医疗活动的实质

理解了疾病的原理，接下来就要说到医疗活动了。

医生如何根据病人的症状做出诊断？给病人做治疗时首先考虑什么？如何尽量满足病人的需求？怎样减小不同医生的水平差异带来的治疗效果差异？怎样提高药物的有效性，降低不良反应？在对抗疾病的过程中，医院和公共卫生体系分别起了什么作用？

这一章我将一一解答这些问题。理解了这些内容，你就掌握了医疗活动的实质了。

第一节 诊断：假设与验证的循环〔注1〕

很多人把医生诊断的过程比喻成侦破案件，因为两者确实有很多相似的地方。你可能知道，神探福尔摩斯就是以英国爱丁堡大学的外科医生为原型创作出来的，塑造福尔摩斯的作者同样也是一名医生。

无论是破案还是诊断，都有高手。美剧《豪斯医生》的主角格里高利·豪斯就是一位诊断高手。与侦破案件的过程相似，医生诊断的过程也包括三个环节——提出假设，收集证据，验证假设。接下来，我就以豪斯医生破解的一个疑难病例为例，让你在理解这三个环节的同时，也了解高手做诊断时必备的三种能力。

知识储备和经验

一次，豪斯医生这位高手遇到了难题——来看病的不是病人，而是一个不能说话的肺，而且留给他的诊断和治疗时间十分有限。

这个肺的主人是一个18岁的美国少年。他去参加同学聚会，却在聚会结束之后被送到医院。医生发现他多器官衰竭，而且已经脑死亡了。不过他的肺还是健康的。这个少年的父亲虽然悲痛，但是依然要求医院把孩子的肺移植给需要的人。此时，刚好有一名生命垂危的病人急需这个肺来进行移植手术。

可是当医生切下这个孩子的肺准备移植时，却发现肺组织变得很硬。正常的肺弹性很好，这样才能保证氧气充分交换到血液里，而这个切下来的肺变得这么硬，气道阻力就会增大，氧气也就无法交换到血液里。这样的肺肯定不能移植给另外一个病人。

肺离开人体后很快就会坏死，所以豪斯医生必须快速确诊并治好这个变硬了的肺。

医生诊断的第一个环节是提出假设。

提出假设也就是医生首先提出一个医学诊断去匹配病人的症状。这个环节很重要，提出的假设越接近事实、走的弯路就越少。从这个环节就能看出一名医生是不是高手了。“低手”（缺乏经验的人）大海捞针，不知从何下手。高手则因为具有丰富的知识储备和经验，提出的假设更接近真相。这就是高手和“低手”的第一个区别。

比如，有一个肥胖的有过生育史的中年女性主诉右上腹疼痛。没经验的医生无法做出假设，可能会让这位女性患者把所有与腹痛相关的检查都做一遍。而高手会首先假设胆囊有问题，让病人做胆囊超声和血常规、肝功能检查。因为有专家总结出一个规律：符合“4F”特征——Female（女性）、over Forty（40多岁）、Fat（肥胖）、Fertile（生过孩子）的病人，患胆囊炎的概率比其他人高，加上这个病人疼痛的部位在右上腹，患胆囊方面疾病的概率就更高了。所以，高手提出的假设更有针对性，更接近疾病真相。

回到豪斯医生和这个病因不明的肺。豪斯医生首先假设肺变硬是吸毒引起的。因为在美国，年轻人聚会玩高兴了，可能会吸毒，而吸食大量毒品会让肺组织变硬。

有了这个假设，接下来就要进入收集证据和验证假设的环节了。

保持开放性思维

收集证据环节也非常关键。通常，医生问诊、抽血化验、让患者进行相关的检查都是收集证据的过程。但是通过这些检查得到的信息并不都是有利于诊断的信息，在多数情况下，有用的信息所占比例很小，更多的信息甚至会干扰诊断。所以医生必须快速甄别哪些是有效证据，哪些是干扰信息，这同样是寻找证据过程中的重要环节。

可豪斯医生面对的是一个不能问诊的肺，怎么办呢？他来到孩子家里，翻看他的日常用品，向孩子的父亲询问这个孩子的生活习惯。最后的结论是这个孩子并不吸毒，第一个假设就被推翻了。

豪斯医生立刻做出了第二个、第三个、第四个假设。会不会是肿瘤？会不会是铅中毒？会不会是细菌性肺炎？因为这些病都可能让肺变硬。

这种快速转变思维的能力，即保持开放性思维的能力，便是高手和低手的第二个区别。一旦有证据表明最初的假设不对，高手就会立刻校正，提出新假设，寻找新证据，进行新一轮的验证，绝不钻牛角尖。但是低手就容易产生锚定效应——他们在认准一个假设后，往往会将所有注意力集中在这个假设上，丢弃不符合这个假设的证据，而不是修正假设来适应已有的证据。

既然排除了吸毒的假设，豪斯医生就立刻根据新的假设，不断地收集新证据。他给死者做尸检，进行核磁共振检查，发现这位病人没有肿瘤，肿瘤的假设随即被排除了。然后，豪斯医生向这个肺里注射了螯合剂——一种能够和铅结合的液体。如果是铅中毒引起的肺变硬，肺里的铅就可以被洗出来，那肺就可以被治好了，但结果是铅中毒的假设也被排除了。他又让助手给这个肺注射抗生素，如果是细菌感染引起的肺炎导致了肺变硬，抗生素就应该有效，但还是不起作用。这几个假设经过一轮一轮的循环验证，都被推翻了。

发现和利用反常疑点

这个时候，距离这个离开人体的肺还能够移植的时间期限越来越近了，等待移植的病人病情也越来越重，豪斯医生似乎已经没有机会了。

但是此时，豪斯医生的助手在显微镜下发现这个肺里有大量的白细胞。白细胞增多，首先应该考虑细菌感染，但之前给这个肺注射了大量的抗生素并没有效果。既然不是细菌感染，那为什么这个肺组织里会出现大量的白细胞呢？

这是一个反常疑点。

临床诊断的时候，反常疑点通常可以成为最后确诊的突破点。越是反常的地方，越要高度重视。这就是高手的第三个能力——发现和利用反常疑点的能力。

豪斯医生抓住了白细胞增多，用抗生素却无效这个反常疑点，提出了最后一个假设：肺部变硬是由嗜酸性粒细胞性肺炎引起的。

简单来说，就是肺的主人因为过敏导致肺内嗜酸性粒细胞增多。通常，人在过敏的时候，组织内会出现嗜酸性粒细胞聚集的现象。嗜酸性粒细胞就是一种白细胞〔注2〕，但是对这种由过敏引起的白细胞增多，应用抗生素无效。

豪斯医生推测这个孩子对雪茄过敏。聚会的时候，虽然他不抽雪茄，但是周围的孩子都在抽。大量的雪茄烟雾进入他的肺里，引起急性的、严重的过敏反应，使他全身多个器官衰竭，最终导致了死亡。他的肺组织内也因过敏充满了大量的嗜酸性粒细胞，所以变硬了。

最后，豪斯医生给这个肺注射了大量的抗过敏药，奇迹很快出现了。他终于治好了这个肺，并顺利地把肺移植到了另一个病人体内。

这个病例也印证了福尔摩斯说过的一句话：一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。

我也经历过一个利用反常疑点确诊的病例。

两年前，我遇到一位大出血的病人。我在前文提到过，大出血的病人会出现血压降低的症状。血压低一方面是因为血容量不足，另一方面，血压低才能让出血速度慢下来（这也是人体对抗大出血时的一种自我保护反应）。但是这位大出血的病人，血压非但不低，反而越来越高，远远超过了他平时的血压值。

这就是反常疑点。我牢牢抓住了这个疑点，推测这个病人发生了可怕的脑水肿。简单来说，就是由于各种原因，脑组织肿胀了，颅内压力随之增高，于是影响到脑组织的供血，所以人体就会保护性地让血压升高，以对抗颅内的高压，给脑组织供血。所以这时本应降低的血压反而反常性地增高了。我立刻按照这个诊断进行治疗，这位病人很快就脱离了生命危险。

在我看来，提出质疑、小心求证的诊断思维模式不仅是医生诊断的科学逻辑，也是一种为求真而上下求索的态度，是解决任何问题都需要的。

为什么医生都在努力精进，成为高手？因为在生命面前，没有人会容忍平庸。

[1]　Rapezzi claudio,Branzi Angelo,et al.白衣&指纹：诊断思维与刑侦破案【J】.英国医学杂志（中文版），2013,16（Z1）：13-18.

[2]　人体中正常成熟的白细胞可以分为五类：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。嗜酸性粒细胞具有杀伤细菌、寄生虫的功能，也是免疫反应和过敏反应过程中极为重要的细胞。

第二节 治疗：医学目标与患者需求的互动

了解了医生诊断的过程，知道了病是怎么诊断的，接下来就该是治疗了。不过治疗都以“治愈”为目的吗？医生在治疗时首先会关注什么？为什么针对同一种病，不同的病人会有不同的治疗方案呢？

接下来，我将从三个方面带你认识治疗。

治疗的核心问题是目标问题

1992年，在罗马尼亚布加勒斯特的演唱会现场，当戴着礼帽和钻石手套的迈克尔·杰克逊摆出经典姿势的那一刻，全场都沉寂了，他就这么纹丝不动地站着……三分钟后随着突然响起的音乐，杰克逊在舞台上走出了自创的灵动飘逸的太空步。台下的歌迷挥动着双臂，尖叫着、哭喊着，不时有人晕倒，然后被其他观众从头顶上架出去……

这就是杰克逊，一位受千万人爱戴的乐坛巨星。但他同时也是一个备受争议的人。有人说杰克逊为了改变黑人身份，不惜花重金进行了“皮肤漂白手术”，移植白人的皮肤。还有人说他化浓妆、戴手套、晴天打伞的行为都是怪癖。

但是这一切都是人们对他的误解。杰克逊这些看似奇怪的行为都是为了掩盖他患有的疾病一—白癜风。白癜风病人的皮肤会一块一块地变白，这种病在全身各个部位都可能发生，尤其在口唇、手背、脸部、脖子和生殖器周围。这种病病因不明，表现为黑色素细胞功能逐步丧失，也就是因为没有色素的生成，皮肤的颜色逐渐减退、变白。医生们至今依然没有找到治疗这种病的确切有效的方法。

杰克逊化浓妆、戴手套是为了遮住皮肤上的白斑，晴天打伞是为了防晒，避免紫外线照射使皮肤受到更严重的损害。刚发病时的白斑很少，杰克逊就在白斑上涂抹延缓变白的药膏。随着病情加重，杰克逊皮肤上的白斑的面积越来越大，甚至超过了原本的黑皮肤。为了让皮肤颜色看起来均匀一些，他又只能在黑色皮肤部分涂抹氢醌这种可以抑制黑色素形成的药物。

最后，杰克逊的皮肤全变白了，但这并不是他自己的意愿，而是这种痛苦的疾病造成的。医学上根本就没有皮肤漂白技术，也不可能通过移植皮肤改变一个人的肤色。所以，杰克逊的所有治疗目标不是改变黑人身份，也不是治愈，而是让自己的外表尽量接近正常人，能够登台为歌迷表演。

这个病例告诉我们，治疗的目标不一定都是治愈，在很多疾病不能治愈时，就要退一步，寻求其他目标。比如，高血压、糖尿病、高血脂在当今的医疗条件下无法治愈，那么治疗的目标就应该是将这些异常的指标降低到一定程度，减少由这些异常导致的器官损害。

再比如，多数癌症至今无法彻底治愈，那治疗目标就是将癌症变成“慢性病”而让病人与癌共存，尽量改善病人的生存质量，延长病人的生存时间。到了癌症晚期，病人可能无法延长生命了，那么治疗的目标又转变为尽量减少病人的痛苦，尽量让病人在没那么痛苦的状态下走完生命的最后一程。

所以治疗时要先定目标，以目标为导向，有了目标再决定下一步的治疗方案。治疗的核心问题是目标问题，这是认识治疗的第一个层面。

杰克逊演出照片，他的治疗目标：登台为歌迷演唱

患者需求决定治疗目标

那治疗需要达到什么样的目标呢？

即便是同一种病，每个病人希望达到的目标也并不是完全相同的，所以医生需要根据患者的需求制定不同的治疗目标。

2012年伦敦奥运会110米栏的比赛现场，当身穿红色运动背心和短裤、号码为1356号的“亚洲飞人”刘翔出场的时候，现场响起一片热烈的掌声。起跑前刘翔微微一笑，枪响后他的起动不错，可在跨第一个栏的时候他被栏杆绊倒了，全场观众发出一片遗憾的嘘声。最后，刘翔单脚跳到终点，一瘸一拐地退出了奥运会赛场。

很多人对这个过程充满了抱怨，但是他们可能不知道比赛背后的真相。刘翔患有跟腱止点末端病——脚后跟的肌腱因反复牵拉、劳损引起的局部炎症和剧烈疼痛。治疗这种病有手术和非手术两种方案。手术治疗，可以清除病变组织、修复缺损，术后患者经过锻炼就可以康复。而非手术治疗，可以采取痛点封闭的疗法，也就是在患者最痛的部位注射药物临时止痛，但是这种疗法的效果是暂时的，只起效1-2个小时，而且可能会止疼失败。

乍一看，手术治疗是最理想的选择。但是作为一名运动员，刘翔的需求很明确，就是带伤也要参加这场关键的比赛。如果进行手术，他在痊愈前就无法参赛了。所以，医生和他选择了非手术疗法——在他上场前，医生给他的右脚后跟注射了药物。虽然存在一定风险，但毕竟还有希望参赛。尽管这种治疗方法最后失败了，但是医生和刘翔为此做出了努力。假设刘翔的需求是彻底治愈疾病，那他就可以直接选择手术疗法。

所以，医学上没有绝对的最佳治疗方案。患者需求不同，治疗的目标就不同，相应的治疗方案也不同。这是认识治疗的第二个层面：患者需求决定治疗目标。

用医学目标匹配患者需求

患者需求是一种主观要求，既不客观也不精确。

比如，对先天性聋哑孩子的父母来说，他们的需求是让孩子听得见。那么听见的标准是什么？只听到吱吱的声响算不算听见？再比如，一个牙列不齐的病人到口腔科看病，他的需求是让牙齿变美。那怎么算美呢？每个人看待美的标准不同，所以患者需求不是客观指标。

医生必须通过医学上专业的、可量化的、标准化的数据或者指标来实现患者需求，我们把这些医生希望实现的客观数据或者指标称为医学目标。治疗，就是用客观的医学目标去匹配患者的主观需求。

以上述先天性聋哑孩子为例。为了满足孩子听到声音的需求，医生要根据具体情况决定是否植入人工耳蜗。植入人工耳蜗的患者听到的声音和我们正常人几乎是一模一样的。只要孩子在5岁之前接受人工耳蜗植入手术，就能够听到声音，也就可以学会说话。所以，为了保证声音的正常转化和传导，医生在结束手术后要调节人工耳蜗的参数，如确定电刺激模式、通道选择等。手术方案的制订以及各种指标、数据、参数，就是客观、可量化的医学目标了，只要医生能够实现这些客观指标，就能够满足患者的主观需求。

再比如，为了满足病人想通过矫正牙齿变美的需求，医生要用口腔正畸学中运用到的各种客观数据和指标来实现，比如选择什么类型的托槽，如何实现面部骨骼、牙齿及颌面部的神经及肌肉之间的协调性，让牙齿排列整齐，咬合舒适，边缘精密、光滑、无缝隙等。只要实现了这些客观数据，就能够符合绝大多数人的审美观点。

在医学较为发达的今天，人们不以治病为目的的各种需求也能通过医学得到满足。整形、隆胸、除皱可以满足人们变美的需求，阴道紧缩术、男性阴茎海绵体假体植入可以满足人们追求更精彩生活的需要，试管婴儿、人工授精是为了满足人们繁衍后代的需求，变性手术则是为了满足极少数人个体的生物学性别与心理性别一致的心理需要。

所以，患者需求和医学目标是两个概念。治疗就是用医学上的客观指标去逼近患者的主观需求，这是认识治疗的第三个层面。

不过，在很多时候，患者的需求很难实现。患者的需求会受到各种限制，包括现阶段医学能够达到的水平、患者的身体条件、经济因素、社会因素，有的需求还会受到法律和伦理的制约。

有这样一个病例：一位先天性无子宫的22岁女性到医院就诊，她的需求是自己生个孩子。如果这个需求是在各项技术都不发达的时代提出的，那么医学目标根本无法与此需求匹配，不仅患者身体条件不允许，医学水平也达不到，也就是说患者需求和医学目标是冲突的。但是这种冲突不是永远的。2015年，西京医院妇产科为这位女性移植了她母亲的子宫，通过这个移植的子宫，这位女性顺利地生下了一名健康的男婴。这是全球第14个也是中国第1个在移植子宫内孕育出生的孩子。

所以，随着医学的进步，医生会想方设法地用科学的医学目标去满足患者的需求，因为治疗的本质就是医学目标与患者需求的匹配。

我们迷恋妙手回春的那一刻，所以我们抓住每分每秒，用自己的知识和能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。——阿图·葛文德

第三节 临床诊治指南：是地板，而不是天花板

医生给病人诊断，在确定了治疗目标后，下一步就是开展治疗。

但是不同级别的医院、不同水平的医生，治疗结果的差异会不会很大呢？有没有一种可以共同参考的文件，来规范医生的治疗行为呢？

有这样一则笑话。一位病人因为肚子疼来到医院，医生给他检查完之后说：“你先躺着，等我一会儿。”病人等了很久，医生迟迟不来。于是病人坐起来，却发现医生正在上网搜索“肚子疼怎么治”。病人一下子就从床上跳下来，头也不回地逃跑了。

虽然这是个笑话，但是医生通过检索资料给病人治病并不是件奇怪的事。

十几年前，我以访问学者的身份到访美国布朗大学。每到查房的时候，我就发现主治医生身后跟着的每个医生手里都会拿着一个掌上电脑。主治医生说到一个病，年轻医生立刻就用这个小电脑查，然后按照查询的结果为病人提供治疗方案。我当时想：这些美国医生的脑子一定不好使，在中国，医生要是敢当着病人的面查怎么治病，病人肯定都被吓跑了。但是后来我发现，全美国的医生都在按照检索到的标准化方案给病人治病。如今，全世界的医生在治疗大多数的常见病时，也是这么做的。

但医生绝不是简单地百度一下关于某种病的治疗方法。医生们查的是“指南”，它的全称是临床诊治指南，定义是针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的治疗意见。

指南保证基本和规范的治疗

临床工作为什么需要指南？

第一，指南可以减少医生水平差异带来的治疗结果差异。

我们到医院治病时，总会有各种担忧：自己接受的治疗是不是最好的？医院的水平如何？医生会不会技术不行？医院会不会因为想挣钱，过度医疗？

指南的制定，就是为了尽量避免医生的水平差异造成差异化治疗结果而制定出的一套标准化的流程和方案。指南会对医生治病的每一个环节提出建议，比如怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合用什么药等。

即便是看似很简单的病，在治病的每个环节，都有详细的指南来规范治疗行为。就拿阑尾炎手术来说，这种手术通常被看作外科医生的入门级手术，但是这么简单的手术，至少也要用到4个指南。麻醉需要《麻醉学临床操作指南》，手术方案有《急性阑尾炎诊治指南》提供参考，术后要用到《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》，如果病人感染严重，还会用到《抗菌药物临床应用指南》。

再比如，治疗冠心病可能要用到包括《高血压管理指南》《中国心血管病预防指南》等在内的十几个指南。

现有的指南涵盖了临床上绝大多数的常见病，以及这些常见病的所有类型。在临床工作中，越是常见的疾病，人们对它的研究就越透彻，它的指南就越规范，不按指南操作时出错的风险就越高。所以，当所有医生都遵循指南进行治疗时，你就不用担心不同级别的医院、不同水平的医生的治疗水平的差异了。

第二，遵循指南可以保证治疗效果、降低风险。

指南是针对某种疾病最标准、最规范的方案，它用程式化的流程解决了不同医治者的水平差异问题，也避免了操作者水平差异带来的治疗方法差异，因此可以在很大程度上保证治疗效果以及降低治疗过程中的风险。

比如，遇到心脏骤停的病人，我们应该立刻对他进行心肺复苏，不能等。这个时候，无论是北京协和医院、上海同济医院、北京大学第三医院这样三甲医院的医生，还是卫生院的护士，或者是马拉松赛场的急救员，甚至是一个不懂医学的普通人，只要掌握了《心肺复苏指南》中的方法，按照该指南建议的手法和程序操作，心肺复苏的目标就有可能实现，就会避免因为延迟救治，给病人造成不可逆的损害。

除此之外，该指南对每个操作环节都有清晰的指示。比如，心外按压的次数是100-120次/分钟，按压的深度要达到至少5厘米，每按压30次要给病人做两次人工呼吸，要尽量减少按压中断的时间。这些清晰的指标保证了心肺复苏的成功率，也避免了救治时动作不规范带来的风险（如把肋骨压断了等）。

这是指南的第一个特点，我形象地称它为地板，即保证了最基本、最规范的治疗效果。

指南不断迭代升级

既然指南这么重要，制定指南的过程就必须十分科学。

首先，制定指南用到的科学方法，叫作循证医学。循证，就是遵循证据，让证据说话，把证据转化为最好的临床诊治建议。把世界上治疗这个疾病全部的、最好的证据拿来评估，并根据这些证据制定治疗建议，这就是循证医学。我会在后面的章节中详细介绍循证医学。

其次，制定指南的人不仅包括医学领域和相关领域的专家，还有基层医院代表，以及患者代表，既运用了全世界最好的证据，又充分考虑了不同地区、不同水平的医院的具体设施，以及患者的意愿。这样制定出来的指南就更具代表性、科学性、可行性。

制定指南的基础是遵循证据，所以，只要有关键的新证据出现，就要对指南进行迭代升级。

比如，《心肺复苏指南》每年都会进行一次迭代。旧版的《心肺复苏指南》规定心肺复苏时的按压频率为≥100次/分钟，但是到底按压多少次效果最好呢？原来的指南没有说明。最新版的《心肺复苏指南》解决了这个问题，它规定100-120次/分钟的按压频率最好。这个按压频率既保证了被抢救者的安全，也有利于按压者保存体力，使抢救的质量得以提高。

再比如，美国神经病学学会（AAN）要求每3年更新一次关于神经系统疾病的指南。欧洲心脏病学会（ESC）要求每4年更新一次关于心血管疾病的指南。有些新证据出现得更快的医学领域，则随时可能更新指南。

医生永远利用最新的证据为病人制订治疗方案。指南不断地迭代升级，永葆前沿性和时效性，这是指南的第二个特点。

灵活运用指南会带来更好的治疗效果

指南还有第三个特点：病人都是千差万别的个体，在临床上遇到的现实问题也是复杂多样，因此指南只是地板，不是天花板。

例如，关于双眼皮手术的指南会在对病人的基本情况（比如眼睑肿不肿、眼睑弧度、走形、眼睛和整个脸的宽度的比例、眼睛的高度等）进行评估的基础上，给出具体的操作方案。按照这个方案，每个医生都可以遵循传统的“三庭五眼，四高三低”的美学观点给病人割出双眼皮。

但是，有经验的医生会在这个基础上灵活运用指南。他们不仅能保证安全地割出双眼皮，还会根据人的脸型、五官甚至气质，按照东方人的审美观点，使人的眼睛显得有神，真可谓画龙点睛。要做到这一点仅靠指南就不行了。

按照指南操作保证了流程的规范和安全，但是只有灵活运用指南，具体情况具体分析，才会给指南带来活力。

十几年前，我们收治了一位溺水的女大学生。这位女学生傍晚独自在学校游泳，被其他人发现时已经仰着漂在水面上了。校医院的医生立刻开始给她做心外按压，在送往医院的路上都没有停止过按压。校医院的医生按照指南操作，给这位病人争取了关键的救治时间。如果在送治途中没有采取任何措施，等病人被送到医院，就算有再好的设备，也为时已晚。

这位女学生被送过来后，我们立刻开始抢救，但无论怎么按压，监护仪上连一个自主心跳的电信号都不出现。她缺氧时间太长，被救活的希望十分渺茫。

按照指南，我继续按压，不停地按压、给药、评估。坚持了十几分钟后，监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。这个时候，我知道这些信号虽然弱，也不是正常心脏起搏的信号，但它们来之不易，是救活病人的希望。于是我继续按照指南的步骤按压，同时也意识到，如果只是按压，这偶然的信号可能还会消失，我要放大这个信号。

所以我在按压的同时，让护士立刻给她注射提升心率的药。用药后效果特别好，这位女学生的心率快速地升了上来。但是这种心律仍然是一种紊乱心律，可能只是昙花一现，也不能带给人体有效的血压。

接下来该怎么做呢？是先升血压还是先维持这样的心律，或者是先用药物纠正紊乱的心律呢？这些都是指南上没有明确说明的，必须根据具体情况具体处理。当时我的判断是，只有先把血压提升起来，才可能给缺血的心肌供上血，心肌有了供血后才有可能恢复正常心律。这些也是指南上没有的。

我立刻让护士给病人注射了升压药物，这位女学生的血压快速上升，但是维持了不到一分钟又迅速下降了。接下来，必须持续用药升血压，这就需要快速建立一条深静脉通道，使得升压药物能持续输注。我立刻换别的医生继续给病人做心外按压，并在他短暂的按压间歇期，从病人的锁骨下穿刺，将一根静脉导管放进了连接右心房的大静脉，这样就可以持续给病人注射升压药了。最后，奇迹出现了，这颗已经停跳了不知道多久的心脏，终于恢复了正常心律。

指南用规范降低水平差异，用科学保证疗效、控制风险，但是指南永远不是天花板，而灵活运用指南可以给病人提供更好的治疗方案。

我们制定规则以减少错误，但只有灵活运用规则，才会带来卓越。

第四节 药：医学解决方案的物质载体

药物疗效好、安全、没有副作用，这是所有人包括医生眼里“好药”的标准。那“好药”是怎么来的呢？

我们知道，无论是药物的研发、审批、生产，还是药物的临床应用过程，都有严格的法规和制度来规范每个环节，保障药物的有效性和安全。但在我看来，让药物真正做到越来越“好”，不是主要依靠监管，而是有赖于医学整体认知水平的提高。

所以，你需要重新认识一下药。

药是医学解决方案的物质载体

我们通常认为药是用来治病的，这种观点正确但不全面。《中华人民共和国药品管理法》给药的定义是：药物是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。

根据这个定义，我们可以看出，首先，药不只是用来治病的，能够预防、诊断疾病的也是药。比如，疫苗是用来预防疾病的，做增强CT时注射到血管里的造影剂，是用于检查的。其次，这个定义中更重要的一点是药能够调节生理机能。机能，就是机制和功能。也就是说，药物承载着打断发病机制，以及改变细胞或者器官功能的作用。抗生素通过杀死或抑制细菌治疗感染性疾病，这是打断发病机制；临床常用的退热药通过调节体温来调节中枢的功能，达到退热的效果；口服避孕药通过抑制女性排卵，防止怀孕；紧急避孕药则是通过阻止受精卵在子宫内膜着床，达到避孕的目的。这些都是药物改变细胞或者器官的功能的体现，所有药物的作用都必须通过改变人体机能得以实现。

但是，我认为这个专业的定义并没有触及药物的实质。在我看来，药是医学解决方案的物质载体。

为什么这么说呢？

著名科幻小说《2001：太空漫游》中有一个细节：人类在月球上发现了一块黑色方碑，这块方碑的神奇之处在于，不论人类用多么精确的方式对它进行测量，它的长、宽、高的比例永远是1：4：9，没有一丝一毫的误差。

显然，这块方碑的制作工艺超越了人类。因为人类生产出来的东西，在经过极度精确的测量后，比例虽然可以接近整数，但做不到如此精准。这块方碑一定是地球之外的某个星球上的外星人留下的。小说的作者亚瑟·克拉克写道：“这是那个未知文明以这种方式，狂妄地展示了自己的力量。”

在书中，外星人以方碑这种简单的呈现形式，展示了他们的科技水平。这块方碑就是承载外星人科技水平的物质载体。同样，药也是一种载体，它承载着医学共同体对某种疾病的整体认知和解决方案。

比如，我们因咽部感染去医院时，医生会开阿莫西林让我们服用。虽然我们拿到手里的只是简单的胶囊，但是它的背后却是一整套复杂的知识体系。这个知识体系包括咽部感染和细菌的关系、细菌的结构、药物杀灭细菌的机制、药物在人体内的代谢方式、药物的半衰期……

阿莫西林本质上是对咽部感染这个病的所有医学解决方案的物质载体。拿到药的病人不需要了解背后复杂的知识体系，只需要简单地按照医嘱吃药就可以了。

药，以一种简单的形式，交付给病人一个复杂的认知体系。

这是关于药物认知的第一个层面：药物，是医学解决方案的物质载体。只有理解了这个概念，我们才能了解“好”药是怎么来的。

药物反映医学整体认知水平

药，反映了医学认知水平。因此只有医学整体认知水平提高了，医生才可能交付给患者更好的药。每一种药，都代表了不同的医学认知水平。

曾经有一段时间，很多人因为疟疾病死了。后来，人们偶然发现猴子也会得疟疾，但是它们得了疟疾之后会拼命地啃树皮。啃完了树皮，病就好了。这是怎么回事呢？经过仔细观察，南美洲的印第安人发现这些猴子在得疟疾后喜欢啃的树叫作金鸡纳树，于是他们将树皮剥下，晾干后研成粉末，用来治疗疟疾。后来药物学家又从这种树皮里面提取出了治疗疟疾的药——著名的奎宁。

奎宁也叫金鸡纳碱，它是治疗疟疾的特效药。奎宁的发现，挽救了许多疟疾病人的生命。但是你也注意到了，这个药物的发现过程就是某种物质和我们希望出现的解决方案偶然匹配上了，这个药物是意外所得。实际上，在药物研发历史上，有很多药物的药理作用是偶然发现的，比如治疗精神病的用药氯丙嗪、治疗男性勃起功能障碍的药物西地那非（万艾可）等。

不过，虽然奎宁这种药挽救了无数的疟疾病人，但是它的研发代表了相对低下的认知水平。奎宁也给病人带来了很大的不良反应，比如耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力听力减退等，还容易引发过敏反应，过量服用还会引起病人死亡。

只有对疾病的整体认知水平提高了，医生才有可能交付给病人更好的药。格列卫（化学名称是甲磺酸伊马替尼）的研发过程就是很好的例证。这种药也是电影《我不是药神》中提到的那种可以救命的“神药”。它的发明是为了治疗慢性粒细胞性白血病。

以前，医学界对慢性粒细胞性白血病的认知很粗浅，根本不清楚这个病的发病机制，因而只能靠常规的化疗方案进行治疗。常规化疗药会给病人带来巨大的副作用：倦怠、乏力、脱发、恶心、呕吐、消瘦、器官功能损害……而且常规化疗方案的治疗效果也不好，病人的生存率很低。

在这种认知水平下生产出的药，无论怎么监管生产和流通环节，无论医生怎么调整用药方案，无论患者怎么配合治疗，药物的有效性都不可能得到改善，药物的不良反应也不可能降低。

到1960年，科学家们在慢性粒细胞性白血病患者的肿瘤细胞中发现了异常染色体，证明这条染色体和发病有关。〔注1〕1983年，医生们证实了这条染色体之所以引起疾病，是因为它上面的一段被称为Bcr-Abl（融合基因）的基因。这种基因使酪氨酸激酶活性持续升高，这种异常不停地向细胞发送错误的信号，让正常细胞变成了癌细胞，从而导致了慢性粒细胞性白血病。〔注2〕

这就是慢性粒细胞性白血病确切的发病机制。找到了精确的发病机制，也就为好药的出现带来了可能。

格列卫就是一种酪氨酸激酶抑制剂，它非常精准地作用到了发病的关键部位。它的效果如何呢？一组数据可以告诉我们答案：在格列卫诞生前，只有30%的慢性粒细胞性白血病患者能在确诊后活过5年；有了格列卫后，接受格列卫治疗的患者的总生存率为89%。〔注3〕

而且药物的不良反应也大大降低了，病人的耐受性更好。为此格列卫也被列入了世界卫生组织的基本药物清单，被认为是医疗系统中“最为有效、最为安全、能满足最重大需求”的基本药物之一。格列卫的出现代表了精准治疗时代的到来。

格列卫和慢性粒细胞性白血病的案例，也让我们知道，只有提高医学整体认知水平，对疾病的研究越来越透彻，好药出现的可能性才会越来越大。这是好药研发最核心的思路。这就是关于药物认知的第二个层面：在不同水平的医学认知体系中，一定会出现不同水平的物质载体。

认知提高保障药物的安全有效

随着医学整体认知水平的提高，人们不仅可以造出好药，还可以让曾经的“毒药”用于救命。但是如果认知错误，好药也会害人。这是关于药物认知的第三个层面。

今天的医生已经开始使用普通人眼中的“毒药”——砒霜（化学名称是三氧化二砷）来治疗某种类型的急性白血病（急性早幼粒细胞性白血病）。这种“毒药”联合其他药物，可以将患有这种凶险度、死亡率很高的白血病的患者的完全缓解率提高到90%以上，而且不良反应发生率及复发率均较低。〔注4〕

相反，如果由于医学整体认知水平低下造成认知错误，好药也可能害人。

1998年，美国FDA（食品药品监督管理局）批准将沙利度胺（a-酞胺哌啶酮）用于治疗麻风结节性红斑，2006年5月将它批准用于治疗多发性骨髓瘤。

沙利度胺除了应用在治疗这两个病之外，还具有抗肿瘤活性的作用，对非小细胞肺癌、前列腺癌、结直肠癌、晚期肝癌及晚期胃癌等也显示出一定的疗效。沙利度胺还被应用于治疗糖尿病肾病、顽固的克罗恩病等。

但是你可能想不到，这种作用广泛的药物，几十年前曾是臭名远扬的“恶魔”。它曾经导致全球15000多名孩子畸形，造成的流产、早产、死胎更是不计其数。由沙利度胺导致畸形的婴儿的胳膊、腿都很短，看上去像手和脚直接长在了躯干上。这些畸形婴儿就像海豹一样，所以也被称为“海豹儿”。

因沙利度胺致畸的“海豹儿”泰瑞·威尔斯（右）10

所有的医生和药物研究者，都把这个事件看作药品安全血淋淋的反面教材。但是客观地说，沙利度胺这个药本身没错，错就错在那个时代的医学认知水平低下，把沙利度胺这个药用在改善孕妇早孕反应上。用错了人，用错了适应证，好药就成了杀人的恶魔。

所以，法律监管只能保证药的“合格”性，但是让药更安全、更有效、不良反应更小，最终依靠的是医学整体认知水平的提高。

一个好的解决方案是把一个痛点解决到极致，越简单，越震撼。

[1]　Nowell P C,Hungerford D A.A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia 【J】.Science，1960,132：1497-1501.

[2]　Groffen J,Stephenson JR,Heisterkamp N,et al.Philadelphia chromosomal breakpoints areclustered within a limited region,bcr,on chromosome 22 【J】.Cell，1984,36（1）：93-99..

[3]　Druker BJ,Guilhot F,O'Brien S G,et al.Five-year follow-up of patients receiving imatinibfor chronic myeloid leukemia 【J】.New England Journal of Medicine，2006,355（23）：2408-2417

[4]　Fenaux P,Chastang C,et al.A randomized comparison of all transretinoic acid （ATRA）followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenancetherapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia 【J】.Blood，1999,94（4）：1192-200.

第五节 医院：医疗服务最高效的组织形式〔注1〕

现在，全世界多数国家基本形成了以医院为中心的医疗服务体系。医院这种组织形式的出现，是为了解决现代医疗服务要解决的两个关键问题：医疗服务的质量和效率。也就是说，医院解决了如何在单位时间内把高质量的医疗服务用在更多的病人身上的问题。

也许在你眼里，医院只是一个看病的地方。但你是否想过，为什么医院会逐渐成为医疗服务的中心，而不是诊所或者其他形式？

接下来我们从分工协作、能量利用、信息流动三个方面来回答这一问题。

高度分工协作

医院为医生提供了高度分工协作的平台。分工使医生对每个领域的研究越来越深入和细化，并带来了前沿的成果；医院又以协作的方式形成了网络，把各个学科的专家组织起来，整合他们的经验和智慧为病人服务。在医院，有一种叫作疑难病例多学科会诊的制度，也就是所有相关科室的人聚在一起为疑难病例的诊断和治疗提供综合建议。这也是分工协作的体现。在这样的工作模式下，很多疑难和复杂病例得到了救治。

有这样一个病例：一个10岁的男孩因颈部疼痛，无力抬头前来就诊。他的脖子撑不住头部的重量，只能一直低着头；上课也必须用双手支着下巴才能勉强看到黑板；同时两腿无力。

医生检查后发现，这个孩子的颈椎严重向后弯曲，这在医学上叫作严重颈椎后凸畸形。我们都知道，正常颈椎是稍微向前方弯曲的，这是为了直立行走。

这样的畸形会带来大问题：一方面，脖子支撑不住头的重量，头的重量会把畸形弯曲的颈椎压得越来越弯；另一方面，畸形的颈椎会压迫颈部的脊髓、气管、食管、血管。现在孩子的两条腿没劲，再发展下去四肢都可能瘫痪。

这个病要怎么治呢？

最可行的治疗方案就是手术矫正畸形，但是手术的难度太大了。

首先，这个孩子的颈椎畸形比较严重，而且他之前曾经做过一次颈椎手术，颈部的局部解剖结构已经乱了，手术风险也就增加了无数倍。

其次，除了要矫正畸形的弯曲，还要给颈椎安装固定架，用外力辅助颈椎保持矫正后的效果，这样病情才不会复发。但是这个孩子骨质发育不良，在这种畸形的椎体上安装固定架，风险又增加了很多。

最后，为了保证不复发，手术要矫正到第一节和第二节椎体，也就是紧邻大脑的寰枢椎。在这个位置进行手术，稍有偏差就会导致病人高位截瘫或者死亡。

病例中的畸形颈椎，极度向后弯曲　正常颈椎，轻微向前弯曲

畸形颈椎与正常颈椎的区别

手术难度如此之高，找到能做这个手术的医生是关键。

北京大学第三医院的骨科教授孙宇是研究疑难颈椎畸形问题的专家，他每年要做400多例颈椎手术，其中100例左右都是疑难畸形病例。孙宇教授在了解了病人的病情后，答应亲自为病人进行手术。

孙宇教授的这份底气来自他的个人技术，同样也来自他背后医院的整体实力。因为面对这种疑难病例，能力再强的专家一个人也解决不了全部问题。

手术前，孙宇教授找到了全部相关科室的医生进行会诊。骨科制订手术方案，并为这个孩子准备特殊的手术器械；麻醉科考虑怎么给这个孩子做麻醉，尤其是如何在畸形的气道内插上管，这样才能顺利麻醉，保证手术进行下去；呼吸科要分析孩子的通气问题。这只是一个10岁的孩子，所以医生还要考虑手术后孩子的药物和营养供给，这就需要营养科、儿科、药剂科来解决。我所在的ICU，则要保证手术后孩子的安全，做好处理各种意外情况的准备。

在多个科室医生的共同参与下，这个孩子在经历了大大小小的4次手术后，畸形颈椎得到了矫正，最终他顺利出院了。

所以，关于医院，普通人看到的是分工，医生看到的是协作；普通人看到的是单点，医生看到的是网络；普通人看到的是某一个专家，医生看到的是整个医院平台。

手术后的颈椎X光片，畸形弯曲得到矫正

不仅是医院内部，医院和医院之间也在逐步形成分工协作的网络。比如，我国正在推行的分级诊疗制度，其本质就是分工协作。在这个制度中，乡镇卫生院、社区卫生服务中心保障基础的医疗保健，进行疾病预防、慢病管理、健康教育，并可以完成疾病的首诊。大医院和专科医院则应该有能力、有经验治疗疑难病、复杂病、急性病。根据病人的病情，基层医院和大医院之间可以相互转诊。急性病和严重病例在大医院得到有效治疗后，还可以转回基层医院进行后续的康复治疗。这就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分工协作。

医院这个平台为各个医生提供了分工和协作的基础，使得医生的技术得以实现单点突破。这些优势技术统筹起来，才可能为病人提供更高质量的医疗服务。医院和医院之间的分工协作，不仅保证了为病人服务的质量，还能让医疗资源得以充分、合理和高效利用。这是医院成为医疗服务中心的第一个方面的原因。

能量高效利用

医院之所以可以成为现代医疗服务的中心，还有第二个方面的原因：医院这种形式，可以实现能量最高效的匹配和利用。

首先，医院能让医生的能量和病人的需求高效匹配。

以前都是医生上门给病人看病，为什么现在却是病人去医院找医生呢？因为这样效率更高。就拿孙宇教授来说，他上门给病人看病和世界各地患有疑难颈椎病的病人过来找他，哪种方式的效率更高？毫无疑问是后者。只有医院这种形式，才能让孙宇教授的能量和最需要这种手术技术的病人高效匹配。我所在的北京大学第三医院目前的日门诊、急诊量大于1万人，每年要为大约430万病人解决就医问题。〔注2〕

其次，医院的检验科、放射科、手术室等辅助科室拥有大量的医疗设备，而这些设备，只有在医院这样的平台（有大量的病人）上，才能够做到统筹利用，才能让这些设备的能量和有需求的病人高效匹配。医院会不断地引入新型技术和设备用以服务病人，这些新设备和技术也吸引了大量病人前来就诊，这也让这些前沿技术和病人的高效匹配形成了良性循环。

以上述的疑难颈椎手术为例，手术能顺利完成，一项前沿技术—手术导航起了大作用。以前，无论经验多么丰富的医生，做手术时总会有看不到的“盲区”，这就有误伤重要的神经和血管的可能。对接受颈椎手术的这个孩子来说尤其如此。他的局部解剖结构已经乱了，而且椎体畸形，手术风险可想而知。而手术导航相当于在手术器械上加了一个GPS（全球定位系统），钉子打到了哪儿、刀切到了什么部位，都可以在屏幕上实时地显示出来。这种技术确保了这台手术可以完成得更快速、更精确、更安全。

所以，正是医院这个平台让医生、技术、设备的能量，实现了最高效的匹配和利用。

信息高效流动

医院中的信息能够高效流动，是医院能成为现代医疗服务中心的第三个原因。

《数学之美》的作者吴军说过：“世界上唯一不变的就是变化，这个变化的过程记录下来并传递出去，就是信息。”

每位医生都是自己所在研究领域内信息的拥有者，医院这种形式让信息能够高效流动和被利用起来。

首先，信息只有通过沟通和流动才能被更新，原有信息不断更新才可能带来前沿信息。在上述复杂的颈椎手术中，不仅孙宇教授，全部参与会诊、手术的医生和护士，都获得了不同领域的信息。他们又把自己专业领域最前沿的信息集中到对这个病人的治疗上，这些集中在一起的信息就成了治疗复杂和疑难疾病的最佳参考信息。

其次，我们常说的“见识”，就是先有“见”，才有“识”。只有见过大量的病例，医生才能积累大量的经验和教训，“我见过”是“我可以”的底气。在医院，每天有大量病人就诊、接受治疗，病人为医生积累信息和经验提供了重要来源，而这些信息和经验是书本上没有的。

最后，说回这个严重颈椎后凸畸形病例。在医院平台上，在不同医院组成的网络体系里，孙宇教授的经验在医院内会传递给所有医生，还会通过医院网络和医院之间的学术交流、相互会诊，传递给其他医院和医生。针对这种疑难病例的治疗方案必然会越来越成熟，这也是在信息高效流动的基础上实现的。

但是，临床实践得来的经验和信息怕有偏差、怕丢失。所以，医院利用的专业化传承体系避免了信息偏差或者信息丢失。

比如，医院的带教体系、专家查房、教授会诊、多学科会诊，让年轻医生可以不断地学习。同时，在不同的医生查房、会诊讨论的过程中，信息经过更新与勘误，也避免了个人偏倚〔注3〕。再比如，医院用病案系统管理每个病人的信息，这些信息存储下来永远不会丢失，可以一代一代地传承下去。医生们通过写病历汇总了关于这个疾病诊断和治疗的信息，新医生通过老病例又学习了前辈的经验。信息像这样经过不断传递、更新、迭代，才形成了今天的现代医学知识体系。在医院平台上，信息得到了最高效的利用和传递。

所以，即便你拥有私人医生为你提供日常健康建议，有了小毛病，也可以去小诊所，但是身体出现大问题时，你最终还是要在医院这个平台上得到解决。医院这种组织形式，无论是从分工协作、能量匹配和利用，还是信息流动和传承等层面来看，都让医疗服务的质量和效率达到了极致，它是当之无愧的医疗服务中心。

单点可以实现突破的前提是它首先成为一个节点。

[1]　感谢北京大学第三医院孙宇医生、周非非医生在本节案例分析中提供的无私帮助。

[2]　北京大学第三医院，医院简介【EB/OL】.【2019-05】.https://www.puh3.net.cn/yygk/yyis/index.shtml.

[3]　偏倚是指测量值对真值的偏离。—编者注

第六节 公共卫生：性价比最高的健康工程

在很多人的眼里，公共卫生不外乎就是垃圾处理、水消毒和卫生管理，没什么大不了的。但是如果这么想，可就想简单了。

我们听过的疾控中心（疾病预防控制中心，CDC）、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，都承担着公共卫生功能。通俗来讲，公共卫生管理就是通过教育、管理或者具体的管控措施，让人少得病、不得病、防控传染病和慢性病。疫苗接种、饮用水安全、食品安全、垃圾分类、慢性病教育等事无巨细的工作，都属于公共卫生管理的范畴。

在我看来，公共卫生对人类健康来说功不可没，它是人类历史上性价比最高的健康工程。

用世界上最“丑”的颜色禁烟〔注1〕

提到绿色，人们总是把它和生机、希望联系在一起。但是也有例外。

由美国潘通色彩研究所设计的名为潘通448C的绿色，也被称为“鸭屎绿”。人们用“死亡”“肮脏”“低劣”这三个词来描述这个颜色。

如果用这么难看的颜色作为烟盒的底色，香烟还卖得出去吗？

其实，以前澳大利亚的烟盒用的底色不是这种“鸭屎绿”，而是光鲜夺目的其他色彩，比如红色、绿色。但这引起了公共卫生学者的反对：明明是有害的东西还做得这么鲜艳，故意吸引消费者的目光，激起他们的购买欲望，这对民众不公平。公共卫生学者呼吁政府进行干预。在他们的努力下，烟盒上终于出现了一行小字：Smokingdamages to your lungs（吸烟对肺部有害）。

但是公共卫生学者对此仍然不满意，他们继续呼吁管理部门：烟盒上应该有反映吸烟有害健康的直观的图片。2006年，澳大利亚政府规定：烟盒上必须印有大幅的令人恶心的图片提示烟草对于健康的危害，而且图片大小必须占烟盒整体面积的90%。于是消瘦的身体、长了癌症的肺、烂掉的脚趾头、溃烂的血管、骷髅等恐怖的图片都出现在了烟盒上，烟草销量迅速下降。

烟草商坐不住了，他们发现鲜艳的颜色，比如红色、白色、绿色依然可以刺激购买欲。所以他们就把烟盒的颜色做得越来越鲜艳。但是政府很快就想到了对策：寻找最“丑”的颜色，一种会带给烟民肮脏和恶心的感觉的颜色，通过烟盒的色彩达到控烟的目的。

经过广泛的调查和研究，2012年澳大利亚政府强制规定烟盒必须使用潘通448C作为底色，烟盒上还要印上大幅的能给人带来不适的图片。除此之外，明示危害的字号大小也必须符合规定。这样一来，烟草商一点投机的空间也没有了。这么做的结果是：澳大利亚烟草销量呈现断崖式的下降，而且再也没有回升。

澳大利亚的烟盒：“鸭屎绿”底色、大幅恐怖图片、明确提示危害的文字

这件事似乎不是那么轰轰烈烈，却是利用公共卫生管理手段捍卫民众健康的典范之作。

所以公共卫生没我们想得那么简单，它是一门独立的科学。它的研究对象不仅包括疾病、环境、防疫、预防、慢病管理，还拓展到生活中的每一个细节，甚至细到一种色彩的运用。有效的公共卫生管理可以保障绝大多数人的利益，这是一项性价比极高的工程。

瘟疫倒逼英国建立公共卫生体系

现在，每个国家都意识到了公共卫生的重要性，会投入大量的人力、物力、财力进行公共卫生管理。但在200年前，没有一个政府愿意将钱花在这种短期内看不到效益并且很难评价结果的事情上。

以世界上出现最早也是目前最完善的英国公共卫生体系为例。19世纪，英国霍乱频繁暴发。1831一1832年，整个大不列颠因霍乱死亡的人数就高达3万人。〔注2〕有文字这样记载：街区里到处是病人、垂死的人和死人，整个城市寂静无声，只有葬礼的钟声飘荡在空中....〔注3〕

为什么霍乱一次又一次地在英国暴发呢？

1849年，英国霍乱发病分布图

就是因为太脏。别看今天的伦敦又干净又整洁，但是在19世纪，它就是一座“化粪池”城市—城市里分布着数以万计的大大小小的化粪池。一到雨季，漂着各种垃圾的粪水乱流，还会随着雨水流到泰晤士河，进入居民的饮水系统。居民怎么能不得传染病呢？

尽管当时已经有学者不断呼吁立刻进行公共卫生改革，但各级政府依然心存侥幸。结果就是霍乱来了一轮又一轮。1831年来一次，1848年来一次，1853年来一次，1866年又来一次。四次霍乱倒逼英国从1846年起先后多次颁布《公共卫生法案》，及至最具代表性的1875年《公共卫生法案》已经非常成熟、完善。在这个法案的基础上，英国公共卫生体系逐步建立了起来，从此以后，英国再也没有暴发过大规模的霍乱。〔注4〕可见，督促英国进行公共卫生改革的不是某个英明的领袖，而是传染病的暴发和流行，是血的教训。

英国《泰晤士报》曾经说：霍乱是所有卫生改革家中最优秀的，它不放过任何错误，也不原谅任何过失。

深入理解公共卫生

看了上面的例子，想必你已经了解了公共卫生管理的重要性和必要性。以下公共卫生的三个特点，将使你更好地理解公共卫生，更深刻地体会公共卫生为人类健康做出的巨大贡献。

公共卫生的效益非即时显现

公共卫生管理部门通过多个角度推行公共卫生管理，比如宣传垃圾分类、口腔卫生、勤洗手、戒烟，比如推行计划免疫接种、饮用水消毒、在公共场合和人员流动地区放置避孕套发放机等措施，但是这些做法的效益有的会立竿见影，有的可能要到几年或者几十年后才能显现，有的可能我们永远都感受不到。

比如口腔卫生和刷牙。刷牙这件事并不简单，不刷牙不仅会带来口臭、龋齿、牙周炎、牙齿松动、脱落等问题，而且最新研究显示，口腔健康还与心血管疾病、糖尿病、肝病等多种疾病有关，尤其是血管疾病。每天多刷一次牙，心血管疾病的风险可以降低9%。定期看牙医并且进行专业牙齿清洁的人，心血管疾病的风险降低14%。〔注5〕保持口腔清洁，可能还有利于预防阿尔茨海默病。〔注6〕

所以口腔卫生是公共卫生工作的一个主要内容。通过社会各界的不懈努力，当人们的口腔清洁意识越来越强时，口腔疾病以及与之相关的多种疾病就能得到很好的控制和预防，很多人也会因此受益。

口腔卫生带来的问题，也绝不仅仅是个人问题。2019年7月，著名医学杂志《柳叶刀》的一篇名为《口腔疾病：全球公共卫生挑战》的文章指出：“与大多数非传染性疾病一样，口腔疾病是慢性的，具有强烈的社会模式。贫困儿童、社会边缘化群体和老年人最易受口腔疾病的影响，这些人通常很难获得牙科治疗……慢性未经治疗的口腔疾病的后果通常很严重，可能包括持续疼痛、败血症、生活质量下降、失学、家庭生活中断和工作效率下降。治疗口腔疾病的费用将给家庭和医疗保健系统带来巨大的经济负担。口腔疾病无疑是一个全球性的公共卫生问题。”〔注7〕

很多公共卫生管理措施的效益都是如此，要在几年后、十几年后才会彰显，只是我们当下感受不到。有的我们永远都见不到，比如，牛痘接种已经让天花这种烈性传染性疾病消失了，这种病我们就只能从历史书上了解到，永远也不会再经历了。

效益非即时显现就是公共卫生的第一个特点。

公共卫生制定权衡利益和风险

由于很多公共卫生措施在短期内看不到效益，各种谣言就有了立足的空间，所以公共卫生领域成了谣言最多的领域。

以含碘盐为例。在国际知名学术期刊《临床医师癌症杂志》（CA:A Cancer Journal for Clinicians）上刊发的《2015年中国癌症统计》一文显示，我国2003一2011年甲状腺癌的发病率每年增加20.1%。〔注8〕那是不是补碘导致了甲状腺癌高发呢？目前并无可靠数据证明补碘和甲状腺癌二者之间具有明确的相关性。可以明确的导致甲状腺癌发生的危险因素有电离辐射、遗传和甲状腺癌家族病史、肥胖，甲状腺癌高发还可能与先进诊断技术的广泛应用有关。

我国从1995年开始推行含碘盐，这项重要的公共卫生政策就是为了预防地方性甲状腺肿大，也就是“大脖子病”。但是碘过量也会导致自身免疫甲状腺炎和亚临床甲状腺功能减退症的发病率显著增加。亚临床甲状腺功能减退症对人类机体的危害至今尚无定论，但是碘缺乏病对人类的危害是严重的、肯定的。所以权衡利弊，目前实行全民补碘的政策仍应继续实行。〔注9〕一旦停止推行含碘盐，就可能重蹈印度的覆辙。印度就曾经停止过推行含碘盐，导致碘缺乏病又重新出现，之后不得不恢复食盐加碘。纠正碘缺乏所带来的效益优于任何可能由补碘导致的风险。〔注10〕

疫苗接种也是公共卫生的一部分。我们知道，接种疫苗后，极个别人会出现不良反应，但是不能因为极少见的个体反应就终止整个人群的疫苗接种。疫苗依靠群体免疫效应来保护人群。也就是说，只有大家都接种疫苗，才能产生保护效益，只有部分人接种疫苗则会失效。比如麻疹疫苗，只有在接种率达到90%以上的时候，才能达到集体保护的效果。计划免疫也是权衡了利益和风险的做法。

权衡利益与风险就是公共卫生的第二个特点。

公共卫生是人类性价比最高的健康工程

公共卫生的第三个特点是：它是人类历史上性价比最高的健康工程。

治病的代价远远大于预防。英国霍乱肆虐的时候，人们还没有细菌的概念，也不知道霍乱是始于细菌感染，对这种传染病无能为力。但当时只要能做好公共卫生管理，就能有效地控制和预防霍乱。控制流行病也不总是把明确病因当作必要前提，只要做好公共卫生管理，很多病的预防都可以做到既经济又高效。

在很多人的眼里，预防的作用无关紧要，他们觉得即使自己得了病，积极配合治疗就可以了。但如果每个人都这么想，付出的代价就太大了。对个人而言，得了病可能会让家庭失去劳动力，进而陷入贫困。对社会而言，得病的人多会消耗大量的医疗资源和社会资源，很多严重的病还会让社会降低生产力。疾病预防，永远是性价比最高的举措。最后我想请你记住这几组数字：1979年，人类消灭天花，它是第一个在世上绝迹的人类传染病；〔注11〕2010年，89%的世界人口，即61亿人使用改良的饮用水源；〔注12〕2001一2013年，全球艾滋病病毒感染新发病例减少了38%〔注13〕自2000年来，超过2000万名志愿者和全球数以千计的一线卫生工作者使用了超过100亿剂脊髓灰质炎口服疫苗，超过1600万人原本会因为脊髓灰质炎瘫痪，但是他们现在能够正常行走。这意味着，超过1600万人能走路去上学，超过1600万人能更好地开创事业及养育儿女，超过1600万人能过上更幸福的生活。〔注14〕

这些都是公共卫生这项伟大的工程带给我们的。

[1]　猫羯座。全世界最丑又最牛叉的包装，中国也想有【EB/O.】.丁香园.【2018-12-05】.

[2]　Elaine M,Lane Joan.A social history of medicine:health, healing and disease in England，1750-1950【U】.Medical History，2003,47（4）：530.

[3]　Anthony s.Wohl.Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain 【M】.New York；Harvard University Press，1983.

[4]　张丽丽.19世纪英国公共卫生立法研究【D】.河南大学，2009.

[5]　Park S Y,Kim SH,Kang S H,et al.Improved oral hygiene care attenuates the cardiovascular risk of oral health disease:a population-based study from Korea 【J】.European HeartJourmal，2018.

[6]　Uppoor AS,Lohi H S,Nayak D.Periodontitis and Alzheimer's disease:Oral systemic linkstill on the rise？【J】.Gerodontology，2013,30（3）：239-42.、

[7]　Marco A Peres,Lorna M D Macpherson,Robert J Weyant,et al.Oral diseases:a globalpublic health challenge 【J】.The Lancet，2019,394（10194）：249-260.

[8]　Chen W,Zheng R,Baade P D,et al.Cancer statistics in China，2015 【J】.CA:A CancerJournal for Clinicians，2016,66（2）：115-132.

[9]　滕卫平。倡导科学补碘，实行区域化、个体化的补碘策略【J】.中华内分泌代谢杂志，2006,22（6）：501-511.

[10]　D Delange,Frangois,Lecomte P.Lodine supplementation:benefits outweigh risks 【J】.DrugSaf，2000,22（2）：89-95.

[11]　世界卫生组织.世界卫生组织60年：公共卫生重大事件年表公共卫生重大事件表

[12] 世界卫生组织.联合国儿童基金会联合监测报告：重要事实【EB/OL】.https://www.who.int/water_sanitation _health/monitoring/jmp2012/fast_facts/zh/。

[13] 世界卫生组织，千年发展目标【EB/OL】.https:/www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/millennium-development-goals-（mdgs）。

[14]　Bill Gates.16 million reasons to be optimistic about polio 【EB/OL】.【2017-06-12】.https://www.gatesnotes.com/Health/16-Million-Reasons-To-Be-Optimistic-About-Polio.