医生的精进与病人的修炼

不是每一个医生在开始从业时就是一位高手，也不是每一位病人都知道如何面对疾病。

这一章，我将带你看看医生在成长过程中需要闯过哪些关卡，病人又该如何聪明地管理健康、在疾病面前如何科学决策、如何理性面对生命终点。

第一节 医生精进第一关：少即是多

1870年9月6日，英国皇家海军铁甲舰“船长”号，在第一次航行中就遇到风暴沉没了，船上473人丧命。

这艘军舰为什么这么弱不禁风呢？

事故调查发现：首先，“船长”号以蒸汽机作为动力，又画蛇添足地安装了风帆桅杆；其次，工人们在造舰时唯恐用料不足，大多零件的重量超出设计标准，导致完工的军舰的整体重量比设计重量多出了747吨；最后，两门旋转炮塔导致军舰上部过重，重心上移，稳定性欠佳。遇到风暴，这艘号称当时最先进的铁甲舰就这么沉了。

从此以后，炮塔铁甲舰都取消了风帆设备，只保留一根军用桅杆用来发信号、打旗语。每一个零件的重量都必须符合设计要求，安装的每一步都必须符合图纸的规定。因为血的教训告诉我们：复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。〔注1〕

有一句话说得好：“如无必要，勿增实体。”这个原则在医学上就是医生医术精进要过的第一关：少即是多。

铁甲舰“船长”号

多治疗不等于彻底治疗

现代医学之父威廉·奥斯勒说过：“年轻医生在职业生涯刚开始时，治一种病用20种药。年长医生在职业生涯要结束时，则用一种药治20种病。”

这句话本意是要告诉医生，要想精进，更多时候需要做减法。

高端、复杂的治疗未必是好的治疗，也不等同于彻底治疗。所谓面面俱到的医生，未必是负责任和关心人的好医生，他可能只是为了满足病人的心理需求——很多病人认为治疗的环节越多，用的药越多，病就好得更快、更彻底，或者这个医生本身就存在着思维误区。

其实不仅医生、病人，所有的人都存在着思维误区。尤其在涉及生命的时候，这些误区就表现得更清晰。

第一个误区是，认为越多越安全。

比如，你会不会觉得做完手术，最好多用几天抗生素，这样就能预防感染？对于癌症，你会不会觉得切掉的部分越多，就治得越彻底呢？

其实对于清洁的、没有污染的伤口，在多数情况下并不需要用抗生素，如果确实需要应用抗生素，短期应用即可。因为过多、过长时间使用抗生素反而会引起细菌耐药以及继发的二重感染。

对于可以通过手术切除的癌症组织，医生会严格按照指南要求和患者的具体情况设计手术方案和需要切除的区域，而不是切得越多越好。尽可能多地保留健康组织，不仅对疾病恢复有利，还有利于减少病人的痛苦。

第二个误区是，把所有异常都当成病，必须纠正到正常值。

比如，父母年纪大了经常腿疼，不能爬山了，你会不会认为这就应该用药或者手术呢？冠心病病人血管变窄了，你会不会觉得放个支架撑起来，就正常了呢？

随着年龄增长，每个人的每个器官都在不断地发生老化，出现异常的指标或症状未必是“病”而是“老”。所以应该区别对待，不能一味用药和手术，有的时候调整生活方式也是一种治疗。

冠状动脉变得狭窄，在没有超过一定程度、没有发生不稳定型心绞痛以及发生急性心肌梗死的情况下，未必需要做手术、放支架。这个时候的治疗重点应该是全身治疗，包括改变饮食结构、运动治疗、药物治疗等。放支架解决了局部狭窄，却解决不了全身问题。

第三个误区是，把高消费当成好医疗。

治疗时花的钱越多，是不是治疗的效果就越好呢？其实未必。很多人认为，小病大治、大病豪治、愿意多花钱治病，就能带来好的医疗效果。其实不然，这些做法说不定会带来不好的效果。

做到“少即是多”的三个方法

只有突破思维误区，医生才能成长。同样，对于病人来说，能明白少即是多才是一名理性的好病人。

美国的一项研究表明，大约20.6%的检查和治疗并非必需〔注2〕。在能解决问题的最少药物和检查的基础上，每增加一种药物或者检查不仅不会带来收益，反而会因为副作用给病人带来损害。

那么怎样才能做到少即是多，怎样才能找到干预最小、效益最大的节点呢？对于这个难题，我总结了三种解决方案。

第一，寻找杠杆解。

杠杆解的意思就是挖掘问题的症结所在，找到一个关键节点，用最小的干预获得最大的效益。这就好比对于一块本来搬不动的大石头，使用一根杠杆，你就能撬动它了。

20世纪90年代，纽约地铁曾经是犯罪高发场所。盗窃、抢劫、谋杀、性骚扰案件时有发生。1994年，威廉·布拉顿（William Bratton）被任命为纽约市警察局长。他没有增加警力，也没有安装无数的探头，更没有在车厢里布置便衣警察，他主要做了一件事——在地铁出口抓逃票的人。不到两年，他就在没有增加预算和人力的情况下，把纽约市变成了全美最安全的大城市。

为什么抓住逃票的人就可以打击犯罪呢？

因为布拉顿发现，每7名逃票者当中就有一个在逃犯，每20名逃票者当中就有一个人携带了武器。遵守法律的人是不会逃票的，逃票这一行为或多或少暗藏着不安全因素。布拉顿就这样找到了打击地铁犯罪的杠杆解，他自己也在1996年被选为《时代周刊》杂志的封面人物。

在医学上，面面俱到、给每个症状都开药的做法是简单的叠加治疗，这叫作症状解。比如，很多人会有多种健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、血管上出现斑块，有些人甚至已经患有心绞痛，经常觉得倦怠、睡眠质量差。这些人可能同时吃着降压药、降糖药、降尿酸的药、治疗冠心病的药、改善睡眠的药，有的人还因为冠心病而做了冠状动脉搭桥手术。

其实，对于这些问题，用药物治疗是没错的，但如果只吃药，就是症状解。若能发现所有问题背后的节点，就等于找到杠杆解了。

有上述健康问题的人在多数情况下可能都有不运动、肥胖的问题。如果医生可以在药物治疗的基础上，对病人进行解释和开导，让他们改变生活方式，那么控制饮食+减肥+运动+吃药就是杠杆解。

这是少即是多原则的第一种解决方案——寻找杠杆解，也就是用最关键的干预获取最大效益。

第二，在效益相似的情况下，寻求代价最小的解决方案。

病人付出的代价越小，整体而言获得的收益也就越大。代价不仅指花费，还包括病人为了治疗付出的其他代价，比如器官功能的损害程度、治疗给病人未来生活带来的影响等。

举例来说，在肢体因为严重感染、坏死或者有肿瘤而必须截肢的情况下，应该从哪里截？截多少？这时就应该遵守以下几个关键性原则：首先，尽可能保留肢体长度；其次，要有利于安装假肢；最后，手指截肢时要尽可能保留拇指（因为拇指的重要性比其他四个指头加起来还大），脚趾截肢时则尽可能保留第一个和第五个脚趾（这有利于病人站立和行走）。这些原则都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。

用最小代价获得最大效益，是少即是多原则的第二种解决方案。

第三，终局思维。

终局思维是指从终点出发考虑问题，并决定当下的选择，也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。

比如，近年来甲状腺癌患者越来越多，其中微小甲状腺癌（直径小于1厘米的甲状腺癌）很常见。那怎么对待微小甲状腺癌呢？

运用终局思维，就要首先了解这种疾病会是什么结局，这个病到底会不会影响患者的健康和生命。

据美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料显示，生前未发现的甲状腺癌的患病率高达5.6%~35.6%，其中微小甲状腺癌占到67%〔注3〕。这个结果表明，在这些国家，微小甲状腺癌虽然很常见，但是多数并没有影响到病人的健康和寿命。

知道了这一结局，我们就知道该如何治疗了。对于患有微小甲状腺癌的多数病人，严密随访和观察即可；如果确实需要手术，也并不是所有人都需要做甲状腺全切手术，对于癌症早期的患者仅切除单侧腺叶就可以了。这也打破了只要是癌症就要立刻手术且切得越大越好的传统思路。这就是一种终局思维。

在我国，甲状腺癌发生淋巴结转移较早，所以针对这一类型的甲状腺癌治疗，我国没有照搬欧美国家的指南，而是更加积极地对待这种癌症。这同样也是一种终局思维。

用终局思维思考问题，是少即是多原则的第三种解决方案。

少即是多，带给医生的是不断精进和提高，带给病人的是更安全和更高效。

少即是多。

[1]　Christopher,Martyn.医疗过度：缘何而起？【J】.英国医学杂志（中文版），2010（5）；275-276.

[2]　Heather L,Tim X,Daniel B,et al.Overtreatment in the United States 【J】.PLOS ONE，2017,12（9）：e0181970.

[3]　D H.Ruben Harach,Franssila K O,Veli-Matti Wasenius.Occult papillary carcinoma of thethyroid.A“normal"finding in Finland.A systematic autopsy study 【J】.Cancer，1985.56（3）：531-538.

第二节 医生精进第二关：在信息不完备的情况下快速决策

我们在做决策时，经常会遇到一些问题：首先，需要的辅助决策的信息极其不完备；其次，留给决策的时间十分有限；最后，决策带来的后果性命攸关。

在医院里，这种问题尤为常见。

在医学的复杂性面前，医生永远都不可能等掌握了疾病的全部信息后再开始诊断和治疗，而必须在短时间内快速决策。所以，只有具备了在信息不完备的情况下快速决策的能力，才可以成为合格的医生，这也是医生精进的第二关。这种能力是建立在长期养成的思维逻辑和大量临床经验的基础上的。我无法传授给你临床经验，但是医生决策的思维逻辑是可以总结复制的，并能为你所用。

在思维逻辑方面，医生在信息不完备的情况下做决策，会遵循下面四条法则。

第一条：唐僧法则

《西游记》中的沙僧有两句经典台词——“大师兄，师父被妖怪抓走了”和“二师兄，师父又被妖怪抓走了”。

在西天取经的路上，唐僧经常会被妖怪抓走。在大多数情况下，他的几个徒弟都不知道这个妖怪有什么法力，是什么来头。但是只要唐僧不死，孙悟空就总有办法把他救回来。就算孙悟空救不了，还可以求助观世音，观世音不行，还有如来。所以只要唐僧活着，就有办法。

同样的道理，在医学上，只要先保证病人活着，就有希望。这就是唐僧法则。

比如，在ICU，我经常会遇到心搏骤停的病人。导致病人突然心跳停止的原因可能有无数个：被一口痰堵住了、肺部出现大面积栓塞、心肌梗死、脑出血、脑梗死……但是，在病人生死攸关的那几分钟里，寻找心跳停止的原因不是最重要的，最重要的是先保命。所以，我最先关注的一定是病人的三个指标：心律、呼吸和血压。心律不稳，就用药物把心律维持在一个稳定的水平，处理致命性的心律失常；血压低，就用升压药物把血压升起来，从而保证身体每个器官都有血流；呼吸出现问题，就立刻对病人进行气管插管，用呼吸机帮助病人通气，给病人提供人体必需的氧气。这样，病人的命就保住了。

唐僧法则是医生做决策时的第一法则，也可以把它称为生命第一法则。这条法则的核心就是先把紧急事件转化为常规事件，从而给病人争取更多的时间，然后做进一步的判断和处理。

第二条：第一张骨牌法则

唐僧活下来了，接着我们就该找找致病原因了。因为妖怪尚存，不解决，唐僧还是会遇到重重危机。这就要用到医生决策时的第二个法则：第一张骨牌法则。

你或许玩过多米诺骨牌——只要推倒第一张骨牌，其他所有的骨牌都会相继倒下，它是一个相互联系的系统。相应地，在医学中，病人身上的各种不同症状就像是摆在医生面前的一个个倒下的多米诺骨牌，一定有一个最关键的原发病因导致了这些症状相继出现。医生如果没有方法找到第一张骨牌——原发病因，面对不同的症状，也无从下手。

第一张骨牌法则就是，在诊断中，无论病人的病情有多么复杂，能用一种疾病解释病人出现的所有症状，就不考虑太多其他疾病。能用一种治疗方法给病人医治，就尽量避免所谓的面面俱到。这一法则通常也被称为简约法则。

我曾到乌鲁木齐给一位80多岁的老太太会诊。她一年之前被诊断为肺癌、甲状腺癌。此外，她患有肺炎，呼吸困难，还伴有骨头疼、骨质疏松、骨刺、腰椎间盘突出等问题。她经常情绪低落，会不停地掉眼泪，整晚整晚睡不着觉。

这个病例听起来错综复杂，这么多的疾病和症状就像摆在我面前的一张张多米诺骨牌。该怎么办呢？哪个病才是最关键的第一张骨牌呢？

我的判断是肺癌，因为它可以解释病人的所有症状。肺癌阻塞气管就会引起肺炎，肺炎会引起病人呼吸困难；肺癌骨转移，就会引起剧烈的骨痛，病人也会因为疼痛而失眠、抑郁。至于其他症状，都是合并存在的基础疾病。

所以，我让这位老人进行了血液循环肿瘤基因（ctDNA）的检测，终于在血液里找到了特异性的肺癌基因。根据这个结果，我对这位病人使用了针对这一基因变异的靶向性肺癌治疗药物。两周后，她所有的症状都得到了缓解。

在这个案例中，第一张骨牌找到了，这不仅第一时间缓解了老太太的痛苦，也为她的后续治疗争取了更多的时间。

第一张骨牌法则听起来似乎并不难，但是想从一堆倒下的骨牌中找到第一张骨牌就不太容易了。想要找到第一张骨牌，就需要用到第三个法则：马蹄声法则。

第三条：马蹄声法则

医学院的老师经常会告诉学生们一句话：“如果你听到马蹄声，先想马，不要猜斑马。”因为马常见，而斑马并不常见。马蹄声法则说的其实就是概率问题。医生在决策的时候，要优先考虑大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后再考虑罕见病。

强调这个法则是因为人有惯性思维，而且对罕见的东西会有比较深的印象。一旦一个医生近期诊断或者接触过患有罕见病的病人，他就很容易产生思维定式。一旦出现思维定式，在以后的工作中遇到类似症状的时候，他就容易过高估计罕见病的可能性，从而忽略了常见病。

比如，咳嗽是一个常见的症状，引起咳嗽的原因有很多，其中一种罕见情况是血管炎引起的咳嗽。如果有的医生在近期见到过血管炎引起咳嗽的病例，那么下次再遇到咳嗽的病人来看病，他就很容易先考虑是血管炎引起的咳嗽，而忘记了这是罕见情况，应该放到最后考虑。在正常情况下，医生应该优先考虑的病因是呼吸道感染、肺炎、气管炎；如果对方是老年病人，还要警惕是不是肿瘤引起的咳嗽；如果病人服用高血压药物，还要考虑是不是药物的副作用引起的咳嗽。

所以马蹄声法则是为了避免常见的主观偏差。

你可能会问：按照这个思维逻辑，会不会耽误时间呢？为什么不一次性检查所有可能的病因呢，这样不就能迅速地做出判断和决策了吗？

其实，马蹄声法则是在绝大多数情况下对复杂情况进行梳理的一个基本法则。它不仅考虑到了概率问题，还考虑到了效率问题和性价比问题。

如果你因为咳嗽到医院看病，医生把所有可能导致咳嗽的检查一次性都做了，那么你肯定不愿意。但是有两个例外：一个是当病人病情严重危及生命时，就要一次性考虑到所有疾病的概率，包括罕见情况，因为这个时候，时间就是生命；另一个是在考虑大概率情况的时候，必须想到恶性病的可能性（比如癌症），因为恶性病带来的后果太严重了，必须首先排除。

那么，是不是按照上述法则就可以完全避免医学的不确定性而快速做出正确决策了呢？不是。

上述三个法则只能降低发生错误的概率，而医学的不确定性还是经常会发生的。根据统计，即使是在医学高度发达的西方国家，急诊误诊率仍然高达10%~20%〔注1〕，漏诊率高达25%〔注2〕。

你也许会问：既然已经有这么严谨的思维模式，为什么还会出现这么高比例的偏差呢？因为即使是遵守了法则，面对巨大的不确定性和时间的紧迫性，在快速决策的过程中，主观经验还是会带来偏差。

第四条：高尔夫法则

高尔夫法则就是用于纠正医生的主观偏差的。

打高尔夫的人为了让球最终进洞，会不断调整自己站立的位置和挥杆的角度。医生也一样，从最开始决策时，就需要有一个不断校正的过程。在医院，病人入院时有入院诊断，入院诊断就是医生最初给出的决策。在病人住院之后，经过进一步检查、会诊、治疗，医生会根据这些补充信息不断地对最初的决策进行校正。最后，等到病人痊愈出院了，医生还会给出出院诊断。在大多数情况下，入院诊断和出院诊断并不完全一致。

医生在校正决策的过程中会用到很多方法，比如运用循证医学的方法寻找决策的最可靠的证据，比如组织多科室会诊避免个人经验带来的错误，比如邀请国内某个领域的著名专家会诊……这些都是为了避免医生个人主观经验带来的偏差。

以上就是医生在信息不完备的情况下做决策应该遵循的四条法则，掌握了它们，就会为你在日常生活中的决策提供帮助。

在医学的复杂性面前，灵活带来的优势越来越小，原则带来的优势越来越大。

[1]　Shojania K G,Burton E C,Mcdonald K M,et al.Changes in rates of autopsy-detecteddiagnostic errors over time:a systemic review 【J】.JAMA，2003,289（21）：2849-2856.

[2]　Aalten C M,Samson M M,Jansen P A F.Diagnostic errors； the need to have autopsies 【J】.The Netherlands Journal of Medicine，2006,64（6）：186-190.

第三节 医生精进第三关：克服不理性的冲动

不理性是人类固有的思维之一，医生同样也有不理性的时候。

医生在服务病人的时候需要正确转换自己的理性思维和不理性思维。这是医生精进之路中的第三关，也是最难的一关。

不理性状态下的窄化效应

3年前，一位30岁的青年男性来到我们医院就诊。他在高烧后出现全身器官衰竭，肾脏衰竭〔注1〕尤其严重，一滴尿都没有。我们立刻给他做床旁的血液净化，给他消毒、铺巾、注射麻药，准备净化之前的穿刺——在腹股沟部位的大血管里放一根导管，这样才能把血引出来进行体外血液净化。

但是这个时候出现了一个反常现象。当注射麻醉药的针头刺入病人的皮肤后，鲜血立刻从小针眼里快速地涌了出来，一滴一滴地落在无菌单上，就像断了线的珠子。通常来说，注射器针头很细，不会对病人造成太大伤害。当时病人的血小板〔注2〕数量也在正常范围内，针头损伤的也只是皮肤内的小血管，为什么出血速度这么快呢？根据这些反常现象，我心里有了一个大概判断。

在之后的全院专家会诊中，专家们给出了各种详细、中肯的建议，并提出了进一步检查的意见。轮到我发言时，我说：“这个病人多半患的是流行性出血热。”流行性出血热是一种由病毒感染引发的疾病，主要通过鼠类传染。现在的卫生条件越来越好，这种病在大城市已经非常少见了，所以大家都不同意我的观点。但我还是坚持给病人抽血，检查他有没有产生相应的抗体，如果抗体增高，就可以辅助诊断。

第二天，科主任给我打电话，听得出她特别高兴。她说：“薄大夫你太神了，化验结果出来了，这个病人得的就是流行性出血热。”其实，真的不是我神，而是因为出血速度非常快的那个反常点我以前见过。

20年前，我遇到过一个同样的病例。不同的是，那一次我误诊了。那个病人差点因为我的错误而遭到巨大的伤害。

那时，我在另一家医院当住院医生。有一天，我接诊一个20岁的男性病人，他高烧三天后出现浮肿，肌酐〔注3〕数值超过1000μmol/L（微摩尔/升），是正常值的十几倍。这说明他已经到了严重的肾功能衰竭期，我立刻诊断他是急进性肾炎，并给他下了病危通知。

急进性肾炎和急性肾炎不同：急性肾炎多数是儿童发病，可以自愈；而急进性肾炎是青年和中年发病，如果治疗不及时，90%以上的急进性肾炎病人会在6个月内死亡或今后只能依赖透析生存。我告知他这个诊断结果的时候，他吓哭了。他说：“你救救我。”我太想把他治好了——尽管别的医生建议再观察一下，我还是缠着上级医生，坚持给他注射三天激素。

注射激素后的第二天，他的肌酐从高于1000μmol/L下降到600μmol/L。我觉得我的诊断和治疗是正确的，但是事实并非如此。

不到一天的时间，他的肌酐值又快速反弹，升高到了1000μmol/L。

我几乎绝望了。

第三天，我们紧急请了国内著名的肾脏内科教授会诊。我汇报病例，教授认真看完了病例又去查看病人的情况。然后他沉思了一会说：“薄医生，你的诊断和治疗都是错的。你只想到了急进性肾炎这一个诊断，但是有两个细节你忽略了：第一，病人的出血速度明显加快；第二，我去看病人的时候，看到他的尿里面有一层漂浮物〔注4〕。所以，我认为这个病人应该患的是流行性出血热。马上停止你的治疗，如果再用大剂量激素，这个病人很可能会出现消化道大出血的并发症。抓紧时间透析，用上抗病毒药，这个病人可以治愈。”后来的化验结果证实了教授的判断。根据他的治疗方案，这个病人很快就痊愈出院了，万幸的是没有留下任何后遗症。

教授说的两个细节我确实都见过：我给这个病人刮胡子的时候，不小心刮破了他脸上的一点皮，瞬间就流血不止；我也见过病人留尿的瓶子，他的尿里面确实有一层像海草一样的漂浮物。但是我只是一味地关注了急进性肾炎这一个诊断，忽略了这两个关键点。

我相信在平时，以我的知识储备和能力，遗漏这么关键的细节的可能性很低。那为什么这个病人让我这么不理性呢？

因为，他是我的亲弟弟。

情感过于强烈的时候，不理性就会控制我的判断。所以，我眼睁睁地看着这些关键证据而置若罔闻。

我差点就给我的弟弟造成了不可挽回的伤害。直到今天，这个病例都在反复提醒我：第一，不理性会带来窄化效应，窄化效应会让医生过度关注某一诊断，从而忽略其他的线索；第二，不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，变得激进和冒险，从而忽视了疾病的发展规律。

在临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如朋友住院，不想按照常规流程做必要的检查，想立刻手术；比如领导发话，必须达到某个治疗效果；比如前来治疗的是社会热点人物，社会舆论会放大宣传；比如前来就诊的是曾经危害过社会的罪犯，或者他无理取闹……无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素而理性行事。

美剧《豪斯医生》中就有这样的剧情：一个病人在进行治疗的时候精神失常了，他一把抓住了手术刀，扎进了豪斯医生同事的下腹部，恰好扎穿了某个动脉血管，影响了下肢的血液供应；这个医生面临下肢瘫痪的危险，其他医生都痛恨这个病人。在这种情况下，不理性引起的偏见同样可以造成对病情的误判。但是豪斯医生克服了偏见，最终为病人找到了正确的诊断和治疗方案。

一流智慧的标志

毫无疑问，非理性和理性是人类思维中固有的两个方面。

美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫在她的TED（美国的一家非营利性机构组织的环球会议）演讲中提到：在决策时，人的思维会有两种模式，第一种叫作“士兵思维”，第二种叫作“侦察兵思维”。士兵和侦察兵的角色不同，思维逻辑也就不同：士兵主要负责攻击，他的任务是在尽可能保证生存的前提下出击，所以他所做的就是保护战友及快速歼灭敌人；侦察兵主要负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，以及将了解到的敌方的全部情况汇报给司令部，再做下一步计划。

医生做决策时的思维同样符合这两个思维模式。医生的“士兵思维”就是把所有符合他直觉的诊断信息当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人过滤掉、消灭掉。而医生的“侦察兵思维”就是摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。

在一个具有战斗力的团队中，士兵和侦察兵都是不可缺少的，人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性不是是与非的关系，而是相互转换、配合应用的关系，这就是一流智慧的标志。

你可能认为医生最好抛弃不理性，只留下理性思维，但是没有情感的医学是黑白冰冷的世界。理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，而情感让医学有了色彩和温度。一个医生同时具备理性思维和不理性思维，还能正确转换（这是医生精进之路中最难的一关），才能更好地服务于病人。

我们科室曾经抢救过一个因大面积软组织感染而引起感染性休克的病人。虽然我们用了各种各样的治疗手段，但是病人最终还是离开了。当我拖着疲惫的身子沮丧地往办公室走时，听到了楼道中呜呜的哭声。我走过去，看到刚毕业的一个身材高大的男博士在哭。我说：“你为什么哭呢？”他说：“我管了她7天，但还是没成功。我觉得对不起病人。”我拍了拍他，心想：哭吧，又一个医生的精进之路开始了。

一个医生同时有理性思维和不理性思维，还能正确决策，这是一流医生智慧的标志。

[1]　肾脏衰竭是肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。病情最危重阶段，患者可出现少尿（<400毫升/日）或无尿（<100毫升/日）、尿素氮肌酐显著升高超过一定数值，并伴随有电解质和酸碱平衡紊乱的现象。

[2]　血小板对机体的止血功能极为重要。

[3]　肌酐是肌肉在人体内的代谢产物，主要由肾小球滤过排出体外。肌酐的正常值为59-106μmol/L，当肾脏功能受损时，该数值上升，当数值超过正常上限时意味着肾脏功能可能出现损伤，严重者将发展为肾衰竭。

[4]　流行性出血热的病人多数会出现血尿、蛋白尿。长时间静置后，尿液中会出现红细胞和蛋白类物质聚集现象，并出现深褐色漂浮物。

第四节 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

前文讲过，疾病不是突然发生的，而是被突然发现的。生活中的一些细枝末节，可能就决定了我们何时去医院。只要干预这些细节，就一定可以在某种程度上把自己挡在去医院的路上。这就好比前文中提到的，尽管我们还没有完全了解很多病确切的发病机制，但是只要打断疾病因果关系链条中的某个环节，同样可以预防疾病。

多数慢性病出现症状前的因果关系链条可以概括为：高危因素——人体修复、代偿能力下降——疾病隐性期。接下来，我就从这三个关键环节出发，分三个层面讲讲如何科学管理健康。

避免高危因素

高危因素是目前已知的与疾病的发生和发展具有明确相关性的危险因素。与常见的慢性病相关的危险因素主要包括以下几个方面。

• （1）基因。很多疾病都与某种或者某几种风险基因具有一定的相关性。比如美国著名影星安吉丽娜·朱莉携带的一种叫作BRCA1（乳腺癌易感基因1号）的基因，使她患乳腺癌、卵巢癌的概率大大增加。
• （2）慢性病毒或者细菌感染。某些病毒和细菌可以引起慢性感染，当慢性感染长期不愈、持续存在并超过一定时间后，可能会带来严重的后果。比如感染乙肝病毒可以引起乙型肝炎，之后还可能引起肝硬化、肝癌。再比如持续的高危型HPV感染可能引起宫颈癌，长期的幽门螺杆菌感染有进展为胃癌的风险。
• （3）不健康的饮食习惯。医学权威期刊《柳叶刀》指出，不健康的饮食习惯是导致死亡的首要危险因素。在中国，由饮食结构问题造成的心血管疾病和癌症的死亡率居高不下，在世界人口前二十的大国中排名第一。〔注1〕

不健康的饮食习惯包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类摄入过多，高钠饮食、含糖饮料过度饮用等。

除了饮食结构不合理之外，饮食过烫也是常见的高危因素。在正常情况下，人的口腔和食道的温度多为36.5~37.2℃，而适宜的进食温度范围为10~40℃，能耐受的高温范围为50~60℃。如果食物温度超过65℃，那么食管上皮会受损，从而会导致上皮细胞加速分裂并长期处于修复状态，这将使得食管癌的发病风险大大增加。

• （4）肥胖。肥胖增加了糖尿病、心血管疾病、哮喘和多种癌症的发病率。肥胖可能与大脑萎缩有关。华盛顿大学医学院的一项研究指出：导致中青年女性直肠癌、结肠癌发病率上升的一个重要危险因素就是肥胖；只要BMI〔注2〕超过30，患结肠癌和直肠癌的风险会增加近一倍。〔注3〕

现在，在这些已知的高危因素中，除了没有改变基因的好办法，其他因素都是可以避免的。避免高危因素，就减少了这些因素对人体日积月累的损伤，减少了人体修复和代偿的压力，也就从源头上降低了疾病发生的概率。

所以针对第一个环节——高危因素，我提出以下三点建议。

第一，预防或者治疗慢性感染。

比如，通过注射乙肝疫苗、阻断传染途径来预防乙型肝炎病毒，通过应用药物抑制乙肝病毒复制从而减少病毒对肝脏细胞的损伤，这些都可以在很大程度上避免肝硬化和肝癌的发生。再比如注射HPV疫苗预防HPV感染，对于已经感染的病人进行积极治疗也可以有效预防宫颈癌的发生。再比如提倡分餐、避免给婴幼儿喂养咀嚼后的食物、对幽门螺杆菌感染人群尤其是高危人群进行药物治疗等，都是预防胃癌的有效措施。

第二，避免高危行为。

高危行为包括吸烟、过度饮酒、熬夜、饮食过烫、雾霾天不戴口罩、食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等。

第三，健康饮食。

少吃糖、少吃红肉和加工肉类、少吃盐；多吃膳食纤维丰富的食物，比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮（有学者建议每天应摄入至少25克的膳食纤维）；多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3（奥米伽一3）脂肪酸〔注4〕的食物，比如某些海产品。

一项研究指出，增加膳食纤维不仅有助于降低体重、血糖、血压、血脂，而且会使患冠心病、糖尿病和肠癌等多种疾病的风险下降。研究者甚至认为，这是关于膳食纤维50年研究史上里程碑式的事件，多吃含膳食纤维的食物能挽救生命的结论应该被载入史册〔注5〕。

保持健康的生活方式能远离疾病，是依据目前研究大数据得出的可靠的结论。

保护机体的修复和代偿能力

前文提到过：只要生命存在，我们人体的细胞和基因就会不断受到损伤；我们从出生开始，就迈进了一条永远不可能逆转的生命之河。

我们可以生存的一个关键机制就是修复和代偿。基因损伤可以自我修复、细胞靠加速分裂补充受损或者死亡的细胞、免疫细胞会清除“异己”，这些都是修复。当损伤持续存在、人体无法彻底修复时，细胞和器官靠加快工作以替代受损的细胞或者器官执行功能，这便是代偿。

修复和代偿是人体面对损伤时的一种智慧，是天然形成的。但是我们的很多行为会降低人体的修复和代偿能力，比如热量摄入过多、肥胖、熬夜等。

所以针对第二个环节——人体的修复和代偿能力，我有以下建议。

第一，适度节食。

适度节食可以清除身体里的衰老细胞和衰老物质，有助于延缓皮肤成纤维细胞〔注6〕老化，并能产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白以保持皮肤弹性〔注7〕。适度节食还可以延缓心血管老化。2型糖尿病〔注8〕的病人通过适度节食和运动减肥，降低体重，在早期甚至可以达到近乎“治愈”的效果。有研究指出，通过饮食管理，在一年减掉30斤的因肥胖引起的2型糖尿病早期患者中，有86%甚至可以达到停药效果〔注9〕。动物实验显示，如果小鼠只摄入正常饮食的70%，而且以一天一次的频率进食，不仅可以减肥和预防2型糖尿病，平均寿命还会延长28%左右〔注10〕。

第二，尽量保证每天的睡眠时间为7~8小时。

睡眠过少和过多，都会影响健康〔注11〕。德国图宾根大学有一项研究指出，熬夜会破坏肾上腺素等物质分泌的昼夜节律，从而抑制免疫细胞中的T细胞对侵入人体的病原体或者肿瘤细胞黏附能力的发挥。T细胞杀伤“敌人”的能力下降，会影响免疫细胞的功能。睡得时间过长同样有害〔注12〕。《欧洲心脏杂志》上发表的一项涉及多国的11万受试者的大规模队列研究结果显示：每天睡眠时间超过9小时，普通人的死亡风险和严重心血管疾病发病风险显著增加。〔注13〕

第三，适量运动。

首先，运动不仅可以增加人体能量消耗、还可以减轻慢性炎症反应。其次，运动有利于清除衰老物质，预防多种癌症。最后，运动还可以降低冠心病、高血压、脑卒中（俗称中风）、2型糖尿病、代谢综合征和抑郁症的患病风险。与不运动和肥胖的人群相比，持续锻炼（相当于每周>150分钟快走）和体重正常的人群，平均寿命会增加7.2年。〔注14〕

以上针对因果关系链第二个环节提出的建议，都是可以保护并能改善机体修复和代偿能力的有效方式。

进行疾病早期筛查

健康饮食、适度节食、适量运动和调整生活方式的本质，都是为了避免高危因素、改善人体修复和代偿能力，从而降低患病风险。

但是即便按照上述所有建议去做，细胞也依然在分裂，分裂就会带来基因损伤，基因损伤就会带来衰老和疾病。很多病我们难以完全预防，而且多数慢性病，尤其是癌症，在早期没有症状。

那么针对因果关系链条的第三个环节——疾病隐性期，我们应该进行疾病的早期筛查，尤其是癌症筛查。进行癌症筛查，早发现早治疗不仅效果好、花费小，而且病人痛苦小、生存率高。

例如，在没有肺癌筛查之前，我国有将近80.0%的患者在肺癌确诊时已是中晚期，失去了进行根治性手术〔注15〕的机会，术后5年生存率很低，只有大约16.1%〔注16〕。但是如果在早期发现，术后5年生存率就可以提高到至少70%〔注17〕。

美国癌症协会统计，乳腺癌如果I期确诊，经过积极治疗后，5年生存率几乎能达到100%，但是如果IV期确诊，这一数字仅为26%。I期发现的结肠癌、直肠癌，5年生存率约为91%，但是如果到了晚期（IV期），这一数字仅为12%。〔注18〕

科学筛查的意义毋庸置疑。以下4种癌症建议优先筛查：

肺癌——用低剂量肺部CT进行筛查；

乳腺癌——用乳腺钼靶检查或加上超声、核磁共振筛查；

宫颈癌——用宫颈细胞学涂片检查或者加上HPV检测筛查；

结肠癌和直肠癌——用结肠镜筛查。

筛查的年龄以及频率，可以参考本节末尾的筛查指南。但是我认为，因为指南具有普适性（考虑到了效益、成本、风险等综合因素），所以个人还需要结合自身情况，最好和医生商量后再决定。

让你健康最好的时间是十年前，其次是现在。

筛查指南

一、乳腺癌筛查指南

以下是中国抗癌协会乳腺癌专业委员会提出的建议。

（一）筛查年龄及措施

1.20~39岁

不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。

2.40~45岁

• （1）适合机会性筛查。
• （2）每年1次乳腺X光检查。
• （3）对致密型乳腺（腺体为c类或d类）推荐与B超检查联合。

3.45~69岁

• （1）适合机会性筛查和人群普查。
• （2）每1~2年1次乳腺X光检查。
• （3）对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

4.70岁或以上

• （1）适合机会性筛查。
• （2）每2年1次乳腺X光检查。

（二）乳腺癌高危人群筛查意见

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X光检查之外，还可以应用MRI（磁共振成像）等新的影像学手段。

以下是乳腺癌高危人群的定义：

• （1）有明显的乳腺癌遗传倾向者。
• （2）既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobularcarcinoma in situ，简称LCIS）的患者。
• （3）既往行胸部放疗。

二、肺癌筛查指南

（一）筛查年龄及频率筛查建议1年1次。

建议筛查人群：年龄为50~74岁的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已经戒烟则戒烟时间不得超过5年。

如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件，如宣威市，无通风或通风较差，室内燃煤年数≥15年；又如个旧市，项目点有10年或更长的坑下作业或冶炼史。

近5年有癌症病史（非黑色素性皮肤癌、宫颈原位癌、局限性前列腺癌除外）、不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命疾病的个体则不建议进行低剂量螺旋CT筛查。

（二）筛查措施

低剂量螺旋CT。

三、肝癌筛查指南

肝癌的高危人群：具有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。

检查措施：血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。

具体建议：建议上述高危人群每隔6个月至少进行1次检查。

四、胃癌筛查指南

（一）筛查对象

年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：

• （1）胃癌高发地区人群。
• （2）幽门螺杆菌感染者。
• （3）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病。
• （4）胃癌患者一级亲属。
• （5）存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食，吸烟、重度饮酒等）。

（二）检查措施

血清学筛查和内镜筛查，最终确诊需要病理证实。

（三）具体建议

早期胃癌筛查的流程如下图所示。

早期胃癌筛查流程图

五、食管癌筛查指南

（一）筛查对象

年龄≥40岁，且符合下列任一项者应列为食管癌高危人群，建议其作为筛查对象：

• （1）来自食管癌高发区。
• （2）有上消化道症状。
• （3）有食管癌家族史。
• （4）患有食管癌前疾病或癌前病变。
• （5）具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞状细胞癌等）。（二）检查措施

内镜和活检病理检查。

（三）具体建议

早期食管癌内镜筛查流程如下图所示。

早期食管癌内镜筛查流程图

此外，对于以下癌症，可以参考美国癌症学会发布的2018年最新癌症筛查指南。

六、宫颈癌筛查指南

（一）21~29岁的女性

• （1）检查措施：巴氏试验。
• （2）具体建议：宫颈癌筛查应从21岁开始；对于21~29岁的女性，应每3年进行一次常规或液基巴氏试验筛查。

（二）30~65岁的女性

• （1）检查措施：巴氏试验和HPV DNA检测。
• （2）具体建议：对于30~65岁的女性，应每5年进行一次HPV检测加巴氏试验作为筛查（首选），或每3年进行一次巴氏试验（可接受）。

（三）年龄≥65岁的女性

• （1）检查措施：巴氏试验和HPVDNA检测。
• （2）具体建议：年龄>65岁的女性，在最近10年内巴氏试验连续≥3次阴性，或HPV检测连续≥2次阴性，最近一次检测发生在最近5年内，应停止宫颈癌筛查。

（四）已接受过全子宫切除术的女性

具体建议：已接受过全子宫切除术的女性不需要接受宫颈癌筛查。

七、结直肠癌筛查指南

（一）45~75岁的男性和女性

• （1）检查措施：每年进行粪便免疫化学试验（FIT）；每年进行高灵敏度愈创木脂粪便隐血试验（HSgFOBT）；每3年进行多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）；每10年进行结肠镜检查；每5年进行CT结肠成像检查（CTC）；每5年进行软式乙状结肠镜检查（FS）。
• （2）具体建议：年龄在45岁及以上的成年人，应根据患者的偏好和检测的可行性进行定期筛查，包括高灵敏度粪便检测或结直肠结构（视觉）检查；非结肠镜筛查试验的所有阳性结果都应及时进行结肠镜检查，这应作为筛查过程的一部分；健康状况良好、预期寿命大于10年的成年人应继续筛查至75岁。

（二）76~85岁的男性和女性具体建议：应根据患者的偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查史，进行个体化的筛查决策；如果决定继续筛查，可按上述筛查方案进行。（三）年龄>85岁的男性和女性具体建议：不建议继续进行筛查。

八、子宫内膜癌筛查指南

高危对象为绝经期女性。

具体建议：应向绝经期女性告知子宫内膜癌的风险和症状，并强烈建议这些女性及时向医生报告意外出血情况，即使是少量的点状出血。

九、前列腺癌筛查指南

高危对象为年龄≥50岁的男性。

检查措施：前列腺特异性抗原检测（PSA），同时进行或不进行直肠指检（DRE）。

具体建议：对于预期寿命≥10年的男性，应该在获得前列腺癌筛查潜在益处、风险和不确定性的相关信息后，与医务人员一起就是否要进行前列腺癌筛查做出决策；前列腺癌的筛查必须在患者充分知晓利弊的情况下进行。

[1]　GBD 2017 Diet Collaborators.Health effects of dietary risks in 195 countries，1990-2017：asystematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017【J】.The Lancet，2019,393（10184）：1958-1972.

[2]　BMI是体重指数，即用体重的千克数除以身高米数的平方。

[3]　Po-Hong L,Kana W,Kimmie N,et al.Association of obesity with risk of early-onset colorectalcancer among women 【U】.JAMA Oncology，2019,5（1）：37-44.

[4]　Omega-3脂肪酸是一组多元不饱和脂肪酸，常见于深海鱼类、海豹油和某些植物中。已有研究表明，Omega-3脂肪酸对人体健康可能有益。

[5]　Reynolds A.Mann J,Cummings J.et al.Carbohydrate quality and human health:a series ofsystematic reviews and meta-analyses 【J】.The Lancet，2019,393（10170）：434-445

[6]　成纤维细胞对于皮肤的胶原蛋白和其他组成真皮的蛋白的产生非常关键，对于保护皮肤屏障的功能以及修复皮肤损伤也很重要。

[7]　Salzer M C,Lafzi A,Berenguer-Llergo A,et al. Identity Noise and Adipogenic TraitsCharacterize Dermal Fibroblast Aging 【J】.Cell，2018,175（6）：1575-1590

[8]　2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，只是胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏的状态。

[9]　Lean M E,Leslie W S,Barnes A C,et al.Primary care-led weight management for remissionof type 2 diabetes（DiRECT）：an open-label,cluster-randomised trial 【J】.The Lancet，2018,391（10120）：541-551.

[10]　Mitchell S J,Bernier M,Mattison J A,et al.Daily fasting Improves health and survival inmale mice independent of diet composition and calories 【J】.Cell Metabolism，2019,29（1）：221-228.

[11]　Dominguez F,Fuster V,Fernandez-Alvira JM,et al.Association of sleep duration andquality with subclinical atherosclerosis 【J】.Journal of the American College of Cardiology.2019,73（2）：134-144.

[12]　Dimitrov S,Lange T,Gouttefangeas C,et al.Gas-coupled receptor signaling and sleep regulate integrin activation of human antigen-specific T cells 【J】.Journal of ExperimentalMedicine，2019,216（3）：517-526.

[13]　Wang C,Bangdiwala S I,Rangarajan S,et al.Association of estimated sleep duration and naps with mortality and cardiovascular events:a study of 116632 people from 21 countries【J】.European Heart Journal，2019,40（20）：1620-1629，

[14]　Moore S C,Patel A V,Matthews C E.et al.Leisure time physical activity of moderate tovigorous intensity and mortality:a large pooled cohort analysis 【J】.PLoS Med.2012.9（11）。

[15]　根治性手术指的是对原发灶的广泛切除，连同切除其周围淋巴结转移区域的整块组织，尽可能地达到“根治”的目的。

[16]　Zeng H,Zheng R,Guo Y, et al.Cancer survival in China，2003-2005：a population-basedstudy 【U】.Int J Cancer，2015,136（8）：1921-1930.

[17]　国际肺癌联盟.第11届世界肺癌大会公布数据【E】.2005.

[18]　Miller K D, Nogueira L, Mariotto A B,et al. Cancer treatment and survivorship statistics，2019【U/OL】.CA:A Cancer Journal for Clinicians，2019.【2019-06-11】.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31184787.

第五节 做聪明的患者〔注1〕

如果有一天你或者你的家人生病了，你会怎样进行与医疗相关的决策呢？

在过去，很多人认为让医生全权决定诊断和治疗就可以了。在今天，很多人认为自己要对治病的每个细节都了如指掌，每个环节都应由自己决定。

在我看来，这两种态度都不科学。这一节我以下面的病例为例，来说明在疾病面前我们该如何正确决策。

你应该和医生交流的五个问题

《英国医学杂志（中文版）》刊登过一篇北京大学肿瘤医院卫燕教授发表的题为《我和老爸的术前讨论》的文章〔注2〕。卫教授不仅是一名有着丰富临床经验的肿瘤科医生，她同时还是患者家属。

有一年，卫教授的父亲因为血尿、怀疑膀胱癌住院，面临着是否做手术的选择。卫教授虽然很清楚手术的必要性，但同时她也了解这个手术对于一个80岁老人的风险。她认为，必须明确又委婉地和作为患者的父亲沟通，让他知情，并让他做出自己的选择。

她对父亲说：“以目前的检查结果来看，不排除膀胱癌的可能。当然，目前仅仅是可能。您也知道，癌症的确诊是需要组织病理学的证据的。”她继续说：“虽然医生说这只是个小手术，但是我依然认为，任何手术和麻醉对于任何人都是有风险的。所以，我其实很犹豫要不要让您做这个手术。做的好处是，能明确究竟是不是癌症，以及解决今后因为类似的情形而发生的一些棘手问题。而不做的好处是，目前反正已经不出血了，安稳一天是一天。”

过了几天，她的父亲对她说：“我想好了。手术还是应该做的。”手术前夕，她的父亲又说：“做不做这个手术由我来决定，怎么做这个手术由医生来决定，至于我是否下得了这个手术台则由老天爷来决定。”

这个病例毫无疑问是一个家属协助病人做决策的典范。

卫教授的话既专业又充满温情，那作为一名不具备医学知识的病人或病人家属，该怎么进行与医疗相关的决策呢？

我接下来要介绍的这个决策体系，将告诉你答案。这个决策体系分为三个环节——知情、选择、寻求支持。

在现代医疗制度中，知情是一项重要制度，是指患者明了自己的病情，认可医生据此做出的诊断与治疗方案。它要求医生向病人提供做出诊断和治疗方案的根据，并说明这种治疗方案的益处、不良反应、危险性及可能发生的其他意外情况，使病人能自主地做出接受或不接受这种诊疗的决定。

也就是说，知情就是在尽可能短的时间内，让病人了解目前疾病的状态和治疗的利弊，支持病人做出理性决策。

其实，每个医生在治疗前和病人进行的沟通都是在尝试让病人知情。比如手术之前进行的术前谈话，签署知情同意书，查房时向病人和家属进一步解释病情，等等。但是医患沟通的时间毕竟有限，医学专业知识也不是每个人在短时间内可以快速掌握的，不同的病人有不同的文化水平、健康素养，不同的医生又有不同的沟通技巧和能力，所以要想真正达到知情的最佳效果并不容易。

如何突破这一困境呢？

我认为，用五个核心问题就可以梳理出知情所需要沟通的基本内容。

• 我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？
• 有什么风险或者不足之处？
• 可能会有什么副作用？
• 还有其他更简单、更安全的选择吗？
• 如果我什么都不做，会怎么样？

这也是《英国医学杂志（中文版）》一篇论文提到的五个问题〔注3〕，这五个问题也是在病人决策之前，医生向病人交付的关键点。如果我们能够了解这五个问题并将问题的答案梳理出来，那么也就可以在最短的时间内最大限度地做到知情了。

比如卫教授的这个病例中就谈到了这五个问题。

对于第一个问题，卫教授委婉地讲出了做手术可以对疾病做出确切的诊断，也就是说，手术是有必要做的。针对第二个问题和第三个问题，卫教授明确地告诉父亲，虽然是个小手术，但对任何人都有风险，意外情况也可能发生。关于第四个问题，卫教授提出，如果不做手术，可以选择观察，但还是应优选手术。虽然卫教授没有谈及第五个问题，但是通过她对之前那些问题的说明，卫教授父亲心里也已知晓这个问题的答案了。

在这个病例中，卫教授不仅是个医生，她更多的是担任了家属的角色。她说，家属也是医生和病人沟通过程中的一个重要组成部分。

一方面，家属需要在医生的指导下，帮助受打击最大的患者慢慢厘清思路，接受残酷的现实；另一方面，家属需要并且只需要和患者沟通治疗的框架，做出原则性的选择，至于复杂细致的专业问题就交给值得信任的专业人员去处理。

所以，知情的目的不是把病人都培养成医生，“久病成医”这种说法是不完全科学的。知情的目的是让病人在短时间内了解所有的现实情况，从而为决策的第二个环节——选择做准备。

医患共同决策减少选择失误

试想一下，如果你得了大病，你会自己决定治疗方案吗？

美国医生葛文德在他的《医生的修炼》一书中提到的一项调查显示，有64%的人表示，如果自己得了癌症，他们希望自己决定治疗方式；但是在真正得了癌症的人中，只有12%的人希望自己做决定，大多数癌症患者更倾向于在医生的指导下进行选择，也就是说共同决策。

这是因为越是在疾病状态下，个人选择就越容易受到人性弱点的干扰，越容易出错。比如，在肾结石疼痛难忍的时候，有些病人甚至想切掉肾来止痛。比如越是亲近的人得病，家属越容易选择激进的治疗方案，而忽视了冒险可能带来的不良后果。再比如，越是在时间紧迫、生死攸关的决策面前，病人和家属就越难以选择。

近30年来，医学界一直推广医患共同决策，就是为了帮助病人做出最佳选择，减少盲目决策带来的失误。在疾病面前，医生是诊断和治疗的专家，患者是对自己的身体、人生价值、经济状况、治疗预期和治疗效果最了解的人，双方各具优势。所以医患共同决策，保持理性思维、互相信任彼此的优势，可以最大限度地减少由于决策失误带来的问题。

但是很多时候，决策并没有绝对的对与错，也没有通用原则。

因为在医学的不确定性面前，治疗的过程是不确定的，结局也是不确定的，同时医疗过程中遇到的情况也是瞬息万变的。所以选择的核心是，根据当下的信息、概率和病人意愿，做出最理性和最客观的判断。最终结果如何，并不能完全作为评判决策是否正确的依据。

比如，一个高龄的肺炎患者，经过治疗病情已经得到了控制，这时要不要拔出气管插管？拔了气管插管，病人可能会因为不会咳痰而重新插管，这样肺炎就可能加重，重新插管的过程也存在风险。如果不拔，病人很痛苦，而且气管插管久了，很可能再次引发肺炎，怎么办？

再如，一个高龄老人股骨颈骨折了，这个部位的骨折很容易造成股骨头缺血、坏死，他应不应该做关节置换手术？不做这个手术，病人会很痛苦，还可能产生各种卧床的并发症；如果做这个手术，就面临着更大的手术风险。这个时候该如何选择？

说实话，面对这些问题，即便是医生也很难做出最佳的选择。所以，我们无法根据不确定的结局反推选择，我们能够做到的就是在疾病面前和自己的爱人、亲人、信任的医生一起决策，共担风险、共享利益，这才是最佳选择。

主管医生是寻求支持的第一人选

在治疗的过程中，医生、亲人、朋友都是我们寻求支持的对象，那么谁才是寻求支持的第一人选呢？

经常会有朋友给我打电话说：“我现在有个亲人住在ICU，你能不能电话指导一下？你在大医院，天天抢救，你有经验。”我通常都会以“即便我有经验，我也不如病人的主管医生”为理由拒绝。

因为主管医生是最了解病人病情的人，他最了解病人用药后的反应，他最能把病人的每一个症状和数据结合起来，他是对病人病情最关心的医生。所以在决策的时候，寻求支持的第一人选不是你的医生朋友，而是你的主管医生。

医生朋友可以给出某些具体的建议，但这些建议在时间充裕、病情稳定、面临很多选择的时候才能起到支持作用。医生朋友只能是我们寻求支持的第二人选。

有些需要长期治疗的疾病，比如癌症，病人不仅在患病期间要承受疾病带来的痛苦和压抑，还要不断地选择下一步的治疗方案。在这种情况下，一些可以为病人带来正能量并能在一定程度上缓解病人心理痛苦的社会团体或者志愿者机构是我们寻求支持的第三人选。人与人之间相互的鼓励和支持、正向的安慰，能帮助病人更好地康复。

在疾病面前，掌握医患沟通交流的五个核心问题，做到最大程度的知情，学会彼此信任，与医生共同决策，了解寻求支持的优先级，做到这些，我们就可以成为一名聪明的患者。

如果没有我的参与，一切与我无关。

[1]　感谢北京大学肿瘤医院卫燕教授在病例提供方面给予的无私帮助。

[2]　卫燕.我和老爸的术前讨论【U】.英国医学杂志（中文版），2017,20（10）：602-602.

[3]　Ingrid Torjesen.患者应该问的五个关键问题【J】.英国医学杂志（中文版），2017,20（10）：558-559.

第六节 最后的告别：还有更好的选择

我们当中的很多人都经历过亲人的离世，曾经眼睁睁地看到过他们在死亡面前的痛苦和挣扎。我们当时可能一直都在坚持让医生对他们实施抢救，不放弃，直到最后一刻。

你有没有想过，如果有一天，你是躺在病床上的人，你会怎样想？你希望家人怎么做，医生怎么做，你希望怎样走完这最后的时光？

中国人忌讳谈死亡，我们的教育中缺乏死亡教育。所以一旦死亡真的来临，绝大多数的人都会感到猝不及防、混乱、恐惧、迷茫、痛苦。《经济学人》公布的《2015年度死亡质量指数》〔注1〕显示，在被调查的全球80个国家和地区中，英国的死亡质量指数位居第1，中国台湾地区排名第6，中国大陆排名第71。

为什么我们的死亡质量指数这么低呢？如何才能做到“善终”呢？

我认为，要想做到“善终”，需要从三个层面做起：自己的成长、医学的温情、社会的支持。

“善终”的六个要求〔注2〕

所谓自己的成长，就是你要了解什么是“善终”。欧美国家对“善终”提出了六个要求，这和中国人理解的“善终”是非常接近的。

• （1）无痛苦的死亡

当死亡来临的时候，人体的电解质、酸碱平衡都会发生紊乱，癌细胞侵袭和转移、肌肉僵硬等各种因素，都会引起病人剧烈难忍的疼痛。因此“善终”的第一个要求也是最重要的一个要求就是无痛。在痛苦中等待死亡，不仅加速了死亡，还非常不人道。

• （2）公开承认死亡即将到来

我们不要回避死亡，而要清醒地认识到死亡是生命的一部分。只有认可了死亡是不可避免的，是每个人都要经历的，我们才可能真正地让死亡有质量。

• （3）在家中去世，有家属和朋友陪伴

在即将离世的时候，人们都会有对亲情、友情的渴望，会恋恋不舍。死亡的过程也是一个告别的过程，这同样是“善终”重要的部分。

• （4）“明明白白”地死，内心冲突和未尽事宜都得到了解决

现代医学可以解决死亡之前多数肉体上的痛苦，但是，如果病人内心还有一些纠结的事情，或者有一些未完成的心愿，这就是另一种形式的痛苦了。人在去世前实现了这些未了的心愿，才会没有遗憾。

• （5）认定死亡是个体的成长过程

正确认识死亡，也是个人的一种成长。

• （6）用与个人爱好和与个人特征相符合的方式死亡

根据个人的宗教信仰，对病人进行心理的和灵性的关怀，比如说，有的学者用“蝴蝶意象”，将死亡比喻成破茧成蝶，用宗教、用信仰去安抚即将逝去的人。这些都是医疗技术无法完全替代的。

只要你理解了这六点，也就理解了“善终”的真正含义。

让死亡更有尊严

在正确理解“善终”后，我们如何让死亡这个过程没痛苦、有尊严呢？这就要依靠“善终”的第二个层面——医学的温情。

无论是过度抢救还是治疗不足，都会给病人带来痛苦。过度抢救会用各种先进的仪器和设备，这样做虽然延长了生命，但同时也延长了痛苦。治疗不足是指没能及时有效地干预死亡过程中躯体的疼痛和各种不适，同样也让这个过程充满痛苦。

有学者认为，英国、美国、日本以及中国台湾地区死亡质量指数排名靠前的一个主要原因，就是率先推行了缓和医疗（Palliative Care）。缓和医疗还有其他名字，比如姑息治疗、安宁疗护、舒缓医疗等。它最早是在20世纪60年代由英国的一位护理学家提出并开展的，后来逐步在其他很多国家得到了大力的推广。在中国大陆，缓和医疗起步较晚。世界卫生组织给缓和医疗的定义是：缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机的能力的系统方法；通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。〔注3〕

缓和医疗有三个原则：首先，重视生命并承认死亡是一种正常过程；其次，不加速也不延后死亡；最后，提供解除临终痛苦和不适的办法。

缓和医疗既不是让晚期病人等死，也不是给他们虚假的希望，它是在最小伤害、最大尊重的原则上，用医疗的温情让病人舒适和有尊严地死亡。〔注4〕了解缓和医疗，还必须避免一些误解。

首先，缓和医疗不是安乐死。

缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡，它和安乐死是不同的。为了减轻病人的痛苦，安乐死是用一种相对激进的加速死亡的方法。在包括中国在内的大多数国家，安乐死可能一时半会儿还很难被大众接受，而缓和医疗相对于安乐死，就更容易被接受了。

其次，缓和医疗不是“顺其自然”。

多数自然死亡的过程是充满痛苦的，顺其自然就是漠视痛苦。缓和医疗是用积极的医学手段去减轻病人的痛苦，让病人有尊严地离世。比如，给病人补水，不让病人脱水而死；应用吗啡等镇痛药物，不让病人遭受疼痛的折磨；帮助病人翻身、活动肢体，减少肢体僵硬的痛苦；处理恶心呕吐，帮病人缓解焦虑、躁动、谵妄；使用利尿剂减轻病人的水肿；给氧、使用药物减少呼吸道分泌物，改善病人呼吸困难的情况。

这些医疗措施都是缓和医疗的重要手段，可以大大改善死亡质量。毫无疑问，缓和医疗是最人道的做法，它是在用医学帮病人有尊严地走完生命的最后一程。

最后，缓和医疗不仅是纯粹的医学干预，也是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。

缓和医疗的概念和原则，体现了医学的温情。

生前预嘱是更好的选择

尽管对生命权的决定归病人自己，但是现实中每个人又都是社会和家庭中的人，病人是否真的能掌握自己的生命权还真不一定。比如病人昏迷，或者因其他情况失去选择的能力，这时该如何保持生命的尊严呢？家人之间在治疗方案或者是否继续治疗的意见上可能是相悖的，无法协调，他们之间甚至会互相谴责，闹到法院。

该怎么办呢？这就要依靠“善终”的第三个层面——社会的支持。

2017年3月12日，著名作家琼瑶在脸谱网上公布了她的公开信，这封信是写给长子陈中维和儿媳何秀琼的。原文太长，以下为节选。

虽然中维一再说，完全了解我的心愿，同意我的看法，会全部遵照我的愿望去做，我却生怕到了时候，你们对我的爱，成为我“自然死亡”最大的阻力。

我的叮嘱如下：

一、不论我生了什么重病，不动大手术，让我死得快最重要！在我能做主时让我做主，万一我不能做主时，照我的叮嘱去做！

二、不把我送进加护病房。

三、不论什么情况下，绝对不能插鼻胃管〔注5〕！因为如果我失去吞咽的能力，等于也失去吃的快乐，我不要那样活着！

四、同上一条，不论什么情况，不能在我身上插入各种维生的管子。尿管、呼吸管，各种我不知道名字的管子都不行！

五、我已经注记过最后的急救措施，气切、电击、叶克膜〔注6〕，这些全部不要！帮助我没有痛苦地死去，比千方百计让我痛苦地活着，意义重大！千万不要被生死的迷思给困惑住！

琼瑶的这封信本质上就是一种生前预嘱——在人有清晰思维的情况下，对自己生病或者死亡过程提前嘱托。作为一位知名作家和公众人物，琼瑶用生前预嘱这种形式，提倡科学看待生命和死亡。为了防止家人的意见不一，或者因为亲情不舍割离，生前预嘱就是一种更好的解决办法。

生前预嘱需要社会的支持。在我国，凡是年满18周岁、具有完全民事行为能力的人，都可以通过这种方式对自己的生命做出安排。我国也已经有了生前预嘱的公益组织和网站〔注7〕，你如果有兴趣可以去看看。

生前预嘱的内容可以通过“我的五个愿望”的形式来实现，包括：

• 我要或者不要什么医疗服务。
• 我希望使用或者不使用生命支持治疗。
• 我希望别人怎样对待我。
• 我想让我的家人和朋友知道什么。
• 我希望谁帮助我。

有些国家已经通过立法支持了生前预嘱的实现。比如1976年，美国加州通过了《自然死亡法案》（Natural Death Act），允许患者依照自己的意愿自然死亡，尊重不使用能延长不可治愈患者临终过程的生命支持系统的决定。在我国，尽管生前预嘱不像遗嘱那样有继承法的保护，在实践层面会有不被遵守的法律风险，但是毫无疑问，它是推动有尊严死亡的一个有益探索。

最后的告别，可以有更好的选择。

生的愉悦与死的坦然，都将成为生命圆满的标志。——阿图·葛文德

[1]　死亡质量指数是评价死亡质量最重要的指标，它的测算涵盖了五个维度的评价，分别是姑息治疗与医疗环境、人力资源、医疗护理的可负担程度、护理质量以及公众参与水平。

[2]　席修明，王一方.对话ICU：生死两茫茫一—技术时代的生命终结与死亡意义【E】读书，2011，第3期.

[3]　WHO.WHO Definition of Palliative Care 【EB/OL】.https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/。

[4] 李虹霖。世界临终关怀和缓和医疗日谈生命本质与死亡尊严【EB/OL】.【2016-01-09】http://www.china.com/cn/newphoto/news/2016-10/09/content_39451371.htm

[5] 鼻胃管是经过鼻子放到胃里的营养管。

[6] 即ECMO，也称“魔肺”。

[7] 选择与尊严。公益网站.http://www.lwpa.org.cn/