03｜病程：正常尿酸走到痛风，需要几步？

欢迎回到我的《高尿酸医学课》，我是冯雪。听完前两讲，你已经对高尿酸有了一个大概的了解。那么尿酸升高以后，会发生什么呢？前面已经简单提到过尿酸升高的一系列后果，我们大致可以把它们分为两类：

第一类是间接的，比如高血压、高血糖、心梗、脑梗等一系列风险。为什么说间接呢？因为这些后果是概率性的，不是绝对的。不是说尿酸高了就一定心梗，还要看是否合并了其他的危险因素。

但是这第二类结果，痛风，却是很直接的。高尿酸直接就可以导致痛风，不用其他因素参与，有点像高血糖直接指向了糖尿病。这一讲，我就把高尿酸怎么发展到了痛风，再到痛风后身体的各种问题，这一全过程，原原本本地展示给你。

痛风有多可怕

在讲理论之前，我先给你讲一个我遇到的痛风病人，小郭。之所以是小郭，是因为我遇到他第一次发病的时候他只有22岁，大学还没毕业。

那是我的一个急诊夜班，凌晨三点多，远远地就听，走廊里传来一阵嚎叫，真的不夸张，我觉得当天夜里，所有没昏迷的病人都被吓着了。随着“哎呦，疼死了，快不行了，救救我”这样断断续续的话越来越近，小郭被两个同学抬到诊室，指着自己的脚趾头，痛得已经是上气不接下气了。

小郭其实一点也没夸张，也不是他特别怕疼，在那个秋天的急诊室里，我已经遇到了三个要求打吗啡镇痛的痛风病人了。

我赶紧给小郭用完止疼药，他才缓缓神讲清了发病的过程。晚上同学聚会，吃的海鲜烧烤，喝了三瓶啤酒，十二点到了宿舍就睡着了。凌晨一点半，脚趾头就像被无数个大头针扎进去一样，一下子就疼醒了。而且这个疼没有半点喘息，一阵阵越来越重，越来越痛，最后连着整个脚都疼得不能碰。脚趾头肿得皮肤绷得透亮，薄得像一层纸。

用完药没几天，小郭就又活蹦乱跳了。他是那种特别典型好了伤疤忘了疼的主。此后，我们基本每年，尤其秋风乍起时，都要相见。

再后来，小郭研究生毕业，顺利地留在了北京，也过上了老婆孩子热炕头的生活，不变的是他的痛风发作。但他也不来医院找我了，因为越来越有经验，自己吃上药，半天一天也就不疼了。用他自己的话说，痛风又不会死人，日子总要照旧过呀。

我再次看见他的时候，他已经微微有点谢顶，挺着中年人的啤酒肚，拿着一张肾功能严重损伤的检查单，让我给想想办法。他把检查单递给我的时候，手上好几处都能看见明显的痛风石，一种像石头一样沉积在关节处的结节。

他跟我说，他去看了肾内科，医生说离尿毒症要透析已经不远了。他还说他才40岁，老婆肚子里还怀着二胎呢，上有老，下有小，全家人生活的顶梁柱，他可不能去透析。

我实在不知该说点什么，因为除了尿毒症，这一次，他也查出了严重的冠心病，只是没有发作而已。

我开始后悔，后悔我跟他说这说那，说怎么管理生活，怎么吃药，怎么就没有好好跟他谈谈，如果做不到，他会有这样的一天。面对他的要求，医学已经显得那么无力。

但“罗马不是一天建成的”，痛风也不是一下子就发展到无可挽回的地步的，我给你讲这个故事，是因为按照今天的医学水平，如果小郭一开始就重视起来，完全有能力把高尿酸留在原地，甚至逆转它。

接下来，我们就从临床上高尿酸进展的四个阶段入手，找到这个病发生发展的规律。

高尿酸病程的四个阶段

无症状的高尿酸血症期

我们先来看第一阶段，无症状的高尿酸血症期。

刚才说了，目前中国高尿酸血症的总体患病人数是1.8亿人，大约每7个人里就有一个，这个数字还在逐年攀升。这么高的发病率，高尿酸患者自己知道吗？答案是完全不知道。

我们之前总说“三高”没什么症状，但或多或少可能还会有一点点小征兆。比如高血压，有不少人还是会头疼头晕，比如高血脂，有不少人会长脂肪粒。但是到了高尿酸这里，高得无声无息，除非发展成痛风，那真的是一丁点兆头也没给我们。

所以，高尿酸只能靠自己去主动关注。关注什么呢？其实也很简单，就是做好体检、会看体检报告就行。

现在，即使最简单的体检也会检测尿酸水平，找到那一栏，看一下，如果血尿酸超过420μmol/L，一般我们会再复测一次，无论男性还是女性，如果2次都超过了，我们就称之为高尿酸血症。

无感然后被忽略，是这个第一阶段最大的特点。

不仅你会如此，医学家在漫长的时间里也认为，这个时期不会对身体有什么本质的影响，不需要过多的关注。然而，随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的出现，我们发现在这些高尿酸血症的病人身体里，存在着无数微小的晶体。这些晶体是什么？就是导致疾病第二阶段，痛风初期的罪魁祸首，尿酸钠晶体。因此，越来越多的医学家开始意识到，无症状高尿酸血症和痛风之间，可能没有一条明确的界限，二者之间只是一个连续、慢性的病理过程。

所以，痛风的干预要从这个时期就开始，只要保持尿酸水平正常，尿酸就不会析出晶体，也就不会进入后面的阶段。

痛风初期

但如果，尿酸还在逐渐增高，这些微小的晶体就会逐渐累积，来到痛风初期这个阶段。

这个阶段，最要命的就是急性发作期了，就是刚才你听到小郭来到急诊的原因。表现也通常特别典型，见一次就终身难忘：比如发病时间大部分都在夜间或者清晨；比如关节突然的红、肿、热、痛，一上来就很急；比如第一次发作往往都是脚趾的大拇趾，但大部分一周以内也就结束了。这个疼痛的来源，就是我们刚才提到的尿酸钠晶体。原理非常简单，就是血尿酸浓度过高，超过了自身在液体中的饱和度，从液体中析出了。这个物理现象叫结晶。这就类似我们在水中加盐，加着加着，水中的盐超过了饱和度，就出现了不溶于水的盐块。但是尿酸在体内的溶解度可比盐低多了。

当尿酸持续增高，超过了420μmol/L，这些析出的晶体就会选择沉淀在我们身体的各个部位，像关节、软组织、血管壁等等。但是沉积也要挑地方。大江大河的主干道，滚滚江水裹挟着泥沙倾泻而下，沉积下来的机会是小的。而进入小溪小沟就不一样了，水流缓了，泥沙也就是这些晶体自然就沉积下来。

人体的小河沟在哪呢？当然就是手脚，脚的末梢循环更不好，这一般就是这些晶体最先找到的沉积点。

这些尿酸的晶体就像水晶簇一样，不规则而且有尖锐的棱角。等到这些晶体长大了，等到某天尿酸突然更高了，比如你喝啤酒吃海鲜，或者等到周围环境合适，比如突然冷了，末梢循环不好了，它们就出来惹事了，和我们巡逻的人体免疫系统打起来，形成炎症，就变成了痛风发作。

急性期发作完之后，就进入了间歇期。这个间歇期，像极了之前的无症状高尿酸阶段，这个时候的痛风患者与正常人完全没区别。

这时候大部分的患者就会觉得，自己好了，没事了，海鲜吃起来，啤酒喝起来。即便如此，有的人也会半年一年甚至好几年都不发作了。就算反复发作，他自己也有经验，会吃点止疼药处理了。

刚才我们的小郭就是这样，觉得痛风不过如此，每当我说要降尿酸、降尿酸，他都觉得这医生怎么又来了，这些尿酸晶体不疼不痒，与我何干？

其实这个阶段，医生担心的并不是你的痛风什么时候发作，而是你的关节会不会因为反复发作而受损。在痛风初期，如果尿酸成功降下来，这些晶体就可以重新溶解到血液中，达到逆转疾病的效果。

痛风石病变期

但是在反复的炎症后，尿酸钠的晶体会被层层纤维组织包裹，形成“痛风结节”，又叫“痛风石”，这就是疾病的第三个阶段。这些石头小的像芝麻，大的有鸡蛋那么大，刚开始它们是软的，没过多久就会钙化变硬，而且越来越硬。

可以说，痛风石是“病入膏肓”的标志。它意味着尿酸结晶已经大举进攻我们的各个脏器。除了不会长到大脑里去，我们全身各个关节，还有肾脏、输尿管、膀胱、皮肤，几乎所有脏器都会形成“痛风石”。

这些小石头的破坏力极其强大，它们不仅会让你的关节活动不自如，更重要的是会一点点破坏组织的正常细胞，损伤肾脏的功能，“吃掉”我们的关节里的骨头，所到之处关节变形、皮肤破溃，久久不能愈合。

到了这个阶段，要想把这些小石头都清除掉可没有那么容易了。我们要动用一切降低尿酸的方法，而且一定要快，要赶在痛风石还没有变硬之前，让血液中的尿酸水平足够低，才可能将这些尿酸石溶解掉。如果已经钙化了，即便尿酸水平降低，也不能完全溶解它们，就需要手术切除了。

痛风肾病时期

痛风石虽然已经很难搞，但不至于没有一丝希望。这个疾病的致命一击，在肾脏，也就是我们说的第四个阶段，痛风肾病。长期痛风的患者，几乎每一位都有肾损害，只是程度不同而已。

那为什么没有察觉呢？因为我们的肾脏，是所有器官中的孺子牛，从不抱怨，有着极强的忍耐力和抗压性。大部分尿酸都需要在肾脏滤过，重吸收。尿酸增加，就让肾脏长期地超负荷工作，损伤也就日复一日，年复一年。

想要降低损伤，显然还是要降低尿酸，减轻肾脏的负荷。我见过很多患者，刚开始只是夜里上厕所多几次，后面等到发现尿少了、腿肿了，才到医院，一检查，已经是肾衰竭的终末期了。此时除了透析，就没有什么更好的路了。

讲完了高尿酸病程的四个阶段，你会发现，每一个阶段，我都提到了“降低尿酸”。没错，这就是根本解决之道。更重要的是，只要尿酸没高起来，你根本就不用进入刚才说的任何一个阶段。所以，不管你现在尿酸高没高，这都是一个必须了解的话题。

下一讲，我们就先从健康人着手，如果你尿酸还没高，怎么预防它升高呢？好，我是冯雪，我们下一讲见！