后的病人会变成一具行尸走肉〔注3〕。他们虽然活着，但是尊严又在哪里？

生命第一，不仅要保证人活着，也必须为人找回尊严。医学做到了让病人有尊严地活着。

人工耳蜗可以把声音转化成电信号，然后通过植入体内的电极直接刺激病人的听神经。这样的做法就可以让先天性聋哑的孩子听到声音了。人工耳蜗之所以神奇，就在于它的电信号经过神经传导到大脑之后，产生的声音和正常人听到的几乎一模一样。这样，孩子就能学会说话。人工耳蜗让先天性聋哑的孩子有了尊严。

人工耳蜗示意图

对于晚期癌痛，医生们可以用药物或者手术来减轻病人的疼痛，让病人有尊严地度过生命的最后时光。对于这些病人来说，这比多活几天更重要。

肢体残缺的病人可以通过安装假肢，重新恢复相应的功能。精神分裂症目前也已经有了有效的治疗药物，很多病人不仅能依靠药物完全控制症状，而且可以像正常人一样回归社会、回归家庭。

生命第一，医学让遭受痛苦的人活得有尊严。

支持生命的意义

那么是不是能活着，还能有尊严地活着，就够了呢？

当然不是。

人是社会中的人，每个生命都有权利追求自己独特的价值和意义。有些病人为了实现自己的价值，并没有选择多数人认为的最有利的治疗方案。

“生命第一”的第三个层面，就是支持人实现生命的意义。

比如，一个下肢肌肉严重坏死、感染的患者，如果不截肢，那么他可能会丢掉性命，但是他认为有腿比活着更重要。怎么办？再比如，一位患了癌症的女性坚持要怀孕，但怀孕可能影响她的治疗，甚至加重她的病情，缩短她的生命。但在她看来，能有自己的孩子就是她生命的全部意义，那么医生要不要帮助她实现这个愿望呢？还有，一个重要工作岗位上的科研人员患了病，但是他坚持不做手术，因为做手术会耽误重要的工作，对他来说，工作就是他活着的意义。这个时候，医生该怎么办？

请你与我共同思考这些问题。

生命第一，医学必须支持生命的意义。如果在反复告知病人不截肢可能会丧失生命后，病人依然坚持不截肢，那么医生应该在病人提的这个条件下，想尽一切办法保住病人的生命。比如切开坏死的肢体，清除坏死组织，立刻开始血液净化，过滤血液中的毒素；严密观察，随时和病人交换意见，直到最后一刻。对想要怀孕生孩子的癌症病人，医生应该尽量采取对孩子影响最小的治疗方案，控制患者的病情，一旦时机到来，立刻开展下一步治疗。对于不愿放弃工作而拖延手术的病人，医生要想办法制订其他非手术方案，尽一切可能延缓他的病情恶化，一旦工作结束，立刻动员病人接受手术治疗。

或许这个生命是残缺的，或许这个治疗过程是打破常规的，或许这个结果是不确定的，但是医学必须给所有生命以希望。

生命第一，永远是医学存在的终极理由。

[1]　世界卫生组织.世界卫生统计报告（2018）【R】.2018

[2]　Cooley.D.A.C.Walton Lillehei,the"father of open heart surgery"[J].Circulation,1999,100(13):1364-1365.

[3]　符征，李建会。前额叶皮质切除术的实践与教训【J】.医学与哲学，2012,33（23）：6-9.

第二节 疾病与生命同行〔注1〕

对于疾病，不同的人会有不同的理解。

我曾经就“什么是疾病，你怎么看待疾病”做过一个调查，人们给出的答案五花八门。我总结了一下，大概可以分成两类：第一类，把疾病和感觉联系在一起，认为身体舒服就是没病，不舒服就是病了；第二类，把疾病和健康对立起来，认为有病就是不健康，健康就是没病。

你会不会曾经或者一直也是这么认为的呢？

但是，这两种观点都是片面的。因为感觉如何不能和有没有病画等号，健康和疾病也不是对立的。疾病在生命中的角色用一句话说就是：我们的生命注定离不开疾病，疾病是生命的一种常态，疾病与人终生相伴。

在理解这个观点之前，我们有必要先了解为什么上面提到的这两种对疾病的看法都是片面的。

感觉良好并不代表没有病

确实，很多人是先有了不舒服的感觉，然后去医院检查，随后医生告诉他生病了。所以，很多人把不舒服和生病对等起来也是可以理解的。但是现代医学检查手段越来越精准，越来越高级，很多病根本没有明显的症状，而是经医院检查以后才被发现的。也就是说，一个人即使没有明显的身体不舒服的感觉，也可能已经生病了。

《科学》（Science）杂志发表的一项研究表明，肺癌可以在体内潜伏20多年，然后突然转变成具有侵袭性的癌症，开始攻击人的身体。这个时候，肺癌会迅速恶化〔注2〕。

那么在肺癌潜伏的这20多年，身体没有任何明显的不舒服的感觉，是没病吗？实际上，多数癌症都经历了一个漫长的没有明显症状的过程，等症状出现，已经进入中晚期。

所以感觉良好并不代表没病。同样，感觉不舒服了也未必有病。

比如在怀孕早期，有些孕妇会出现剧烈的恶心、呕吐、倦怠、乏力等症状，但这都不是病。不舒服和疾病没有必然联系。

健康和疾病可以共存

人们对于疾病的第二个常见的错误观念是，把疾病与健康对立起来。

这个观念不光被大部分人认同，甚至连世界卫生组织给健康下的定义也是这么说的〔注3〕。这个定义认为：健康不仅是没有疾病，而且是生理、心理和社会适应能力三个方面的完好状态。但是对于这个定义，很多医生（包括我自己在内）并不完全认可。

如果健康是“没病”，那这个世界上就不存在健康的人了。没有疾病的绝对健康，是一种永远都不可能实现的理想状态。疾病和健康之间，没有一条绝对清晰的界限。

随着年龄增长，人的血管开始逐渐老化。一个人到了成年，血管壁上开始出现斑块，血管会慢慢硬化、变窄，得冠心病的风险也在不断增加。那么这个时候的人是健康的吗？肯定是。算是生病吗？也算，血管壁上出现斑块，当然是病。这就是一种健康和疾病共存的状态。当血管狭窄的程度超过70%甚至达到90%的时候，人就开始出现心绞痛的症状了。这个时候，人就不光是生病了，严重的话甚至需要接受手术治疗。

所以，我认为健康包括两个方面：第一，健康是可以包容疾病的；第二，健康并不是排斥疾病，健康的人不代表不可以生病，而是具有从疾病中康复的能力。疾病和健康之间并不存在一个绝对的界限，二者是可以共存的。

疾病的本源

你可能会问：“为什么疾病会与生命共存，甚至要终生相伴？”答案很简单：人类的进化并不能做到尽善尽美，而这些不完美，就是导致疾病伴随终生的原因。

进化的不完美，体现在以下三个方面。

首先，我们的基因是不完美的。

多数的慢性病都和体内的基因有一定的相关性，比如糖尿病、高血压、癌症等。基因这种包含了生命巨大遗传信息的最底层的东西是不完美的，也就决定了人始终处于生病的风险之中。

其次，人体器官是不完美的。人体器官权衡了人类物种整体的利益和风险，是为了最大限度地实现人体的基本功能和生存需求而进化出的“妥协”和“折中”的方案。

随着冠状动脉管壁动脉粥样硬化斑块体积增大,管腔越来越狭窄

比如，我们的胃分泌的胃酸，可以杀灭进入胃里的绝大多数细菌，甚至可以腐蚀掉进入胃里的铁屑。但是这么强悍的器官却斗不过小小的幽门螺杆菌。这种细菌使我们患上胃炎、胃溃疡，使得患胃癌的风险明显增加。再比如，人体的免疫系统可以精准地攻击进入人体的病毒、细菌，可以吞噬和杀伤坏死、老化和癌变的细胞，但是这么精密的自我保护系统，有时候却会误伤自己，使我们产生自身免疫病，如红斑狼疮、类风湿性关节炎等。有时候人体的免疫系统还会认不出癌细胞，以致癌细胞在体内不断分裂、转移，给人体带来灾难。还有，男性睾丸这么重要的器官，却没有防护地“挂”在体外，从而很容易受到撞击和伤害。可以说，每个人体器官都不是进化“精心打造”的永不出错的作品，在外界环境因素和自身因素作用下，都可能受疾病困扰。

最后，人类的适应能力是不完美的。

人类进化的速度永远赶不上环境变化的速度，导致的一个结果就是疾病的到来。在数百万年的进化过程中，我们这副身体已经适应了饥一顿饱一顿的日子。稳定的社会环境让我们衣食无忧，我们不用再为寻找食物到处奔跑了，而很多代谢类疾病（比如糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸等）也就随之而来。

放大13951倍后观测到的幽门螺杆菌

不仅人类的身体没能完美地适应外界环境，人类需求与自身能力的匹配也是不完美的。人类拥有了语言、意识、理性和想象力，这使得人类对自身不断提出新的需求：拥有更多的可支配时间、摄取美食、活得更久、星际旅行、通过不断竞争来实现价值……不断增加的需求给人体带来的压力逐步累积，从而产生疾病。

我们无法消除这些不完美，这也就注定了疾病与人终生相伴。关于疾病与进化的关系，我还会在下一章详细论述。

疾病的价值

看到这里你可能会有些悲观：“人一辈子都摆脱不了疾病这个坏东西了。”其实疾病并不永远都是灾难，有时候也有价值。

印度恒河三角洲地区和孟加拉国曾经是霍乱高发地区，15岁的孩子中有半数都感染过霍乱。霍乱是一种烈性消化道传染病，感染的人会腹泻，严重的在几个小时之内就可能死亡。而现在的孟加拉国，尽管仍然会有人感染霍乱，但是有的人症状却很轻，有的人甚至根本没症状。这是怎么回事？科学家经过研究发现，这类感染了霍乱但是症状轻微的人，在他们的基因组里有305个DNA（脱氧核糖核酸）片段发生了改变。就是这些发生改变的基因，增强了他们对霍乱的抵抗能力。〔注4〕所以疾病也可以成为进化的动力，有利于整个物种的生存和繁衍。

你肯定会觉得，尽管这样，自己也不愿意得病，健康比什么都好，至于几千年、几万年以后的子孙就顾不上了。但你需要知道的是：没有昨天的疾病，就没有我们今天的健康。

我们的身体经常会感染病毒，感冒就是最常见的病毒感染之一。感冒病毒会不断刺激我们的免疫系统，免疫系统也因为这种刺激，变得越来越强大，从而可以抵御更严重的疾病。应该说，每次感冒都能让我们的免疫系统变强一次。一种叫作“卫生假说”〔注5〕的学说认为，孩子的成长环境不要太过于干净，大人应该多让孩子接触细菌和宠物，增加他们和微生物接触的机会。这样的孩子在成年之后，免疫系统会强大，更不容易过敏。

医生甚至利用疾病来预防疾病。一些人在接种疫苗之后可能会有轻微的反应——发烧、倦怠、乏力等。多数人把这些反应理解成疫苗的副作用，但其实这就是利用让你生一场小病的办法刺激你产生免疫力，从而预防大病。所以疾病，尤其是小病，也不一定都是坏事。

当然，目前这类研究主要还是集中在微生物感染领域。至于其他疾病是不是对人类也有价值，或者曾经有过价值，目前仍缺乏可靠的证据。我们期待更多的研究来证明疾病的价值。

学会与疾病共存，因为真正的健康，是包容疾病的。

[1]　张玉龙.疾病的价值【M】.桂林：广西师范大学出版社，2011.

[2]　Elza C.de Bruin,et al. Spatial and temporal diversity in genomic instability processesdefines lung cancer evolution 【UJ】.Science，2014,346（6206）：251-256.

[3]　WHO. Constitution of the World Health Organization 【M】.Geneva:WHO，1948，

[4]　Karlsson E K,Harris J B, Tabrizi S, et al Natural selection in a Bangladeshi population from the Cholera-Endemic Ganges River Delta [J ].Science Translational Medicine,2013,5（192）.

[5]　Strachan D P.Hay fever,hygiene,and household size[ J] .British Medical Journal，1989,299（6710）：1259-1260.

第三节 医疗的本质是支持生命自我修复

在病人眼里，医生究竟扮演着什么样的角色呢？

据2014年经济之声《央广财经评论》的报道，每天有多达70万名患者进京求医问药。这些人风餐露宿，整宿守在医院门口，就为了挂一个专家号。你能想象病人排了一宿的队好不容易挂到了号，在见到医生时是什么感觉吗？

就像见了神一样。这种感觉是人在生病的状态下很容易产生的感觉。在中国，病人在痊愈后经常会给医生送一面锦旗，上面写着“医德高尚，妙手回春”之类的话。这些治好病的医生在病人眼里也是“神”。医生显然不是神，那病究竟是怎么治好的？医生和病人在治疗过程中分别起了什么作用？

美国医生托马斯·萨斯（Thomas Szasz）说过：“在宗教强盛而科学无力的从前，人们误将所谓的神的力量当作医学；在科学强大而宗教处于弱势的今天，人们又误将医学当成神力。”〔注1〕这句话说出了人们看待医学的两个极端：以前，找神鬼看病；今天，又把医学想得无所不能。很多人想当然地认为，得了病就应该把自己完全地交给医生。进医院就像进修理厂——医生用药或者用手术刀对病人“修修补补”，最后“出厂”的是一副健康的身体。这个观点听起来似乎很有道理，因为很多病确实被治好了。

但我想说的是：所有的医疗行为只起到了支持的作用，最终治愈疾病的，还是病人的自我修复能力。换句话说，医疗的本质是支持生命自我修复。

疾病治愈首先要靠人体的自我修复能力，这是核心和关键，其次才是医学的支持作用。二者缺一不可。

身体的强大自我修复的能力

为什么自我修复这么重要呢？

我们先看看，如果人体没有自我修复能力，而只有强大的医疗手段会发生什么。

两年前，我接诊过一个服毒自杀的20岁男孩。虽然事情已经过去很久了，但是直到今天，抢救的场景依然历历在目。这个男孩服用的是一种实验室里常用的化学试剂，它的作用原理是阻断细胞的有丝分裂，误服后很容易引起中毒甚至死亡。这个男孩喝下去500毫克，这个剂量超过了致死量的10倍，最可怕的是，这种毒根本没有解药。

所有的人都认为这个病人存活的希望渺茫，但是他太年轻了，所有的医生又都不甘心，都希望能出现奇迹。我们请了各科室的专家会诊，洗胃、心电监护、上呼吸机、血浆置换、持续血液净化、注射升压药物、使用PiCCO〔注2〕、输血……全世界所有能帮助他的医疗手段都用上了。

但是病人还是在不到72小时的时间里全部器官衰竭，最终抢救无效而死亡。他昏迷之前还在纸上写了三个字——“救救我”。整个病程发展和教科书上写的一模一样，我们没能创造奇迹。

我永远都能回忆起，这个男孩的父母在得知他的死讯的瞬间，爆发出的撕心裂肺的哭声。这么年轻的一条生命，眼睁睁地就没了，这对于医生来说似乎是一场失败的战役。

是医生无能吗？不是。我相信我们是全国最优秀的团队之一。是治疗力度不够吗？也不是。这位患者用尽了全世界最好的设备和药物。可为什么这么年轻的生命却救不回来呢？

最根本的原因是这位病人失去了人类战胜疾病的最基本的环节——自我修复。

自我修复是人类在数百万年的进化过程当中，形成的一种对抗损伤和疾病的自我保护机制。我们体内每天都有细胞老化、变性、凋亡，然后人体会通过细胞分裂再生出新的细胞来补充。这个病人之所以未能抢救成功，正是由于病人服用的致死量的毒物阻断了细胞的分裂。细胞不能分裂了，也就不能产生新的细胞，这就相当于少了疾病治愈最基本的环节——自我修复。在这种情况下，再强大的医疗团队也无能为力，因为医疗的作用必须基于人体的自我修复。

除了细胞分裂产生新的细胞替代和补充老化、死亡的细胞之外，人体还有着其他神奇的自我修复功能。

比如得肺炎的时候，人体会启动炎症反应以攻击进入人体的致病菌一体内的白细胞会吞噬细菌，我们还会咳嗽、咯痰，主动排出细菌和坏死物质。这也是一种自我修复。再比如，我们的基因会发生突变，突变后可能会影响基因的功能，人体存在一种基因修复机制，可以主动修复这段突变了的基因，让基因的功能保持正常。我们在进入深度睡眠的时候，脑脊液清除脑细胞代谢废物的效率将增加10~20倍

〔注3〕，这种功能可能有利于预防阿尔茨海默病，这也是人体的一种自我修复。

自我修复，是人类战胜疾病的终极武器。

自我修复的助攻手

你可能会产生困惑，既然疾病治愈必须依赖自我修复，那医疗手段还有什么用呢？我认为，在疾病尤其是大病面前，医疗手段的支持作用是必不可少的。因为这时候，人体的自我修复系统已经很难独立应对损害因素。医疗手段的支持，就是为自我修复赢得时间、创造条件，等待自我修复系统最终发挥作用并战胜疾病。

我工作的ICU是患者病情最重、距离死亡最近的地方。ICU的治疗也是现代医学生命救护的最高形态。但是，即便ICU运用的是全世界最前沿、最高端的救命设备和救命手段，起到的也是支持自我修复的作用。呼吸机支持肺，让肺休息，等待自愈；床旁血液净化支持肾，替代肾脏的功能，等待自愈；全世界最前沿的ECMO（体外膜肺氧合），也就是老百姓常说的“魔肺”，是对心脏和肺最高级别的支持。所有这些顶级的医疗设备，都是为了先把命保住，然后等待器官功能恢复。这是为自我修复赢得时间。

什么是创造条件呢？

一个人在骨折的时候，如果骨折端严重错位，那么再强大的人体自我修复也不可能让肢体的功能重新恢复。因此医生会做手术、打石膏，让骨折端对齐，然后固定，这样骨折才会痊愈。这是医疗手段的支持，这是为自我修复创造条件。

骨折：如果骨折错位，则很难或无法痊愈

骨折复位并固定，起到了支持作用

患癌期间，病人的肿瘤细胞会不断地分裂、生长，不断地侵袭人体的组织。这个时候单纯依靠人体的免疫系统和自我修复，就很难和这些癌细胞搏斗了。医生用手术刀切除癌症组织，用化疗剿灭藏在身体其他部位的癌细胞，用放疗（放射性治疗）打掉不易用手术彻底清除的癌变组织，这些做法都是为了减轻肿瘤负荷，让人体的免疫系统发挥作用，战胜癌症。这也是为人体的自我修复创造条件。

还有一个著名的病例，也是医疗手段支持自我修复的典型例证。说它著名，不仅仅是由于患者身份特殊，更是由于这个病例取得的传奇治疗效果。

2015年8月，90岁的美国前总统吉米·卡特被诊断出恶性黑色素瘤。更可怕的是，肿瘤已经发生了脑转移。你肯定能猜到这对于一个90岁的老人预示着什么。恶性黑色素瘤的5年生存率低于10%，属于最难有效治疗的肿瘤之一。〔注4〕卡特的医生立刻给他做了手术，并且对脑部转移灶进行放疗。

但即便是这样积极的治疗，由于恶性黑色素瘤的恶性程度较高，卡特依然很难痊愈，因为病人体内狡猾的癌细胞会逃过人体免疫细胞的监视。免疫细胞杀伤肿瘤细胞的作用，就是一种自我修复，如果癌症细胞从免疫细胞的视线里逃脱，免疫细胞“认不出”癌症细胞，那就说明自我修复能力降低了或者说“垮了”。如果人体的自我修复能力不恢复，单纯依靠手术、化疗、放疗的效果都不会太好。

这个病例之所以传奇，就是由于卡特的医生给他用了一种药物—PD-1（程序性死亡受体1）抑制剂。简单来说，这种药的作用是让卡特身体内的免疫细胞重新恢复识别和杀伤癌细胞的能力，也就是让病人恢复自我修复的能力。

4个月后，奇迹出现了，卡特的病灶全部消失，而且至今没有复发。

2018年10月1日，诺贝尔生理学或医学奖颁给了美国和日本的两位免疫学家，奖励他们通过重新激发癌症患者免疫系统的能力来对抗癌症的发现。从此，人类有了一个全新的癌症治疗思路。

免疫细胞识别、攻击肿瘤细胞示意图

在我看来，这个诺贝尔奖奖项，既颁给了支持自我修复的癌症免疫疗法，同时也颁给了咱们人体伟大的自我修复能力。

对抗疾病的时候，你要记得：你身体内的数以万亿计的细胞，正在和你一起努力。

[1]　Thomas Szasz.The second sin [M ] .Anchor Pres，1973.

[2]　PiCCO，脉搏指示连续心排血量的简称，是一种对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具，这些参数对于临床治疗具有较高的参考价值。

[3]　Nedergaard M,Goldman S A.Brain Drain [J ].Scientific American，2016,314（3）：44-49.

[4]　Jefrey Weber.恶性黑色素瘤的免疫治疗进展[J ].中国肿瘤临床，2012,39（9）：486-489.

第四节 医学的双重性格

美剧《豪斯医生》中，有这样一个案例。

一个孩子得了一种罕见的遗传病，他的父母都非常焦虑，因为孩子的病发生了激烈的争吵。

父亲觉得母亲不知道关心人，指责她不知道孩子最好的朋友是谁、喜欢什么玩具，她送给孩子的玩具甚至会让孩子做噩梦。作为医生的母亲则反驳道：“我怎么会不关心孩子呢？我是在救他的命。那你知道孩子的血型是什么吗？Rh因子是什么？他的E14/ATM基因启动子（基因前面的一段DNA片段，负责启动基因转录）中间的变体是什么？他的免疫球蛋白水平是多少？”父亲说：“你说的这些我听不懂，那只是数据和字母，不是我的孩子。”

虽然身为孩子的亲生母亲，但是当医生的她只懂得用冰冷的数据来给孩子治病，而忽略了孩子是一个有血有肉有情感需要的人。而孩子的父亲只关注了孩子的情感需求，忘记了最终还得靠这些科学的医疗手段和数据来挽救孩子。

谁对谁错并不重要，这个案例说明了一个普遍存在的问题：无论是医生还是患者，对于医学可能都存有一定的误解。

也许你也正有这样的担心：医学是不是正在追求科学的道路上狂奔，以至于忘了它的初心——医学是为人服务的。

这一节，我们来聊聊医学的性格。

医学的性格：倔强的老头

在我看来，医学一直都具有科学性和人文性的双重性格，而且医学的科学性和人文性也不是此消彼长的关系。在我眼里，医学就像个“倔强的老头”。

为什么说它倔强呢？它坚持原则、不懂变通，永远只用数据说话，永远是一副“你就得听我的”的架势。为什么说它是“老头”呢？它阅历多，见过大风大浪。了解多了你就会发现，其实这个“老头”的内心也有温情，它的慈爱藏在了冰冷的面具背后。

接下来，我们通过乳腺癌治疗方案的演进过程来看看医学的科学性和人文性。

很久以前，人们用火烧、烙铁烙、化学物质腐蚀的方法治疗乳腺癌。你肯定觉得这些方法太残忍了，既不科学又不人文。

后来有了外科手术，乳腺癌患者不光要切除乳房，还要切除乳房下面的肌肉组织，周围的淋巴结、腋窝里的组织，甚至连肋骨都要切。这么做病人放心了，医生也放心了，那效果好吗？未必。首先，手术创伤大，病人要承受巨大的痛苦——胳膊严重水肿、抬不起来，连梳头都困难；没了乳房，人也没了自信，很多术后的病人自卑抑郁地活着，没有性生活，没有幸福，甚至失去了家庭关爱。其次，研究发现，对于早期乳腺癌患者来说，切除的多与少，在生存时间上并没太大区别。

20世纪70年代，美国医生伯纳德·费舍尔提出：乳腺癌是全身病，手术切除只是第一步，接下来的全身治疗才是重点。这个观念成为缩小手术范围的理论基础，并取得了成功。〔注1〕

这时，针对早期乳腺癌患者的手术就不再切除那么多了。如果没有发生淋巴结转移，那么患者可以只做肿瘤组织局部切除，这叫作“保乳手术”。再加上后期的局部放疗，保乳手术的效果比单纯切除乳腺还好。再后来，化疗、内分泌治疗、基因检测、靶向治疗等措施都成了乳腺癌治疗的有效手段。乳腺癌的研究越来越深入，到了基因、分子和激素水平层面，其治疗过程用到了医学各个领域最前沿的信息和技术，大大地改善了病人的预后，提高了生存率。

当年进行大面积切除手术的时候，乳腺癌病人的5年生存率是35%；今天，根据美国的统计，5年生存率已经提高到了90%〔注2〕，这其中还包括了很多接受保乳手术的病人。

乳腺癌的治疗方案越来越完善，让病人的生存时间明显延长，这是科学；同时它也综合考虑到了患者的生存质量，在保证科学性的基础上兼顾了人文性。乳腺癌治疗方案的演进历史说明：医学的发展始终是围绕着为人服务这一点的，医学的科学性和人文性从来都不是独立存在的。

有了人文的科学才更科学

在某些医生的眼里，医学的科学性就是生存率、治愈率，是数据。他们认为，完美的手术和对症下药，让异常的数据变正常，这就是科学；用每个时代最前沿的技术，用医学最好的证据，用最完善的指南给病人治好病，延长寿命，这也是科学。

真是这样吗？

接下来我们来看看，如果只关心数据和成功率，而忽略患者的心理感受和尊严，这样的医学会是一张什么样的面孔。

20多年前，在一所大医院的生殖医学科里，人满为患。该生殖医学科治疗不孕的成功率非常高，所以全国的不孕不育患者慕名而来。男性病人就诊的一个关键环节是取精，取精就是用手淫的方式收集男性的精液，然后化验精液质量。怎么取呢？人太多了，大家在厕所排成一排，单手扶墙，另一只手工作，你看着我，我看着你，后面的人还在不停地催。这样的环境和条件怎么能取得出来呢？但是没办法，因为这个医院成功率太高了，病人放弃尊严也得按照医院的规矩办。现在看起来，当时的状况有点让人啼笑皆非，这就是单纯追求成功率，单纯追求所谓的“科学”，而忽略患者心理感受和尊严造成的结果。

真正的科学性不仅要关注数据和指标，还要做整体考虑——关注病人的尊严、体面和生存质量，给出全套的解决方案。现如今，很多医院都设置了单独的房间用于男病人留取精液。

有了人文的科学才更科学。

伴随着科学的人文才是真人文

很多病人认为医学的人文性就是医生的态度和自己的就医体验。如果医生可以做到共情，理解病人，那就是人文。这些确实非常重要，但是在我看来，这些只是人文的一部分，伴随着科学的人文才是真人文。

比如，有人说乔布斯不好，因为在他执掌苹果公司期间从来不给慈善机构捐一分钱。但是乔布斯认为企业的本分是盈利，企业最大的慈善是商业成功。一个盈利的企业能让越来越多的人就业，给他们尊严，让他们有能力追求自己想要的生活。这样的做法和给贫困地区孩子捐赠金钱和物品相比，哪个才是更有社会责任感的表现呢？

不是说捐款不好，而是说捐款不是判断企业有没有社会责任感的唯一标准。同样，理解、共情和对病人的态度，也不是判断医学是不是人文的唯一标准。

再回到乳腺癌治疗方案的发展演变上。在以前用火烧、用烙铁烙的时候，怎么谈人文？在病人遭受巨大的痛苦，失去社会生活、家庭生活，甚至最终丢了命的时候，怎么谈人文？

只有科学进步才能带来真正的人文。运用今天的乳腺癌治疗方案，患者的5年生存率达到了90%，其中还包括很多并没有切除乳房的病人。这些处于发病早期的患者，只做了局部肿瘤切除。保留乳房，也就保留了病人的美和尊严，这不仅考虑了患者的生存率和复发率，还兼顾了术后上肢的功能、形体美容以及患者的心理感受。目前保乳手术已经成为欧美国家早期乳腺癌患者的首选术式。除此之外，乳腺整形、美容、心理辅导也能让病人回归社会且能更自信地生活。这是不是比拉着病人的手告诉她“你得坚强地活着”更人文呢？

历史上天花在欧洲暴发流行，曾经让欧洲死亡人数超过1.5亿。那个时候，能有人掩埋尸体就是最大的人文。后来研发出疫苗，人类已经消灭了天花，这才是科学的人文。

1981年（美国）刚发现艾滋病的时候，人们把艾滋病患者看作瘟疫，是道德败坏者应有的下场。所有人都远离患者，也没有有效的治疗药物，等待患者的只有死亡。但是随着研究的深入，医学用科学的数据告诉人们，日常生活接触不会传播艾滋病。今天在抗逆转录病毒药物治疗下，有效控制病毒复制的艾滋病患者，甚至完全可以避免通过性行为将艾滋病传染给他人。〔注3〕艾滋病已经成为一种慢性病，患者只要坚持接受规范的治疗就可以长期生存。这就是科学的人文。

有了科学，人文才有了坚实的基础。

以前，没有科学的接生手段，孕妇只要大出血或者胎位不正、难产，多半会出现孕妇死亡或者一尸两命的情形。那时最大的人文就是找一个有经验的接生婆。科学让整个生孩子的过程在熟练的医护人员的辅助下进行。中华人民共和国成立初期，我国孕产妇的死亡率是每10万人死亡1500人；到了2018年，这个数字是每10万人死亡18.3人。〔注4〕医学的发展让女性的妊娠和生产过程更安全，这同样是伴随着科学的人文。

更高层次的人文，是在科学的基础上加上体制的温情。

1992年，中国人乙肝病毒携带率是9.7%。1993年，中国生产出第一批基因工程乙肝疫苗。到2018年，中国至少有5亿孩子免费接种了国产的乙肝疫苗。到今天，5岁以下儿童的乙肝病毒携带率是0.3%。这是体制的温情。〔注5〕

2018年，我国将17种癌症新药纳入医保，而且药品价格的降幅高达71%。这些国家认可的好药，代表了全世界癌症治疗的趋势。这样做也缩短了我们和发达国家癌症治疗的差距。国家还在加快癌症药物的审批进度，对一些进口抗癌药实行零关税，以及让更多的新药、好药纳入医保。这样做可以使更多吃不起药的癌症病人获益。这也是体制的温情。

医学不仅要看病，更要看人，有了人文的科学才是真科学。不仅要看态度，还要关注科学性，有了科学的人文才是真人文。科学赋予人文以力量，体制用温情推动更多人享受医学的福祉。医学从来都是科学与人文相伴而行的。

没有人文的科学是傲慢，没有科学的人文是滥情。

[1]　Fisher B.Breast cancer [ J].Postgraduate Medicine，1969,45（4）：73-8.

[2]　Siegel R L,Miller K D,Jemal A.Cancer statistics，2019 [J ].CA:A Cancer Journal for Clinicians，2019,69（1）：7-34.

[3]　Rodger AJ,Cambiano V,Bruun T,et al.Risk of HIV transmission through condomless sex in serodiferent gay couples with the HTV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy （PARINER）：final results of a multicentre,prospective,observational study [ J] .The Lancet，2019,393（10189）：2428-2438.

[4]　国家卫生健康委员会.中国妇幼健康事业发展报告（2019）[ R].2019.

[5]　国家卫生健康委员会.中国妇幼健康事业发展报告（2019）[ R].2019.

第五节 医患关系的实质：联盟

既然医学具有科学与人文的双重性格，既然医学最终是为人服务的，那么医生和患者应该是一种什么关系呢？

这就涉及医学的第五大基础共识：医生与患者不是利益对立的甲方乙方，而是联盟。

医疗活动不是消费

医患关系是目前大家普遍关心的问题。我们究竟应该怎样理解医患关系呢？我认为，只有先理解医疗活动的真相，才能理解医患关系的实质。

很多人觉得：“我花钱去医院看病，我就是消费者，买的是医生专业的诊断、治疗，还有药品、检查及护理服务。”那么，就医真的是一种消费活动吗？不是。人们之所以有把医疗当作消费的错误想法，是因为没有考虑医疗行业的特殊性，而且把医疗看成消费也是激发医患矛盾的最常见的原因之一。

如果医疗是消费，那就意味着消费的内容、流程和目标应该是提前确定好的。但是医疗行为是不确定的，每一个病人都是不同的个体，即使针对同一种病，治疗过程和手段也不完全相同，同时治疗结果也是不确定的。如果医疗活动是消费，那消费者必须为每项服务付费。实际上很多疾病的治疗费用是由政府承担的，比如计划免疫，比如艾滋病患者的治疗等。如果就医是消费，那么患者对某次消费不满意，可以要求退款吗？医院可以促销打折吗？可以用广告吸引消费者吗？当然不可以。

所以医疗活动不是消费。那医疗活动是什么呢？

中国外科学泰斗、普通外科专业的主要开拓者和创始人裘法祖先生打过一个比方：治疗就像过河。医生和病人都以彼岸为目标，由医生背着病人过河。但是在渡河的过程中，只能制定一个大概的路线和方向。是否会遇到暗流、波折，是否能顺利到达彼岸，何时到达，谁都不知道。

过河这个比喻形象地说明了医疗过程。理解了这一点，医患关系的实质也就容易理解了。我个人认为，在疾病这条湍急的河流面前，用联盟这个词来描述医生和病人的关系最为贴切，因为医生和病人的关系符合联盟关系的所有属性。首先，在治病过程中，不仅仅是医生，患者也是积极主动的，是有贡献的。其次，双方优势互补，共同决策，分担利益和风险。

病人的巨大贡献

每个去医院看病的人都会有或多或少的担心：医生的水平如何？会不会草菅人命？医生态度好不好？会不会敷衍了事？医生会不会过度医疗？治病流程是不是科学？我的尊严和隐私会不会得到足够的尊重？

可以看出，这些担忧都是从医生的单方面角度考虑的。确实有少数技术和道德需要改善的医生影响了医患关系，但是大家都忽略了医患关系中患者一方的重要作用。在疾病的治疗过程中，其实付出的不仅仅是医生，病人也是积极主动的，是有贡献的，只是这一点经常被忽视。这也是理解医患联盟关系的第一个层面。

有一种病叫慢性心力衰竭，也就是由很多病因导致病人心脏功能逐渐衰竭的一种综合征。患这种病的病人，生存质量会越来越差，到最后甚至连平躺都成了奢望。目前只能靠心脏移植治愈这种病。全球每年有约100万个严重的慢性心力衰竭患者需要进行心脏移植手术，但根本没有数量如此庞大的供体。在过去10年中，全球心脏移植手术的数量一直固定在每年4000到4500次。〔注1〕也就是说，无数病人在等待供体的希望中受尽疾病的折磨，最终死去。终末期心衰的病人，如果找不到供体做心脏移植，一年的生存率只有50%左右。为了解决这个问题，医生们研发出了人工心脏，在找到合适的心脏供体之前，它可以代替病人的心脏工作。

1982年12月2日，61岁的巴尼·克拉克走上手术台接受了人工心脏植入手术。手术做得非常成功，但是效果却不理想。术后，克拉克身上插满了各种管子—胃管、尿管、引流管。更痛苦的是，他脖子两侧的大血管要通过两条2米多长的软管连到一个机器上。这个机器就是空气压缩机，它负责驱动血液循环。在经受了112天的痛苦之后，克拉克最终还是因为器官衰竭和严重感染而没能存活下来。其实如果不做这个手术，他有可能活得更久。

看到这里，你也许会想：这种手术不是忽悠病人吗？

还真不是。在接受手术之前，克拉克很清楚当时的医疗技术不太成熟。不做手术，他的心脏还可以凑合着用一段时间；做了手术，他就可能面临痛苦和死亡。但他最终还是选择接受手术治疗，他说：“只愿医生经此获得的经验，在未来可以用于拯救他人。”

紧接着，一个个病人躺在手术台上接受了人工心脏植入手术。今天，人工心脏移植技术已经成为心脏移植之前的一项关键技术，甚至有人可以背着人工心脏打球、跑步、开车。这项技术进入了全新的发展阶段，人工心脏植入者的最长存活期已经达到了十几年。在美国，每年有8000人依靠人工心脏维持生命。〔注2〕

以前，所有的医学进步都强调医生的权威和努力，医生不仅是技术权威，还是道德权威，但这不是全部的事实。克拉克这一病例告诉我们，医学进步的背后也有无数病人生命的付出和对医生的信任。每种新药到了研发的最后阶段，都要有病人用身体来验证药物的疗效和安全性。几乎每一种新的手术在最早的实施阶段，都可能会有病人因手术失败或并发症而去世。正是病人的付出和牺牲，加上医生的坚持和努力，才让每种治疗方案越来越成熟。

中国神经外科的开拓者和创始人、中国工程院院士王忠诚就曾说：“病人对我们的成长做出了很大贡献。”面对医学，患者从来都不是被动的，他们做了非常大的贡献，只是这一点经常被忽略。

病人在医疗过程中做出贡献，表现出主动性，正像联盟内部的合作伙伴一样，他们和医生目标一致，并为此付出了积极的努力。

医患双方优势互补，共同决策

在治疗的过程中，医患双方各具优势，且优势互补。这是理解医患联盟关系的第二个层面。

医生具有技术优势，掌握诊断技术，可以探究病因、预后、提供治疗方案及预防策略。也就是说，医生知道该怎么过河。患者的优势是了解自己的具体情况和需求。患者可以向医生提供本人生活习惯和其他有助于诊断和治疗的关键信息，并反馈治疗的体会。所以在疾病面前，尤其是在复杂疾病面前，医患双方需要联合这些优势，共同决策、共享利益、共担风险。

我治疗过一个羊水栓塞的35岁产妇。在手术台上，她的心跳停了9次。被送到ICU的时候，她的多个脏器都衰竭了。在接下来的半个小时里，她的心脏又停跳了4次，血压垮了，凝血功能也出现了障碍。

临床上羊水栓塞的发生率虽然很低但死亡率很高，〔注3〕这位产妇在羊水栓塞的基础上又并发了多器官衰竭、凝血功能衰竭、休克……她的死亡率几乎是100%。这个时候，病人又发生了严重的脑水肿（脑组织肿胀）。如果情况继续恶化，那么病人面临的就是脑疝和死亡。

我的判断是给病人做CRRT（连续性肾脏替代治疗），也就是用一台机器清除产妇体内的毒素及水分。这样做肯定对治疗脑水肿有利、但产妇发生了严重休克，治疗过程中心跳随时有可能再次停止。她凝血功能衰竭，身上每一个针眼都在渗血，做CRRT就必须进行股静脉穿刺，在血管里留置一根导管，不然无法把病人的血液引出来在体外进行净化，但是一旦穿刺失败，误伤大动脉，病人很可能会大出血而死。

我没有100%的胜算，还有100个理由不去做这样的冒险操作，但是做CRRT对这位产妇来说是此时唯一的生路。我把产妇的丈夫叫来，和他一起分析病情。他最后只说了一句话：“我完全相信你。我只问你一句话，如果这是你的家人，你做还是不做？”

最后我选择给病人做CRRT。第二天病人就醒了。过了几天，她痊愈出院了。

医学永远面临很多决策，不存在完全的对与错，至少在目前的条件下，我们很难判断正确与否。这个时候，医生和患者应该共同决策、共担风险、共同往前走。

作为医生，我最喜欢听病人说的一句话是：“我相信你，我们一起努力。”我也相信，病人家属最喜欢听医生说的一句话是：“如果这个病人是我的家人，那么我会选择……”

因为在疾病面前，医生和病人是协同作战的联盟。

生病了别怕，有我背着你，你可抱紧了我，咱们一起过河去。

[1]　Lund L H,Edwards L B,Kucheryavaya A Y, et al The registry of the International Societyfor Heart and Lung Transplantation:thirty-first oficial adult heart transplant report-2014 [J ]Joumal of Heart & Lung Transplantation，2014,33 （10）；996-1008.

[2]　黎秋玲。心衰了，装个人工机械心脏两年生存率可达九成! [ EB/OL].[ 2019-04-12 ].http://www.myzaker.com/article/5cb06f831bc8eofa0e0004b4/.

[3]　Abenhaim H A,Azoulay L,Kramer M S, et al. Incidence and risk factors of amniotic fuid embolisms:a population-based study on 3 million births in the United States [ J].American Jourmal of Obstetrics & Gynecology，2008,199（1）：49.el-8.