09｜药物：高尿酸用药，怎么治标又治本？

欢迎回到《高尿酸医学课》。我是冯雪。前面我们用了三讲，介绍了降尿酸的生活方式治疗。不管吃不吃药，生活方式都是治疗的基础，不能动摇，但是这并不代表着，它能解决所有的高尿酸问题。当我们用了最好的饮食方案，坚持了运动，也减肥达到了目标体重，如果这时尿酸的水平还是高的，我们就可能需要药物了。

关于什么时候吃药、什么时候停药这个问题，我们已经在综合防治策略里谈清楚了，你可以翻回去听一听。接下来的问题就是，吃什么药？怎么吃？

痛风作为“王者之病”，也是记载中最古老的疾病之一，人类寻找痛风药物的旅程，已经持续了上千年。这一讲，我们就把降尿酸、治疗痛风的药物从分类到用途，从原理到效果，以及处方药物的策略一一给你讲清楚。

治疗高尿酸和痛风的药物非常多，不过从用途来看，我们可以把这些药物分为两大类，总结起来，就是治标和治本。

高尿酸“治本”药物

先说你一定更感兴趣的，治本。我们在第四讲已经反复强调，对于高尿酸、痛风的各个阶段，关键都是降尿酸，治本自然就是要降尿酸。根据第二讲尿酸升高的机理，我们可以推断，降尿酸第一是想办法减少尿酸的合成，第二是促进尿酸排泄，合成得少，排出得多，自然尿酸就降下来了。

先看从来处着手、减少尿酸合成的这条路。其中最经典的、用量最大的、各种指南一线推荐的，依然是一种1960年发明的老药，别嘌醇。

别是区别的别，顾名思义，就是另外一种长得像嘌呤的物质，它进入体内后，会被身体当成黄嘌呤，被黄嘌呤氧化酶分解成别黄嘌呤。显然，这个分解过程是不能得到尿酸的。

有意思的是，不管是别嘌醇这种药本身，还是它的反应终产物别黄嘌呤，都能够大大降低黄嘌呤氧化酶的功能，从而多管齐下，降低了体内尿酸的生成，效果自然不错。

说完了经典老药别嘌醇，再来介绍一种比较新的、降低尿酸合成的药物，非布司他。有多新呢？它直到2004年才被发现，2018年才正式进入中国市场。这个药相比别嘌醇，最大的优势就在，作用靶点更加精准。

凡是作用精准的药物，一般都有两个好处：一是避免了误伤无辜，副作用可能更小。比如，非布司他就比别嘌醇的肝肾副作用都要小。

另一个好处是，因为更精准了，达到同样的作用，自然剂量也就更小了。有研究发现，40mg非布司他的效果，能和300mg的别嘌醇效果相当。听到这你是不是觉得，非布司他什么都好？那第一推荐为什么不是它，而是别嘌醇呢？

其实当年它几乎就要取代别嘌醇了，但是在应用过程中，医生们发现它可能会带来更多的心血管疾病风险，因此在进一步的证据完全出现前，它只能屈居别嘌醇之后，成为第二推荐。

解决完了减少合成这一头，我们再来看看增加排泄这头有什么思路。其实，答案就藏在课程开头的两讲里。

第一种是，尿酸代谢要经过来回折腾，肾脏上的尿酸转运蛋白会把大部分的尿酸重新吸收回身体里。那么，如果我们可以抑制这种蛋白，是不是就可以增加排泄？

第二种是，既然绝大部分动物都能继续把尿酸降解成尿素，我们可不可以学习这种机制？

答案是都可以。其中研究最多最成熟的，就是尿酸转运蛋白的抑制剂，这类药物的代表是苯溴马隆。这个药物也是降尿酸的经典药物，别嘌醇出现后的7年就被发现了。不过，它却一直不得重用，这是因为医学家发现它有潜在的肝毒性，有诱发肝炎的危险。

相比而言，苯溴马隆对欧美人种肝毒性似乎更大，现在美国和英国都没有在使用了，在中国人群中稍好一点，我们至今仍在使用。

除了苯溴马隆，还有另一个抑制尿酸转运的药物丙磺舒，也是药性大，毒性也大，不到万不得已都不是好选择。

增加尿酸排泄的第二条路，就是提取动物体内的尿酸氧化酶，注射进我们人体，帮助我们身体里的尿酸分解为尿囊素，尿囊素就很容易排泄。在中国上市的有拉布立酶、培戈洛酶。

这种药物的好处是，不管尿酸的量多大，这种药一针见效。坏处也是显而易见，既然是动物身体里的酶，人体对它就有天然的免疫，很有可能出现严重的过敏反应。另外，因为是酶，所以不能口服，只能注射，也比较麻烦。

好，治本的药物基本就介绍完了，我们可选的药物集中在别嘌醇、非布司他、苯溴马隆这三种。而治本的用药策略只有一个核心原则，那就是“滴定剂量达标”原则。

什么意思呢？你不难发现，降尿酸的药物副作用多少都有点大，所以医生在刚开始用药时，不管是哪种药，都会选择从最小剂量开始，一点点增加，一旦尿酸能降到我们规定的范围以下，就立即停止，以减少不必要的副作用。

“治标”的止痛药物

说完治本的药，再来说治标，就是治疗症状，对症下药。高尿酸早期没有症状，痛风发作最大的症状就是痛，所以治标的药物选择，就是要止疼。

止疼药的选择有三类，第一类叫秋水仙碱，这是一种从百合科植物秋水仙里提取的生物碱。根据文献记载，这个药最早在公元1世纪就被拿来治疗痛风，据说是人类第一个痛风药。

痛风发作的时候，这个药物可以很好地对抗白细胞在发作部位的聚集，对抗炎症，因而对痛风的疼痛有奇效。很多痛风患者告诉我，秋水仙碱吃下去起效的那一刻，那种痛不欲生的痛觉突然就消失了，就像它从没有发生过一样。

但是，秋水仙碱药效大，副作用也大。医生很早就已经发现，这个特效药的中毒剂量特别低。往往这边效果刚出现，那头病人就开始恶心、呕吐、腹泻，甚至肾衰竭，一系列典型的中毒症状就出现了。

听到这，你可能有点害怕了，你会想，医学都进步两千多年了，我们有这么多止疼药，还是选选其他两类吧？

这第二类，是非甾体抗炎药，也就是你最常听说的芬必得（布洛芬）、消炎痛（吲哚美辛）等等这一类止疼药。这类是OTC非处方药，你在药店随时都能买到，非常方便。

但如果拿这类药来对付痛风，要想有效，药量得大，一片、两片、三片，等到起效了，副作用也不小，而且病人常常感觉还是挺疼的。

那来听第三类，也就是激素，糖皮质激素，你听过的强的松，氢化可的松之类。这类药物止疼效果固然不错，但长期应用的副作用，我不说，你也知道，吃完发胖，水牛背、满月脸，还会加重高血压、高血脂、糖尿病，抵抗力也会下降。

听完后面两类，你会发现，一种效果不够，一种副作用可能更大，好像还不如秋水仙碱。不过有一个好消息是，大量研究一致发现，秋水仙碱的止疼效果，跟剂量没有太大关系，一旦起效，小剂量和大剂量效果一样。

这世间的良药和毒药，有时候就是一线之间。如今，医学已经可以很好地把握秋水仙碱的纯度、剂量，使它稳坐痛风对症治疗的第一把交椅。

如果秋水仙碱不耐受，用的是非甾体抗炎药，那么一上来就要用到足量，不给疾病喘息的机会。

如果是全身多个关节发作，我们就不考虑那么多副作用，直接用上第三类止疼药，激素。一句话，就是重病还需猛药。

关于止疼药，一是用在痛风的急性期，疼得要命，肯定要救急。二是，慢性期发生骨头损害，出现了慢性疼痛，自然也会用到。但还有一点可能是你没想到的，就是我们可以未雨绸缪，对没出现的症状给药。

这是因为，如果已经有痛风、存在尿酸结晶，在运用降尿酸的药物时，尿酸会从结晶的地方溶解，来到血液里，在还没来得及排出前，血液中的尿酸浓度反而会短暂升高，有可能诱发其他部位的痛风发作，而且这种可能性高达64%左右，并且反复出现。显然，每一次的痛风发作都是对关节、对肾脏、对全身的一次巨大的损伤。

既然如此，医生不会等到你痛风发作了再用上，而是为了预防痛风发作，在你用上降尿酸药的时候，就已经小剂量联合给止疼药了。

目前，国内外所有的指南都推荐，患者需要至少联合用药3-6个月后，等到身体里尿酸结晶的水平降低了，才会停下这类治标的止疼药，改为单独应用降尿酸药物。

“稍带手”药物

讲完了所有治标治本的药物，我还要给你介绍一些有意思的“捎带手”药物，这是医学近年来的新发现。

捎带手，就是这些药物原本是用来降血压、降血脂、降血糖的。在应用数年后，发现他们捎带手还能降尿酸，于是反过去重新研究药物机理，发现还真的有不同角度的降尿酸机制。

比如降压药当中的氯沙坦、钙通道拮抗剂CCB类，降脂药里的非诺贝特、阿洛伐他汀，除了磺脲类的大部分降糖药，等等。

这样一来，如果你本身就需要用这些药，也要降尿酸，你不仅不用遭受前面降尿酸药的那么多副作用，还能不费吹灰之力，一举两得。

这一讲提到了很多药物品种，我在这里给你列了一张表，治标、治本、稍带手的，如果你有需要，可以保存下来，随时查阅。

降尿酸药物汇总（课程原图）

到这里，关于高尿酸的机理、病程、防治、用药，我都已经告诉你了。不过你是不是觉得，好像还有那么一点小遗憾？跟其他“三高”相比，高尿酸医学好像没有那么清晰、那么斩钉截铁的用药界限，也没有立竿见影的治疗方法。

没关系，下一讲，我一起补给你。我是冯雪，我们下一讲见。