02｜代谢：尿酸为什么会升高？

我是冯雪，欢迎回到我的《高尿酸医学课》。上一讲，我把尿酸天使的一面和魔鬼的一面都展现给了你。我们清楚地知道，尿酸不是十恶不赦的敌人，需要从身体里彻底消灭，而是不能太高，太高会破坏健康。所以，我们的目的就非常清晰了，只要想办法让尿酸不升高就行。

问题来了，人体的尿酸是如何升高的呢？你可能第一时间想到的是火锅、啤酒、海鲜，你以为尿酸高就是没管住嘴，但从医生的角度来看，事实并非如此。

这一讲，我们就详细说说尿酸在身体中的来源和去路，看看尿酸为什么会升高。

在具体展开之前，我要给你一个尿酸范围的全景图，让你做到心里有谱。

人类的尿酸，男性一般在150μmol/L-380μmol/L 之间。绝经前的女性低一些，在100μmol/L-300μmol/L 之间，绝经后就和男性一样了。

如果男性和绝经后的女性尿酸浓度大于420μmol/L，或者绝经前的女性大于360μmol/L，我们就称之为“高尿酸”。

当然，你肯定也发现了，正常的尿酸是一个范围，当然不能太高，但太低也不行。虽然低到多少算有问题，医学界没有一个公认的值，但如果低到了120μmol/L 以下，大多数都是由肾脏疾病导致的，也需要引起关注。

尿酸的形成

好，回到高尿酸。人体内的尿酸是怎么形成的呢？

上一讲我们说过，尿酸是嘌呤代谢的终产物，那自然，嘌呤从哪里来，人体的尿酸大致就从哪里来。具体来说，人体主要靠两种途径获得嘌呤——一条是外源性的食物。

不只人类会用嘌呤组成遗传物质、传递遗传信息，几乎所有的动植物也都共用这样一套编码系统来储存自己的遗传信息。也就是说，所有动植物细胞的DAN、RNA中都有嘌呤。

于是当我们吃进这些食物的时候，当然就把它们DNA、RNA里的嘌呤一块吃进身体了。这就是外源性的嘌呤。

不过，它们中的绝大部分经过小肠时就会被分解、排出体外，只有很小的一部分会进入血液，成为尿酸的来源。这部分只占我们尿酸来源的20%。

那剩下80%的尿酸都是从哪儿来的呢？其实是我们身体自己合成的嘌呤分解后得到的。这就是我们要说的第二条途径，也被称为“内源性合成”。

你想，自己的遗传物质这么重要，当然还是自己合成更放心，所以我们的身体都可以从头合成嘌呤。

所有的嘌呤，无论是内源性合成，还是外源性食物里的，在身体里没有任务了，就会被逐步分解成尿酸。通常时候，我们身体分解嘌呤、生成尿酸的速度是非常恒定的，大约每天700mg。这其中，80%是我们自己合成的嘌呤，20%来自于高嘌呤的食物。

听到这里你可能会想：既然自己合成的占80%，那尿酸的升高是不是我们身体出了问题，合成的嘌呤太多了？

其实不然。在正常情况下，人体内部嘌呤的合成和分解都处于平衡状态，不会过度增加。

只在极少数情况下，比如患上了白血病这样的恶性肿瘤，细胞大量无序复制、崩解，DNA进入血液导致血液里的嘌呤增多，嘌呤分解又导致尿酸急剧增加。

你想，合成嘌呤是需要消耗大量氨基酸等营养物质的，我们的身体当然不会平白无故地合成太多，浪费营养物质了。

这么分析下来你就会发现，虽然“吃”进来的只占人体尿酸的很小一部分，但由于内源性尿酸是相对恒定的，一般不会变多变少，所以在尿酸来源这个问题上，不同的人尿酸水平的差异，还是“吃”主导得更多一点。

尿酸的排泄

当然，就算“吃”主导得多一点，也不过贡献了20%，在尿酸升高这个问题上，好像起不到决定性的作用。没错，在尿酸升高中，最主要的问题并不是出在尿酸的来路上，而是出在了尿酸的去路，也就是排泄上。

越来越多的研究表明，尿酸水平的升高，只有一小部分人是因为尿酸过度合成了，大部分人都是尿酸的排泄出了问题。

仔细想想倒不难理解，上节课我们说到，人类是在某一次基因突变后开始保留高尿酸的，在此之前，尿酸都是可以被进一步分解。也就是说，生成尿酸这个能力人类一直就有，但是直接排泄尿酸，却是在某个时间点之后突然需要具备的能力，自然也就不那么完备。

接下来，我就带你看看尿酸这两条不完美的排泄通道，一条是肾脏，另一条是消化道。

我们先看消化道。

大约有1/3的尿酸会经过消化道，最后从粪便排出。不过遗憾的是，这部分究竟是如何工作的，人类至今知之甚少，只知道和肠道菌群密切相关。

看完了消化道，我们再来看肾脏排泄，大约有2/3的尿酸需要经过肾脏。

具体来说，尿酸在肾脏中经历了排泄、重吸收、再排泄、再重吸收四步。第一次排泄时，基本上100%的尿酸都会被排掉，然后有超过98%的被吸收回来，吸收回来的这部分尿酸又会再次排泄，大概50%被排出，然后是再重吸收，把里面40%-44%的重新吸收回来。

这么算下来，重吸收的效率非常高，最终只有6%-10%的尿酸被排到体外，其他90%多又都被吸收回来了。这也是人类维持尿酸水平的独特机制。

而在这个过程中，掌控尿酸最终排出量的是由基因编码的尿酸转运蛋白。排泄、重吸收、再排泄、再重吸收，每一步的量都由不同的尿酸转运蛋白决定。

这个过程有点像工厂的仓储物流，尿酸是货物，尿酸转运蛋白是货车，由货车把货物运出去。那你想，如果这些转运尿酸的货车出了问题，导致尿酸运不出去、堆积在仓库里，人体的尿酸可不就会升高吗？

现在问题来了，到底是负责排泄的尿酸转运蛋白出了问题，还是负责重吸收的尿酸转运蛋白出了问题，把排泄出去的又过多地吸收了回来呢？

研究发现，尿酸都正常运了出去，但是重新拉回仓库的太多了。

所以问题的焦点就落在了尿酸重吸收转运蛋白上。至此，人类终于知道尿酸升高的问题出在哪里了——由于尿酸对于人体的重要作用，我们的肾脏在漫长的进化中做出了这样的选择，那就是把尿酸的重吸收效率定得高高的，尽可能把更多的尿酸留在体内。于是，只要尿酸重吸收转运蛋白稍微出了点儿问题，我们的尿酸就有升高的风险。

基因与环境

听到这里，你可能会有点儿失望：尿酸重吸收转运蛋白是由基因编码的，我也没什么可做的呀。按照这个逻辑，我的尿酸升高与否，不就是基因决定，说白了就是靠遗传，这尿酸升不升高，我命由天不由我啊！

其实不然。当我们清晰地知道，尿酸代谢的关键点在于尿酸重吸收转运蛋白，然后就可以有的放矢地进行干预，让尿酸多排出一点了。

最简单粗暴的当然是药物。医学想找到一些可以抑制重吸收过程中尿酸转运货车的物质，不让这些货车再重吸收尿酸了，从而增加尿酸的排出量，把人体内的尿酸水平降下来。像苯溴马隆、丙磺舒、氯沙坦等，都是这个作用靶点。

更重要的是，从上个世纪开始至今，人类尿酸的平均水平持续走高，尤其是近十年，几乎翻了一倍。这显然不是遗传可以说得清的。

随着研究的深入，我们逐渐发现，生活方式，包括肥胖、甜食、酒精，还有高血脂、高血糖等等，都对这些蛋白的功能起到了很大的影响，使得尿酸排泄不易。

而与此同时，高嘌呤食物，比如海鲜、啤酒、各种红肉，我们获得起来却越来越容易。

虽然这些外源性的食物影响不大，但多种因素叠加，也都成为了压垮人类的最后一捆稻草，让人们的尿酸水平越来越高。

所以，尿酸的升高，说到底还是我们的基因和我们所处的环境不匹配的结果。如果我们能将生活方式中的危险因素消除，就可以最大程度地避免尿酸的升高。

我们分析尿酸的升高，从外源性食物到内源性合成，从肠道排泄到肾脏排泄，最终发现，只要阻止尿酸重吸收蛋白过于高效的工作，尿酸升高的问题迎刃而解。

就像我们说的，有时解决问题只需要1%的努力，而找到问题的所在则要花费99%的精力。

按照这个逻辑，如果我们要解决高尿酸给身体带来的种种问题，就应该清晰地了解尿酸升高后，疾病是如何发生、发展的，这样我们就能找到那个要解决的关键节点了。

下一讲，我们继续讨论，看看高尿酸的病程全貌是怎么样的。我是冯雪，我们下一讲再见。