需要重新认识的疾病

越来越多的疾病在困扰着我们，提起一些病，似乎每个人都能说个大概，但是我们真的了解它们吗？

所以，这一章主要介绍一些虽然常见但是经常容易被误解，需要你重新认知的疾病。

第一节 癌症：时间的老朋友

二三十年以前，我们很少听说有人得癌症。但是今天，癌症发病案例增多了，似乎只要是说谁得了大病，那有可能就是癌症。2019年1月，国家癌症中心公布的数据显示，中国每天有1万人以上—平均每分钟就有7人—被确诊为癌症。〔注1〕大型综合性医院的多数科室，收治的都是癌症病人。

为什么癌症病人突然这么多了呢？

你可能会说是因为环境污染、食品安全问题、工作压力大以及生活方式不健康等。这些确实是癌症的危险因素，但不是最主要的危险因素。

美国杜克大学的李治中博士说过：“如果按照癌症发病率来排序的话，那么全世界癌症发病率高的国家都是环境非常好的欧美国家，中国连前几十名都挤不进去。”看来环境因素并不是引起癌症发病最主要的危险因素。

那到底什么才是引起癌症最大的危险因素呢？癌症的发病机制又是什么呢？下面我们就来回答这两个问题。理解了这两个问题，你也就重新认识了癌症。

引发癌症的最大危险因素：年龄增大

2017年，美国约翰·霍普金斯大学的克里斯琴·托马塞蒂博士及伯特·沃格尔斯坦博士在《科学》杂志发表了一篇研究文章，他们对常见的32种癌症的基因突变——癌症发病的最低层原因，进行了风险因素的分析，结果发现在引起癌症基因突变的因素中，66%是染色体在复制过程中发生的随机错误，而环境因素和遗传因素加在一起只占34%。〔注2〕

这个研究结果出乎很多人的意料。

我们原以为，没有癌症家族病史、不抽烟、不喝酒、不熬夜、不泡酒吧、不吃有安全问题的食物、不生气，就可以远离癌症。但研究结果发现，这些因素虽然和癌症有关系，但相关性并没有想象中那么大。即便我们生活的环境没有被污染，也没有不良嗜好，仍然有可能患上癌症。因为引起癌症最大的危险因素是染色体在复制过程中发生的随机错误。

比如在引起骨癌的基因突变的因素中，随机错误占99.5%，遗传占0.5%，环境因素与它完全无关。再比如这几年国内高发的甲状腺癌，在引起甲状腺癌基因突变的因素中，随机错误占98%，遗传占1.5%，环境因素仅占微不足道的0.5%。还有非何杰金氏淋巴瘤、脑部肿瘤、前列腺癌、睾丸癌，在引起这些癌症的基因突变的因素中，随机错误都占到了95%以上。

为什么染色体在复制过程中会出现随机错误？

前文提到细胞分裂是人体的一种自我修复机制，是多细胞生物生存的基础，而随机错误就是由细胞分裂带来的。细胞在分裂的时候，需要先复制染色体，然后把染色体中的遗传基因平均分配到两个新细胞里。但是人的染色体有31.6亿个碱基对，细胞每次分裂都要复制一次这31.6亿个碱基对。工作量太大就难免出错，出错的结果就是随机错误。每次细胞分裂都会带来随机错误，而这些错误不断累积，就可能在关键位点上突变成癌基因。

细胞的每一次分裂都会带来基因突变，每次基因突变都有可能在关键位点变成癌基因。虽然这个概率极低，但并不是零。细胞分裂次数越多，癌基因出现的概率就越大。从这个角度来看，我们每时每刻都处在患癌的风险中，生命就是一种癌前状态。年龄越大，细胞分裂的次数越多，癌症发生的风险也就越高。40岁以上的人患癌症的风险呈指数级增长。如果人的寿命达到85岁，累计患癌风险高达36%。〔注3〕

2018年，《科学》杂志上的一篇研究指出，人到了中年，食管的上皮细胞的形态尽管在显微镜下看起来和正常细胞一模一样，但是通过基因分析发现，这些看似正常的细胞已经有一半以上发生了与癌症相关的基因突变。〔注4〕

再回到最开始提出的问题：为什么这些年，癌症患者的数量突然增加了？主要原因并不是环境污染，也不是食物不安全或工作压力大，而是我们的生活条件好了，医疗条件好了，人的寿命延长了。寿命越长，细胞分裂的次数越多，基因出现随机错误的概率就越大，随机错误累积多了就可能产生癌基因，所以现在的癌症患者多了。发达国家人均寿命更长，癌症的发病率就更高。

基因突变示意图：细胞分裂，染色体内的遗传物质首先需要复制一次；基因突变如果发生在关键位点，原癌基因即可能变为癌基因

年龄是引发癌症最大的高危因素，癌症是长寿者必须付出的代价，它就像时间的老朋友，如果我们越来越长寿，那么这个老朋友登门造访的概率就会越高。

癌症的生成机制：同归于尽的疯狂跑车

尽管癌症最大的危险因素是随机错误引起的基因突变，但是基因突变未必会导致癌症，癌症的发生是一个漫长的过程。基因突变只是发病机制中的一环而已。

接下来，我将以一篇关于癌症特点的经典论文〔注5〕为基础，通过将癌症的发生与发展比喻为存在安全隐患的跑车从制造到上路、到彻底失去控制的过程，从而厘清癌症发生、发展的六大环节，让读者掌握癌症发病的核心原理，并对癌症形成一个完整的认知。

癌症跑车的批量生产

在所有我们熟悉的事物中，我觉得“疯狂的跑车”是对癌细胞最为贴切的比喻。癌细胞不循常理、没有规律、不听指挥，就像疯了一样；而且它还像跑车一样，跑得快、油耗大，一旦出事，带来的损害巨大。

癌细胞的产生也像跑车的制造和生产过程一样，二者有很多相似之处。制造跑车需要设计图纸和一定量的订单，图纸决定跑车的生产工艺，订单决定制造跑车的数量。但是，癌细胞这辆“疯狂的跑车”一开始的设计图纸（细胞的基因）就错了。我们在前面提到过，细胞在分裂过程中会产生基因突变，关键位点的突变就可以让一段原本正常的“原癌基因”〔注6〕变成癌基因。正如按照错误的设计图纸不能生产出好跑车一样，由癌基因指导分裂出的细胞也不可能是正常细胞，而是癌细胞。

当然了，偶尔有一辆由癌基因制造出的“癌症跑车”出厂不可怕，怕就怕这样的跑车数量太多。

正常细胞生长、分裂需要“生长信号”，同时还需要“抑制信号”防止其过度分裂和生长。癌细胞最大的一个特点是生长信号多，而且对抑制信号不敏感。所以癌细胞不仅长得快，而且会不停地分裂、生长。这就像是跑车的生产车间不仅自己伪造了订单，还对调度员发出的停工信号置若罔闻。

所以，人体按照错误的设计图纸和伪造的订单，源源不断地生产出了“癌症跑车”。

自检失灵

跑车生产出来以后，下一个环节一定是自检，避免不合格的跑车流入市场。

对于不合格的跑车，人们常用的处理方法是销毁。而对于生产出的不合格的细胞，人体也有一种细胞凋亡机制，能够让这些不合格的细胞自我毁灭。就像花朵到了一定时候就会凋谢一样，细胞的凋亡是细胞的程序性死亡，它是人体防止细胞癌变的一种主要机制。

抑癌基因〔注7〕在细胞凋亡机制中发挥着重要的作用。但如果抑癌基因也发生了突变，那些本来应该自杀的细胞就会赖着不死，细胞凋亡机制就失灵了。这就好比，人体虽然检测到了不合格的“癌症跑车”，却没有能力将它销毁，以致害人的跑车直接上路了。

灵活的能量供应

按理说这种“疯狂跑车”上了路也不会造成太大的危害，因为它跑得快、油耗大，需要随时加油，如果路上没有加油站，车跑不了多远就得熄火。

对于细胞来说，血管就是加油站。在正常情况下，一个细胞和它最近的毛细血管的距离不能超过0.1毫米。距离过远，血管就无法给细胞输送营养，这就相当于跑车没了油。

但是癌细胞特别灵活，它会使促进血管形成的信号增多，抑制血管形成的信号减少。这样就能够持续地形成新生血管，从而源源不断地给癌细胞生成的肿瘤组织供血。这就好比，“癌症跑车”上路会自带移动的加油枪，随时供应燃料，保证自己能疯狂奔跑。所以在临床上，多数恶性肿瘤通常血流信号丰富，医生甚至利用这个特点区分肿瘤是良性还是恶性。

“癌症跑车”不仅能随时加油，它的燃料利用系统也比“正常跑车”更高效。癌细胞不论在有氧还是无氧环境下，都可以迅速代谢，产生能量，满足自身的需求。而正常细胞在无氧环境下产生的能量会少很多。

有了灵活的能量供应机制和高效的燃料利用系统，这辆“跑车”就彻底疯了。

迟钝的警察

按照癌基因设计图纸生产出来的疯狂跑车，躲过了自我毁灭机制，还自带加油枪，似乎是无敌了。你可能会问：路上不是还有警察吗？

没错，在正常情况下，人体的免疫细胞就是警察，它们会主动寻找和攻击癌细胞。免疫细胞可以主动地攻击、吞噬癌细胞，这是人体的自我防护机制。

但是病人患癌症时，癌细胞会伪造一张身份证，躲过警察的检查设备，逃过警察的盘查和捕杀，顺利闯关。这种机制叫作免疫逃逸。在狡猾的癌细胞面前，人体免疫细胞这个警察迟钝了。

篡改的里程

其实，即使“癌症跑车”迷惑了警察，侥幸闯关，情况也没到不可挽回的地步。每辆跑车跑完一定的里程，就该报废了，就像正常细胞的分裂次数是有限的一样。染色体的末端都有端粒，细胞每分裂一次，端粒就缩短一部分。正常细胞分裂50次左右，端粒就消耗光了。没有了端粒，细胞会因无法分裂而亡，这就相当于跑车跑到一定里程而报废。但是癌细胞不同，它含有一种酶，可以不断补充端粒的长度，保证癌细胞无限次分裂。这就相当于“癌症跑车”不断地篡改里程，巧妙地避免了报废。

错乱的导航

一辆不合格的车，躲过了自检，带着无限供给的燃料上路，骗过了警察，还篡改了报废期限，情况已经很糟糕了，但更糟糕的是，这辆疯狂跑车的导航系统是错乱的。

我们平常开车的时候，即使不认路，有导航就可以了。正常细胞按照导航的指示，循规蹈矩，不会胡乱生长，所以胃里的细胞永远也不会长到鼻子里去。但是癌细胞不同，它们能在组织内部和组织间灵活移动，这是癌症容易发生侵袭和转移的原因。就像一辆拥有错乱导航系统的车，它走上了一条偏离正确道路的不归路，带着人体驶向灭亡。

这就是癌症发病的最后一个环节：错乱的导航。

目前关于癌症的所有治疗也都基于这六大环节。比如，外科手术就好比取缔了“癌症跑车”加工厂。而治疗癌症的靶向药物多数都是针对错误的“设计图纸”——基因突变或者其中某个关键环节。根据基因突变类型，选择相应的靶向治疗药物，不仅效果好，而且副作用小。再比如，血管内皮生长因子抑制剂就是抑制血管生长的，这相当于切断了“癌症跑车”的能量供应系统。还比如，癌症的免疫治疗药物PD-1抑制剂，可以恢复警察——免疫细胞——的敏感度和战斗力，让它们擦亮眼睛，认出并清理掉“癌症跑车”。

对待癌症的三条建议

经过对疯狂跑车的“拆解”，我们了解了癌症的发病机制，那么我们应该如何科学地预防和对待癌症呢？

我从医生的角度给出三条建议，为的是尽量让癌症这个“时间的老朋友”离我们远点——尽量晚点来，能不来最好，真来了也不怕。

第一条建议：消除致癌因素，改变生活方式。

尽管随机错误是引发癌症的主要原因，我们无法预防，但基因突变只是癌症发病的一个环节。即使基因突变，人们也未必患上癌症，人体还有强大的免疫系统。保护免疫系统，减少慢性感染，我们仍然可以预防大约40%的癌症。

降低患癌风险的科学建议包括以下方面。

首先，避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺杆菌、HPV病毒这些可能导致癌症的病毒和细菌的感染。如果已经感染了，务必进行治疗或者定期复查。

其次，戒烟限酒，减肥，多运动，多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖，少吃红肉（如猪肉、牛肉、羊肉），让你的生活方式变得更健康。健康的生活方式是保护人体免疫系统最确切可行的做法。

第二条建议：定期进行疾病筛查。

早发现、早治疗，具有很大的价值和意义。虽然不是每个人都会得癌症，但随着年龄增大，在没有癌症症状的时候，可能多数人体内会产生癌症之前的病变。发现这些早期问题，及时治疗，就可以避免它们进一步发展成恶性的癌症。

就拿美国的防癌做法来说，1970-2016年，美国的结直肠癌的死亡率下降53%。其中一项最重要的原因即为推广结肠镜早期筛查，切除腺瘤性息肉。腺瘤性息肉就是一种癌前病变，长期发展下去就可以变成癌症。〔注8〕

所以超过一定年龄之后定期进行科学的疾病筛查，是发达国家总结出来的可行的癌症预防方法。筛查的目的在于早点发现这个“不怀好意”的老朋友，在它没来得及“使坏”的时候，就赶紧把它请走，以免它带来更多“品行不良”的老朋友上门。

第三条建议：既然我们越来越长寿，那就接纳癌症，与它共存。

癌细胞就像是“坏车”。现实社会中不可能没有坏车，我们能做的是把坏车的数量控制在一定范围内，尽可能保证社会的和谐有序。在人体中，既然我们体内的细胞每时每刻都有发生癌变、变成“坏车”的可能，那么我们能做的就是保护自己的“警察”——人体免疫细胞，从而控制癌细胞的数目，以免它“作乱”。即便不幸得了癌症，我们也要学会与它共存。赶尽杀绝不可能，只要把它控制在安全数量下，我们照样可以健康生存。

医学发展到今天，很多类型的癌症病人在经过积极治疗后，能够有效地延长生存期，这些类型的癌症正在逐步成为一种“慢性病”，所以癌症并不等于死亡，这是我们应该建立起来的一个科学认知。

身处概率中还可以对抗概率，这大概是人类最伟大的成就之一。

[1]　郑荣寿，孙可欣，张思维，等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析【J】中华肿瘤杂志，2019,41（1）：19-28.

[2]　Tomasetti C,Li L,Vogelstein B.Stem cell divisions, somatic mutations,cancer etiology,andcancer prevention 【J】.Science，2017,355（6331）：1330-1334.

[3]　郑荣寿，孙可欣，张思维，等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析【J】中华肿瘤杂志，2019,41（1）：19-28.

[4]　Ihigo Martincorena,Fowler JC,Wabik A,et al.Somatic mutant clones colonize the humanesophagus with age 【J】.Science，2018,362（6417）：911-917.

[5]　Hanahan D,Weinberg R A.Hallmarks of cancer:the next generation 【J】.Cell，2011,144（5）%646-674.

[6]　原癌基因是人类基因组中存在的正常基因，但是突变有可能使其转化为癌基因。

[7]　抑癌基因也称肿瘤抑制基因，是一类存在于正常细胞内可抑制细胞生长并具有潜在抑癌作用的基因。

[8]　Siegel R L,Miller K D,Jemal A.Cancer statistics，2019 【J】.CA:A Cancer Journal forClinicians，2019,69（1）：7-34.

第二节 冠心病：不只是器官问题，而且是全身病〔注1〕

有些病（如冠心病）看起来是身体局部出问题了，但实际上是全身问题的局部表现，治疗这些病时不应该只针对局部用力。

冠心病是最常见也是死亡率最高的疾病之一。大多数人对冠心病的理解是：冠状动脉血管变窄，甚至堵塞，从而引起心绞痛、心肌梗死等。但是有些冠心病病人的其他部位的血管也容易出现问题，比如脑血管、肠道供血的动脉血管，有些男性患者还容易因此出现勃起功能障碍。

冠心病不仅仅是局部血管问题。

解决一个点不等于解决整体问题

19世纪的法国医生卡萨尼斯说过一句话：人与血管同寿。意思是，血管决定了我们的健康质量和寿命，这句话一点也不为过。

血管被称为“生命的粮道”。如果把全身的血管从动脉到静脉连起来，总长度能达到17.6万千米，可以绕地球赤道4.5圈。血管时刻承受着血流的冲击，血管内皮会受损；血液里的脂质会沉积，时间久了还会形成斑块。因此，血管会越来越狭窄，血流会越来越不畅。

冠心病就是给心脏供血的动脉血管——冠状动脉发生病变，血管腔狭窄程度超过一定范围而造成的心脏病。

心脏支架的工作原理示意图

有人说冠心病多见的根本原因是冠状动脉长得太细。冠状动脉的主干，即它最粗的地方，才不到5毫米，而且越到末端越细。而心脏是给全身各个器官供血的动力来源，是所有器官里最累的。给这么重要的器官配了根这么细的血管，就好比给一辆豪华跑车装了根从小商品批发市场买来的油管。

但是这种说法并不完全对，有些冤枉冠状动脉了。冠状动脉虽然细，但是它不容易收缩，而且血管内皮的自我净化能力强。这些优势弥补了细的问题，细不是本质问题。

不健康的生活方式（比如吸烟、饮酒）和高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等因素都对冠状动脉造成了压力，它们是导致冠心病的主要危险因素。

以前，治疗冠心病只有吃药这一种办法。后来，医生想到，既然冠心病是因为血管里有地方变窄了，那扩张这个最窄的地方，不就可以了吗？

1974年，一位德国医生真的把一个球囊通过外周的血管一直放到了冠状动脉最狭窄的部位。打气后球囊张开，狭窄的部位也就变宽了。但是问题很快来了，血管是有弹性的，临时扩张并不能长期保持，随着扩张部位回缩和病变继续恶化，多数病人血管里好不容易拓宽的地方，慢慢又重新变窄了。

那怎么办呢？

1987年，一位法国医生认为，把冠状动脉最狭窄的地方先拓宽再用一个金属支架撑起来，就不会那么容易重新变窄了。至此冠状动脉介入手术（俗称心脏支架手术）就相对完善了。〔注2〕 这一新技术的出现，让大家看到了治愈冠心病的希望。美国心脏病和卒中统计报告显示，美国在2014年就进行了大约48万例冠状动脉介入手术。〔注3〕

既然是血管狭窄引起的疾病，那么是不是得了冠心病以后，在狭窄部位用支架拓宽血管就可以解决全部问题了呢？

不是。

对于患有稳定型心绞痛〔注4〕的病人来说，和单纯吃药比起来，吃药加上放置支架的治疗方式并不能降低病人发生心肌梗死的概率和死亡率。这是因为，引起冠心病的主要问题是年龄、不健康的生活方式，还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。如果这些因素持续存在，放置支架虽然解决了一个部位的血管狭窄问题，但是预防不了其他部位的血管继续变窄。全身动脉血管里流的血都是一样的，引起血管病变的危险因素也是一样的，一旦一个部位出现问题，其他部位的血管又能好到哪儿去呢？冠心病在很多时候不只是局部问题。

人体的血管就像城市的交通。为了让你更好地理解冠心病，我们可以用交通进行类比。以北京为例，20世纪90年代，北京交通最拥堵的地方在西直门。首先，西直门是西二环和北二环的交会点，是从城区通往北京西北部的必经之处，车流量很大。其次，老西直门桥是20世纪70年代修建的，不能负载这么大的车流量，所以西直门就成了西北二环最拥堵的节点。

那么是不是打通这个点就好了呢？

20世纪90年代，交通部门用了4年时间设计规划，花了2亿多元重新建造西直门立交桥。1999年新立交桥完工，缓解交通拥堵的效果立竿见影。但是两年后，西直门立交桥再次成为交通最拥堵的节点。到了上下班高峰期，西直门立交桥又成了“停车场”。

所以解决一个点的拥堵问题，并不能一劳永逸地解决整体问题。上下班高峰期，整个交通都不通畅，而一座桥的拥堵只是其中的一个爆发点而已。单纯拓宽一座桥、一个路口没用，因为流量大这个根本问题仍然存在，其他的路、其他的桥还会继续拥堵。冠心病病人血管阻塞的问题同理。

所以患有冠心病的病人，也容易得其他由动脉缺血引起的病：如果血管的斑块出现在肾动脉，就会导致肾动脉狭窄；如果脑血管病变了，就容易出现脑血栓、脑出血等病状；如果血管的狭窄、拥堵发生在给肠道供血的动脉里，就会引起肠道功能异常，若肠道动脉完全堵死了，还会出现肠坏死；如果供应男性生殖器官的血流减少了，那病人很容易发生勃起功能障碍。

冠心病的治疗

既然冠心病仅是全身血管疾病的一个矛盾爆发点，那最终的解决办法还得靠全身治疗。

冠心病的全身治疗归纳起来就是，改变生活方式和用药，二者缺一不可。改变生活方式是所有治疗手段中的重中之重，尤其是戒烟和运动。很多得过心绞痛的病人，在做了支架植入手术，或者做了心脏搭桥手术〔注5〕 以后不敢运动，担心运动会加重冠心病。但其实只要经过医生评估，病人在病情稳定、症状明显得到控制的时候，一定要逐步增加运动量。

心血管内科专家胡大一教授讲过一个通过运动改善冠心病病情的典型病例。18世纪，有一位医生带着冠心病患者到森林里锯木头，每天持续30分钟到1个小时，三四个月后患者的心脏竟然不疼了。这就是运动的效果。

今天，已经被证实的可以降低冠心病和心肌梗死死亡率的药物有4种，它们也是治疗冠心病的基础药物，包括：抗血小板聚集的药物，如阿司匹林；降血脂的药物，如他汀类；减慢心率、降低心肌氧耗的药物，如倍他乐克等；降低血压、改善心肌重构的药物，如ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类和ARB类药物〔注6〕。

如果可以养成健康的生活方式，再加上药物治疗，多数病人的病情是可以得到有效控制的。这就相当于全身治疗。

冠状动脉介入手术也是治疗冠心病的一种方法。客观地说，这种治疗方法好比疏通交通拥堵的西直门桥时进行的拓宽改造，虽然解决不了全局问题、长期问题，但是可以解决最集中、最危急的问题。危急的时候，做冠状动脉介入手术可以救命。

比如，对于患有急性心肌梗死的病人来说，冠状动脉介入手术是救命的最优选择。因为支架可以扩张堵塞的血管，“杀出一条血路”，让心肌恢复血液供应。患有不稳定型心绞痛—心绞痛没有规律的病人，服用药物已经无法控制病情，病情发展下去很容易发展成心肌梗死。这个时候做冠状动脉介入手术也是非常有必要的。对于吃药也控制不住心绞痛症状的病人，介入手术对于改善症状非常有效。

但是，无论做不做冠状动脉介入手术，我们都要切记：冠状动脉介入手术只是单点突破，它的基础必须是全身治疗，也就是改变生活方式加用药。

治疗冠心病还有其他方法—冠状动脉搭桥手术。这种方法尤其适合那些伴有糖尿病的冠心病病人。用心脏外科医生的话说，给心脏搭桥换上新血管，替代已经不能完成工作的血管，就是给病人争取一个20年的机会，再让他们继续改善生活方式，继续好好吃药。

解决矛盾的根本方法，往往不在矛盾最激烈的地方。

[1]　在本节文献检索和论证过程中，上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科朱云鹏医生提供了无私帮助，特此致谢。

[2]　陈明哲，胡旭东。介入性心脏病学【M】.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.

[3]　Benjamin EJ,Viraniss,et al.Heart disease and stroke statistics-2018 update:a report fromthe American Heart Association 【J】.Circulation，2018,137（12）：e67-e492.

[4]　如果冠脉血管的狭窄程度达70%以上，就会影响血流。病人劳累的时候，心肌需氧增多，但是血流又供不上，就容易发生心肌缺血缺氧，导致疼痛，这就是稳定型心绞痛。

[5]　心脏搭桥手术又称冠状动脉旁路移植术，指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化发生狭窄、阻塞导致供血不足时，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端的手术。

[6]　目前最常用的高血压治疗药物之一，通过选择性阻断血管紧张素受体I，阻断紧张素Ⅱ收缩血管、升高血压等作用，产生与ACEI相似的药理学作用。—编者注

第三节 心身疾病：不仅是心病，而且是身病

人往往会因为生病出现心理问题，比如沮丧、悲观、焦虑、抑郁。但反过来，心理疾病同样也会引起身体上的病。

很多人认为有了心理问题，多开导开导多玩玩，等想通了、看开了，所有的身体不适自然也就好了。绝大多数人都这么看待心理问题和身体疾病，但是这个观点是错的。接下来，我从一个实验出发带你更好地理解心身疾病。

遭电击的猴子与胃溃疡

1958年，心理学家约瑟夫·布雷迪设计并完成了一个关于压力和消化性溃疡关系的实验。

两只猴子分别被捆在两把椅子上，每20秒钟椅子会自动放电一次。其中一只猴子的面前有一个开关，如果它能在快要放电的时候准确地按下开关，那么两只猴子就可以同时避免遭受电击。如果按错了，它们就要一起忍受电流的折磨。其中一只猴子掌握着两只猴子的命运，另一只猴子只能被动等待。

几天后，负责按压开关的那只猴子得了胃溃疡，另一只安然无恙。既然两只猴子承受电击的电量和频率是一样的，为什么一只生病，另一只没事呢？

这是因为负责按压开关的那只猴子始终处于一种高度紧张的心理状态，而另一个猴子只能听天由命，自然没有心理负担。剧烈的心理变化，是这个实验中让那只负责按压开关的猴子得病不可缺少的环节。对于猴子来说，遭受电击是一种刺激，我们称之为应激。仅有应激，不会得病，而对应激产生剧烈的心理变化，之后引起身体上的病，这就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。

心身疾病的三个环节—应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。

动物是如此，人也会这样吗？会的。

列宁格勒保卫战与原发性高血压

加拿大研究人员发现，伞兵训练季结束后，患胃溃疡的伞兵的数量比平时多出4倍。这一研究说明了紧张、压力和焦虑对胃溃疡的发生有影响。

在日常工作中也是一样。压力越大的部门的员工，越容易得心身疾病。

还有一项关于人类心身疾病的大样本调查研究也能说明人类心身疾病的情况。二战期间，德军围攻苏联列宁格勒——现在的圣彼得堡时，空袭、炮击以及封锁粮食供给渠道等各种方式轮番上阵，围攻一直持续了872天。列宁格勒的居民就一直处在这样一种随时可能城破人亡的心理压力之下。战争之后，医生对列宁格勒的居民进行体检，发现幸存居民的高血压发病率是战前的16倍，从战前的4%上升到了64%。〔注1〕

看到这里，你可能会有疑问：大家处于同样的处境，面临相同的恐惧，肯定都会有心理变化，为什么有的人因心理变化得了病，有的人就没事呢？这是因为，在刺激相同的情况下，不同的人心理变化是不同的。人的性格差异导致患心身疾病的风险不同。

美国著名的心脏病学家迈耶·弗里德曼和雷·H.罗森曼在20世纪70年代提出，人类的性格有A类性格与B类性格之分，不同性格类型影响心血管疾病发病率。

A类性格表现为：有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地；以事业成败作为人生评价的唯一标准；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；下楼时会一直抱怨电梯慢，恨不得自己跑下去；好斗，对人有敌意，看谁都是敌人。A型性格的人容易患高血压、冠心病等心身疾病。

B型性格的人和A型性格的人截然相反，表现为：谦逊谨慎，不自以为是；做事有条理，游刃有余；足够自信，但不在别人面前自夸，也不迫切需要别人的肯定和赞赏；不轻易反对和敌视他人；心态平和，不容易被外界事物干扰；善于主动调整心态，不偏执，不自虐。临床医学的研究证明，和A型性格的人相比，B型性格的人更长寿，患心脏病的概率更低。

还有一类人表现为：内向，喜欢谁不喜欢谁，自己心里知道但不说；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；遇到不公时，怒而不发；爱生闷气。研究癌症和性格关系的科学家称这类性格为C型性格。这类人容易患肿瘤疾病，所以也被称为“肿瘤性格”。

所以，关于心身疾病，不同性格的人发病风险不同，易患的病也不同。

治疗原则：心身同治

人体的每个器官几乎都有可能与心身疾病产生关系。比如，心身疾病反映在皮肤上，可能是斑秃、湿疹；反映在循环系统上，可能是高血压、冠心病；反映在呼吸系统上，可能是哮喘；反映在泌尿生殖系统上，可能是男性阳痿、女性性交疼痛和性冷淡。如果心身疾病影响了免疫系统，就会出现自身免疫病，比如甲亢、类风湿性关节炎，免疫低下时甚至还会引发癌症。消化系统是最容易受心理变化影响的系统之一，比如有些人一紧张就吃不下饭，或者一遇到大事就肚子疼。再比如由压力导致的胃溃疡、神经性厌食，都是心身疾病在消化系统上的反映。

很多人甚至综合性医院的医生，都会低估心身疾病的发病率。统计显示，就心身疾病的发病率而言，女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，发达地区高于不发达地区。用一句话概括就是：人生不如意事十之八九，一个人承受的压力越大，患心身疾病的可能性就越大。

那么，这种病应该怎么治呢？其实，心身疾病的治疗原则是心身同治。

一位男科医生讲过这样一个病例。

在很多年前，这位医生遇到了一个做完结扎手术就阳痿了的病人。这个病肯定是心身疾病，因为输精管结扎只是让精子无法进入精液，不会影响雄激素合成和分泌，更不会影响性功能。给这位病人看过病的医生都对他说：“结扎不可能让你阳痿，你这是心理问题，回去吧。你可以吃点帮助勃起的药。”但是，病人的病情始终没有好转。

病人最终找到了这位男科医生。听完病人痛苦的描述后，这位医生说：“输精管我给你接上，阳痿立刻好。”然后就给他安排了“手术”——手术只有消毒、轻轻划上一道伤口、缝合伤口这几步，根本没动输精管。但手术后，病人的阳痿治愈了。

为什么这台“假”手术可以起到真效果呢？因为对于这位得了阳痿的病人来说，再多关心的话都不能解决他的问题。要治疗他的阳痿，先得消除刺激因素，去除心理学病因。而这台“假”手术就是一次最巧妙、最有效的心理治疗。

所以，要治疗有心身疾病的人，有时候需要服用药物，有时候只需要心理疏导，有时候则需要针对病人的心理问题，巧妙地用一些手段帮他打开心结。另外，如果病人确实有身体的器质性病变，那么医生还要同时治疗其身体上的病。只有这样，心身同治的效果才会好。

在我国，不少人因为心病产生了身体不适，却忌讳去精神科、心理科，见了医生也只描述躯体问题，不愿意提心理上的问题。这就导致医生无法看到发病的真实原因，治疗时只关注了躯体病，治疗效果自然不好。这是我们应该避免的问题。

最后，我想提几点调整心理、应对压力的建议。这些建议来自一篇发表在《柳叶刀》杂志上的研究文章。

对抑郁、压力等精神问题来说，锻炼永远比不锻炼好，无论选择什么样的锻炼方式。第二，挥拍类的球类运动（如打羽毛球）和有氧体操是最能使身心受益的运动；游泳对身体有很大好处，但降低精神负担和解决精神问题的功用相对较弱，骑单车则相反。第三，对普通人精神健康最有利的是团队锻炼、骑单车和有氧体操。第四，每次锻炼的最佳时长应该在45~60分钟，少于45分钟，效果减弱，大于60分钟，没有更高收益，还会产生负效应。〔注2〕

真正的威胁不是压力，而是你处理压力的方式。

[1]　王彬尧。心脏病治疗学【M】.中国医药科技出版社，2000.

[2]　Sammi R.Chekroud,et al.Association between physical exercise and mental health in 1.2 million individuals in the USA between 2011 and 2015：a cross-sectional study 【J】.TheLancet Psychiatry，2018,5（9）.

第四节 医源性损害：制度才能让它最小化

即使是医疗技术已经取得巨大进步的今天，误诊、医疗事故依然时有发生，人们对此深恶痛绝，这也是医患关系紧张的重要原因之一。但并非在医院出现的损害，就都是误诊或医疗事故。

美国印第安纳州的一位生殖科医生在20世纪70年代到80年代，偷偷用自己的精子给50多位不孕症的女患者做人工授精，让她们怀了孩子。再比如，开胸大手术要打开胸腔，甚至去掉肋骨、劈开胸骨。这些都是医疗过程带来的伤害，却不是医疗事故。我认为，第一个例子是犯罪，第二个例子是治疗的代价。

医学上将由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及其他医疗相关操作的副作用而造成的患者生理或心理上的损伤定义为医源性损害。误诊、医疗事故只是医源性损害的一小部分。

治疗是一把双刃剑，治疗疾病的同时，也可能带来医源性损害。其实，每个医生在给病人治疗时都会权衡治疗措施带来的利益和可能的伤害。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。如果我们每个人都能建立对医源性损害的认知，并积极参与医生降低医源性损害的工作，医源性损害的发生就能减少。

准确理解医源性损害

对医源性损害的认知的第一个层面是，医源性损害的发生可以减少，却很难完全避免。无论多有名的人在多权威的医院治病，都有可能受到医源性损害。

关于这一点，中国近代史上有一个著名的“公案”。1924年，梁启超出现了尿血的症状。但他工作太忙了，一直拖到1926年才到北京协和医院看病。当时的协和医院是由美国洛克菲勒基金会在华投资并按照约翰·霍普金斯模式建立的医院。无论是当时还是今天，北京协和医院都是医院中的翘楚。医生立刻给梁启超做了当时最先进的X光检查，发现他的肾上有一个直径2～3厘米的肿块，不过膀胱和尿道都没事。尿血加上肾上的肿块，医生怀疑梁启超得了肾癌。

伏案工作的梁启超博士

1926年3月16日，梁启超接受了肾切除手术。主刀医生是当时协和医院外科“一把刀”——院长刘瑞恒博士。手术非常顺利，但是，医生给切下来的肾做病理检查时却发现，这个肿块是良性的，它不是癌，而且手术后梁启超尿血的症状并没有消失。

直到今天，网络上仍然存在关于这个病例的争论。有人说，北京协和医院割错了肾，把好肾切了，留下了坏肾，这是医疗事故，是医生玩忽职守，草菅人命。那么真相到底是什么呢？

我认为，对这个病例调查得最客观的人，是三联书店（生活·读书·新知三联书店的简称）原总编辑李昕。他查阅了大量的历史文献和资料，包括北京协和医院公布的病例，梁启超本人写的《我的病与协和医院》的声明，还有梁启超的弟弟、儿子的文章。李昕还专门咨询了泌尿外科的专家。

李昕得出的结论是：北京协和医院并没有切错肾。当时的X光检查显示梁的右肾有问题，手术切除的也是右肾，并不存在切错一说。只是肾上肿瘤是良性的，它也不是梁启超尿血的原因。不过，这个手术在客观上仍然给梁启超造成了损害。

对医源性损害的认知的第二个层面是，所有和医疗行为直接或者间接相关的人员，都可能带来医源性损害。

医源性损害的定义只提及了医疗人员造成的医源性损害，但是会造成医源性损害的还有其他人。比如，在一部名为《报社》的英剧中，有一集揭露了英国一家医院在短期内死亡率突然上升的事：医院为了节省预算，雇用了廉价清洁公司的清洁人员，由于清洁人员消毒工作不到位，引起病人感染和死亡率上升。

所以，只要在医院，不管是不是医疗人员，凡是和医疗过程有关的人，包括清洁人员，甚至电梯司机、护工、陪护，都有可能给病人带来损害。这是认识医源性损害的第二个层面。

对医源性损害的认知的第三个层面是，我们要正确区分医疗事故和医疗局限性这两类医源性损害。

医源性损害分为两类。医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者其他操作环节中。它又分为技术事故和责任事故。技术事故是由医务人员的技术水平不高或诊疗经验不足造成的。责任事故则是因为医生的责任心出问题了，比如把纱布或者剪刀留在病人的肚子里，没有遵守操作制度导致病人感染传染病等。一旦发生医疗事故，病人就有获得赔偿的权利。如果发生了严重的医疗责任事故，当事医生可能还要承担相应的刑事责任。假设在梁启超案中，医生由于疏忽而把梁启超的好肾给切了，那就是医疗事故。

医疗局限性带来的损害是第二类医源性损害。这是医源性损害最常见的类型。

其实，即便“梁启超案”发生在今天，医生在面对病人有尿血的症状，以及X光检查出肾上有肿块的情况时，仍然可能把这个良性的肿瘤当成癌症。为什么？我专门咨询了泌尿外科的同事。首先，肾上的良性肿瘤本来就少。其次，不做手术，单凭影像学资料虽然可以判断某些肿瘤（比如血管瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤等）的情况，但是多数的肾脏良性肿瘤和癌症很难通过影像区分。即使是现在，这样的手术恐怕还是在所难免。所以，梁启超这个病例不是医疗事故。但不可否认，它仍然是医源性损害。这个手术给病人造成了伤害，但它属于医疗局限性的代价。

再比如，你一定记得2005年春晚上那个震撼了数亿观众的舞蹈——《千手观音》。除了优美的舞姿，震撼观众的另一个原因是，这21位舞蹈演员都是聋哑人。其实，在这21位演员中，有18位是因为小时候发烧时，医生给她们使用了链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物进行治疗，药物的副作用导致了她们的耳聋。今天我们已经很少用这些药了，但在二三十年以前，这些都是常用的抗生素。

你也许会问：为什么要把副作用这么大的药用在病人身上呢？

首先，当时这些药很常用，药效也好，可以治病，甚至可以救命。其次，当时的医生不知道这些药有这么大的副作用。我们也是今天才知道“一针致聋”的原因：这些孩子携带着一种突变的基因。这类人用氨基糖甙类抗生素就容易耳聋，这是小概率事件。〔注1〕这同样也是由医疗局限性造成的医源性损害。

如何减少医源性损害？

那么，怎样才能避免医疗事故和差错的发生呢？

今天，大多数的医疗事故都是技术缺陷导致的，少部分是由缺乏责任心引起的。不论是个人的技术问题还是责任心问题，一定能找到系统原因和漏洞。利用流程和制度可以在很大程度上避免个人差错，降低风险。

比如，以前医生给病人开药时都是手写。医生的“天书”不仅普通人看不懂，抓药的人也容易看错。万一小数点看错1位，就等于剂量错了10倍，造成的后果不堪设想。现在，医生给病人开药，必须用医院信息系统（HIS），电脑会自动审核。如果人为开错了药，系统就不会通过，病人也就不会拿到错误的药。这是利用制度避免个人错误的例子。

再比如，以前配药都是由护士在病房操作。在忙乱的情况下，护士可能由于个人疏忽配错药，或者无菌操作不规范造成药物污染，给病人带来伤害。今天，很多大医院开设了静脉药物配置中心（PIVAS），一些特殊药物，比如抗生素、营养液、化疗药等，都会在这里按照规范的流程集中管理集中配置，专门的人干专门的事。这也是用制度和流程降低事故和差错的典范之举。

通过制度、流程的约束，医疗事故这类医源性损害可以大大降低。但是，第二类医源性损害就比较难避免了。每个时代的医疗领域都存在着认知局限，这种认知局限会给病人带来损害，而这种损害发生的比例远远大于医疗事故。我们要通过提高医学整体认知水平才能降低它的发生率。

19世纪中叶，人们没有医院感染〔注2〕的概念。当时欧洲最大的医院—维也纳总医院，产妇死亡率高达20%以上。后来，一位医生经过调查发现，是医务人员的手导致了交叉感染。只要做到用含氯的消毒液洗手，死亡率就会降低到没有洗手之前的1/20左右。〔注3〕后来，洗手制度就慢慢发展成了一项医院制度，医务人员都必须按规范的洗手方法操作，保证洗手和消毒的效果。这是通过医学整体认知水平的提高来降低医源性损害的典型案例。

比如，《千手观音》大部分演员耳聋的原因，不仅是药物的不良反应，更重要的是这些受到伤害的病人携带了某种突变基因。整体医学认知的提高以及精准医疗的发展，让医学可以做到在用药之前对一些易感人群进行基因筛查。如果发现病人携带这种突变基因，医务人员就会避免使用会对这类人产生副作用的药物。这也是通过整体认知水平的提高来降低医源性损害的例子。

再比如“梁启超案”。1926年，当时的医疗技术很难在手术前就鉴别出梁启超体内的肿瘤是良性的还是恶性的，到今天我们依然很难在术前明确很多部位肿瘤的性质。但是在未来，我相信医学一定可以找到更好的方法，不用手术就可以更准确地判断肿瘤是良性的还是恶性的。这同样也将成为通过提高医学整体认知降低医源性损害的典范。

要避免医源性损害，有待制度、流程的逐步优化以及医学整体认知水平的提高。

最大的伤害，是否认伤害的存在。

[1]　Prezant T R,Agapian J V,Bohlman M C,et al.Mitochondrial ribosomal RNA mutationassociated with both antibioticinduced and nonsyndromic deafness 【J】.Nature Genetics.1993（4）：289-94.

[2]　医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

[3]　阿图·葛文德。医生的精进【M】.李路，译。杭州：浙江人民出版社，2015.

第五节 疼痛：不仅是症，还可能是病

疼痛是一种最常见的症状，60%以上的门诊病人，是因为疼痛就诊的。30%以上的成人有慢性疼痛，而且随着年龄增长，这个比例还会增加。

那么疼痛真的只是一种症状吗？我们应该怎么对待疼痛呢？

你永远不懂别人有多疼

2017年8月，陕西省一位孕妇因为忍受不了分娩带来的疼痛，跳楼自杀。这是疼痛带来的悲剧。

第二个病例和它截然相反。二战期间，美国军医亨利·比彻（Henry Beecher）到前线抢救伤员。前线伤员的受伤类型通常是严重的外伤—有的被刺刀挑破了肚子，有的被弹片打穿了胸腔，有的大腿骨折，有的大面积烧伤，有的甚至颅骨粉碎。医生一般在明确了损伤原因之后，会立刻给伤员注射吗啡。否则，这些伤员可能会被疼死。但令比彻医生没想到的是，当他准备给这些伤员注射吗啡的时候，大部分伤员都说：“大夫，我不疼，别给我打针。”他们的伤情明明非常严重，为什么他们的真实感受和我们认为他们应有的反应相差这么大呢？

因为，不同的人在不同环境下，对疼痛的体验是不同的。尽管受伤是客观的，但是疼痛程度却是主观的感受。疼痛和体温、血压、脉搏都不一样，并没有一种测量疼痛的客观手段。那怎么判断别人有多疼呢？

据说，墨西哥的惠乔尔人认为生产之苦应该男女共担，所以产妇生产的时候，她的手里会抓着一根绳，绳子的另一头绑在丈夫的睾丸上。每疼一次，产妇就用力拽这根绳一次。这样，丈夫不仅能判断妻子的疼痛程度，还能做到共情。但是用这种方法表达疼痛，既不科学，也不安全。

医生则通过疼痛标尺判断病人疼痛的程度。标尺上用0~10分表示疼痛的级别，最左侧代表一点都不疼，最右侧代表疼得无法忍受。

医生让病人自己选择疼痛级别，但这种方法也只是相对准确，难以捕获复杂性和特异性的疼痛感受。〔注1〕

医生用疼痛量表让病人自我选择疼痛程度

关于疼痛，医院有句话：病人说疼就是疼，病人说有多疼，就有多疼。

所以，以后别人再说疼的时候，你可千万别随便发表自己的看法，因为你永远不知道别人有多疼。

研究认为，让人类感到最疼的病有三种：带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛和三叉神经痛。

疼痛有明确的神经传导通路

虽然疼痛是一种主观体验，但是疼痛的存在也有客观基础。研究表明，痛觉的产生有明确的神经传导通路。

首先，各种损伤会刺激人体组织释放致痛物质，即导致疼痛产生的化学物质。接下来，这种化学物质会转化为生物电信号，由神经通过脊髓传给大脑。大脑经过快速、复杂的分析和整合，最终形成疼痛的感觉。所以，这个通路上的任何一个点出现问题，都会影响痛觉。

前文提到的二战伤员受到严重创伤时却不觉得疼，这是极端场景下才有的极端情况。因为战争让士兵高度紧张，人体分泌的大量激素会作用于痛觉神经传导通路中大脑分析和整合的环节，抑制痛觉。另外，“我疼，故我在”，在战场上能感觉到疼，说明人还活着，所以伤员即使受伤也会感到喜悦。大脑因喜悦释放出的快乐物质，同样也会抑制痛觉。

比如，经常会有糖尿病病人被暖水袋烫伤。这是因为糖尿病损害了病人的末梢神经，痛觉神经的通路受到了影响，导致痛觉减弱，病人感受不到暖水袋给皮肤带来的真实伤害，也就不知道躲，于是就被烫伤了。

疼痛的神经传导通路

再比如，医学上有一种罕见病—先天性无痛症。〔注2〕目前的研究表示，这种罕见病和某种基因突变有关。基因突变阻断了神经生长因子信号转导通路，影响神经元的分化，所以患这种病的人痛觉缺失。〔注3〕

不知道疼是什么感觉，自然就不知道躲。美国明尼苏达州的一个孩子就患有这种病，她在长牙后，和别的小孩一样喜欢啃手指。但是，如果没有人阻止的话，她会把自己的手啃得血肉模糊，甚至露出骨头。后来经医院检查发现，她患有先天性无痛症。

疼痛是症状，它是对我们的提醒，是对我们的一种保护，让我们躲避损伤，而没有痛觉是一件很可怕的事。从这个角度来看，有痛觉是件幸福的事。

慢性疼痛是病

尼采说过：疾病损害人的机体，疼痛摧毁人的灵魂。在我看来，疼痛不仅能摧毁人的灵魂，疼久了，也会给身体带来巨大的伤害。

医学上把持续时间大于一个月的疼痛称为慢性疼痛。急性疼痛通常容易找到原发病，但是很多慢性疼痛都找不到病因。慢性疼痛本身就是一种病。

首先，持续的疼痛会影响病人的生存质量。身体的多个系统，比如神经系统、消化系统、内分泌系统、循环系统、免疫系统，都会因疼痛相继出现功能紊乱。其次，持续的疼痛会严重影响病人的心理健康。病人会出现自卑、绝望、焦虑、抑郁等不良情绪。尤其是癌症引起的疼痛，很多病人还会因此自杀甚至做出危害社会的事情。

疼久了，神经系统还会发生病理性重构。也就是说，疼痛使痛觉通路产生异常，导致疼痛的感觉错乱，病人没被刺激也会疼。比如，有些长期腿疼的病人，神经通路会发生病理性重构。截肢以后，病人仍然会感到腿疼。我们把这种现象称为幻肢痛，也就是幻想出来的疼。

疼痛，永远不需要忍受

怎么科学地对待疼痛呢？对此，我提出两个建议。

第一个建议是改变观念。

很多人认为有了病就应该疼痛，或者如果哪个身体部位疼痛，就一定能找到与疼痛相关的病，等病好了，疼痛也就消失了，所以有了所谓的“病痛”。从古至今，中国人都是把病和疼痛联系在一起的。但有些病不会让人感到疼痛，有些疼痛虽然是由病导致的，却已经无法通过治疗疾病消除了，尤其是癌症。我会诊过一个肝癌晚期并且癌细胞已经全身转移的病人。她说：“太疼了，生不如死，大夫我求求你，能不能让我赶紧死。”这个时候，止疼就成了她最重要的治疗目标。后来医生给她用了止疼药。最后她走的时候，是安详地离开的。疼痛，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5个生命体征。〔注4〕

还有一种常见的错误观念认为，用止疼药会上瘾，所以强忍疼痛。关于这种成瘾性，人们最担心的是吗啡类药物。其实，吗啡是镇痛治疗中最经典的强阿片类止痛药，是癌症重度疼痛的镇痛一线用药，是重度癌痛治疗的金标准，也是癌症患者术后镇痛的常用药。〔注5〕1984年，世界卫生组织疼痛缓解机构宣布，吗啡消耗量可作为评价一个国家癌痛控制状况的重要指标。〔注6〕

有研究显示，在11882例至少接受一种强阿片类药物治疗的患者中，只有4例出现精神依赖。这说明这类药物在临床应用中成瘾风险十分小。〔注7〕所以，世界卫生组织强调：对于医疗上需要使用吗啡的病人，应该满足。中国的人口是美国的4倍多，但吗啡类镇痛药物的用量不到美国的1/10.在这一点上，我国远远没有达到世界平均水平。

在我们的传统观念里，忍痛似乎是一种英雄行为，比如家喻户晓的关公刮骨疗伤的故事，比如人们认为女人生产的时候疼是理所应当的。

在中国，无痛分娩率不到10%，而这一数字在美国是85%，在英国是90%。〔注8〕显然，我们对疼痛的认知应该改变。

第二个建议是科学治疗疼痛。

当然，治疗疼痛的前提必须是确诊。在确诊之前，盲目使用止疼药可能会掩盖病情。一旦明确病情之后，所有的疼痛都不需要忍，免除疼痛是人类的基本权利。国际疼痛学会把每年10月的第3个周一定为“世界镇痛日”，就是为了唤起全世界的人对止痛的重视。

止痛不只是一种人道主义的关怀，更是一门专业的学科。这个学科专门研究疼痛的病理生理机制，以及科学止痛的方法，旨在用药物、手术有效地去除绝大部分的疼痛。

疼痛控制得好可以延长病人的生命，改善其生存质量。把忍痛当成所谓的美德，非常不科学，更不人道。

医学只做了三件事：发现并治疗疼痛背后的病，然后止痛，让我们在没有疼痛中变老。

[1]　Dworkin R H,Turk D C,et al.Core outcome measures for chronic pain clinical trials:IMMPACT recommendations 【J】.Pain，2005,113（1-2）：9-19.

[2]　先天性无痛症又称为遗传性感觉与自主神经病变ID型（HSANIID），是一种极为罕见的常染色体隐性遗传病、其临床特征为患者自出生以来，任何情况下、身体的任何部位均感觉不到疼痛。

[3]　Hong J,Qian T,Le Q,et al.NGF promotes cell cycle progression by regulating D-typecyclins via PI3K/Akt and MAPK/Erk activation in human corneal epithelial cells 【J】.Molecular Vision，2012,18（81-82）：758-764.

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[5]　Pergolizzi J,Boger R H,et al.Opioids and the management of chronic severe pain inthe elderly:consensus statement of an International Expert Panel with focus on the sixclinically most often used World Health Organization Step ll opioids （buprenorphine.

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[7]　Hanks G W,Conno F D,Cherny N,et al.Morphine and alternative opioids in cancer pain:the EAPC recommendations 【J】.British Journal of Cancer，2001,84（5）：587-593.

[8]　唐玉云。分娩镇痛的发展历程与展望【J】.医学信息，2013.26（30）：734.

第六节 衰老：老不是问题，衰才是关键

进化论认为，衰老与死亡是整个物种生存和繁衍必须付出的代价，毕竟地球资源有限。这么说很有道理，但是没人愿意赶紧变老或死去以便给后代留出更多的资源。所以我们有必要了解衰老的机制，以及如何延缓衰老。

年龄只能反映衰老，不能定义衰老

传统观念都是把衰和老联系在一起的。那么，老就一定衰吗？未必。

2015年，我治疗过一位103岁的患有重症肺炎且已经呼吸衰竭的老奶奶。当时我立刻给她进行了气管插管，上了呼吸机，还给她下了病危通知书。

一般来说，疾病的严重程度和年龄密切相关，治疗75岁以上的老人非常难。在病情这么重的情况下，对于绝大多数高龄病人来说，往往一个器官还没治好，别的器官又出问题了。人老了，器官的代偿能力变差，死亡风险非常高。但是这位病人不同。她在病床上躺了两周，身上一点都不肿，咳嗽得也非常有力。后来她的肺炎治愈了，高高兴兴回家了。

直到今天我都一直在想：这位病人痊愈，不是因为我治得好，而是因为她只是老，但并不衰。这位病人尽管已经103岁，但是她的免疫系统健全，咳嗽的力量非常大，无论是免疫力，还是咳嗽能力，都是针对肺炎最好的自我修复。所以她能抵御疾病并且从中修复。这是一个老而不衰的病例。

我们医院还治疗过一位患早老症的病人。病人只有14岁，但是他的身体已经老化——面容苍老，眼球内陷，皮肤全是皱褶。患有这种罕见病的病人，身体老化速度是正常人的5~10倍。这位病人虽然不老，但是身体已经衰了。

这两个病例说明，衰老速度在个体之间存在显著差异。多数时候，年龄大小可以在一定程度上反映衰老的程度，但是衰老的本质却不是年龄大。那么，衰老的本质是什么呢？

衰老的本质：自我修复能力下降

我把人类研究衰老的最新进展总结为以下三个层面。

衰老的第一个层面：基因损伤。

前文提到过，很多因素会引起基因突变，基因突变就是一种损伤。比如，细胞分裂的时候会有突变；接触紫外线、化学物质后，人体产生的自由基也会引起基因突变。随着年龄增长，这些基因突变引起的基因损伤会逐步累积和叠加，就有可能在关键位点上把正常的原癌基因变成癌症基因。从这个角度来看，癌症是人体衰老的一种表现形式。基因损伤累积得越来越多，染色体上就像长满了伤疤一样，就会影响细胞的功能。

衰老的第二个层面：细胞功能异常。

细胞功能异常表现为很多方面，比如内分泌腺体分泌激素越来越少。女性雌激素水平下降，就会引起皮肤弹性下降、皮肤干燥、月经紊乱和骨质疏松。再比如，细胞利用营养物质的能力会有所下降。糖尿病、高血脂这类疾病并不完全是由营养物质摄入过多引起的，还有对营养物质代谢的障碍。另外，人体还会产生很多衰老细胞和有害的蛋白质，在短时间内不容易被清除掉。比如，阿尔茨海默病病人的大脑里会沉积很多淀粉样蛋白和衰老细胞。这些物质不仅“占着地方不干活”，还会引发慢性炎症反应，进一步加速阿尔茨海默病的发展。

无论是激素水平下降，还是利用营养物质的能力下降，抑或清除衰老物质的能力下降，都是细胞功能下降的表现。

衰老的第三个层面：自我修复能力下降。

人体在很多方面都有自我修复能力。比如，基因损伤可以自我修复。比如，深度睡眠的时候，大脑神经胶质细胞的体积可以缩小60%，给大脑内的液体留出空间，加快液体循环，清除衰老物质，这也是自我修复。再比如，细胞损伤或者死亡之后，人体的干细胞会加快分裂，代替坏死的细胞，这也是自我修复。前文提到的得了重症肺炎的103岁老人，她能很快痊愈，靠的就是自我修复能力。

只有自我修复能力下降，人体无法修复基因损伤、无法恢复细胞功能的时候，人才是真的衰老了。所以，衰老的本质不是年龄，而是自我修复能力的下降。

延缓衰老：激发自我修复和代偿

毫无疑问，衰老带来了很多问题。皮肤出现皱纹，行动能力下降，免疫力降低，得了病很难痊愈，记忆力下降……这都是自然现象。

我认为，现代医学的进步让我们有能力和很多慢性病对抗。在未来，医学可以帮助高龄的人解决很多躯体上的问题。但是，目前最难解决的问题是衰老带来的认知能力下降。

2018年，阿瑟·阿什金在96岁时获得诺贝尔物理学奖，他是诺贝尔奖历史上获奖年龄最大的科学家。阿什金在得知自己获奖后说：“我不担心年龄，我只担心我不再聪明了。”他说出了我们的心声。

目前，中国有1000万人左右患有阿尔茨海默病，这是一种严重危害老年人智力和身体的病。

诺贝尔奖历史上获奖年龄最大的科学家：阿瑟·阿什金

人们这样形容患有阿尔茨海默病的病人：他的大脑就像被什么东西慢慢吃掉一样。有的研究认为是大脑里的衰老细胞导致了阿尔茨海默病，也有的研究认为这个病发病和口腔内的微生物相关。但是直到今天，医学还没有揭示阿尔茨海默病确切的发病机制，目前也缺乏治疗这种病的特效药物。

虽然医学领域现在还没有攻克阿尔茨海默病，但我相信总会有攻克的那一天，而且，我们可以延缓因为年龄增大而引起的认知能力的下降。

心理学家把人的智力分成晶体智力和流体智力〔注1〕。晶体智力是后天获得的认知能力，它不会随着年龄的增长而下降，比如学会的某种技能、语言文字能力、判断力、联想力等。流体智力是一种先天的能力，这种智力具有生理基础，所以它在30岁以后会逐步下降，比如记忆力、运算能力、推理能力等。

我个人认为，既然流体智力具有生理基础，那么我们通过改变生活方式（比如适度节食和运动）来延缓生理衰老，很可能有利于减慢流体智力的衰退速度。摄入过多营养、过于肥胖的人，体内的β-羟丁酸水平会得到抑制，这或许会加速他们的衰老。美国佐治亚州立大学的一项研究指出，适度节食可以促进动物体内β-羟丁酸的产生，而这种分子不仅能延缓心血管的衰老，还有助于减少衰老细胞。衰老细胞是在衰老个体内停止分裂与增殖的细胞，这些“老而不死”的衰老细胞会在体内分泌各种信号分子，影响周围细胞的功能，带来衰老的表现。〔注2〕研究指出，清除动物大脑内的衰老细胞，有助于缓解认知衰退的状况；运动可以帮助我们清除体内废物，增强自我修复能力和代偿能力；戒烟限酒可以减少基因损伤，减慢衰老的速度。〔注3〕

在抗衰老药物方面，目前美国FDA已经批准了就一些药物进行人体试验，再过3~5年可能会得出结论。如果这些药物有效，那么对每个人来说都是福音。

现代医学刚诞生的时候，人类平均寿命是30岁，而今天人类的平均预期寿命已经接近80岁了。医学用200多年的时间让人类寿命延长了大约50岁，而且这种趋势还在持续。

根据已有的研究，人类寿命极限的最可靠结论是120岁。这一结论有三个证据。首先，人类历史上有证可考的最长寿人士是一名法国女性，享年122岁。其次，法国博物学家布丰得出一个结论：物种寿命是生长期的5~7倍。人类的生长期基本就到18岁，按照布丰结论中最高的7倍推算，得到的数字是126岁，与120岁接近。最后，美国著名科学家莱纳德·海弗利克发现，人类一生中细胞平均分裂次数为50次，每一次分裂产生的新细胞平均存活2.4年，50乘以2.4也等于120。〔注4〕理论上，人类都能活到120岁，这是人类寿命的极限。

毫无疑问，随着一个个生命奥秘的揭示和医学的进步，我们这代人可以活得更久。但是，要让生命更精彩还是得靠自己。

年龄可以反映衰老，却不能定义衰老。

[1] Raymond B.Cattell.Theory of fluid and crystallized intelligence:a critical experiment 【J】.Journal of Educational Psychology，1963,54（1）：1-22.

[2]　Young-Min H,Tatiana B.Ye D,et al.β-Hydroxybutyrate prevents vascular senescencethrough hnRNP A1-mediated upregulation of Oct4 【J】.Molecular Cell，2018,71（6）：1064-1078.

[3]　Bussian T J,Aziz A. Clearance of senescent glial cells prevents tau-dependent pathologyand cognitive decline 【J】.Nature，2018,562（7728）：578-582.

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