05｜综合策略：体检发现尿酸高，怎么降下来？

欢迎回到我的《高尿酸医学课》，我是冯雪。上一讲，我们讲了健康人如何预防高尿酸，那么如果体检发现尿酸已经高了，怎么办呢？这一讲，我就带你一起看看当下对付高尿酸的全套策略。了解了全局，无论你站在高尿酸的哪一个节点上，都能做到落子无悔。

不过，我的临床经验告诉我，人无论自己得病与否，都不大关心离自己远的事，尤其是像防治策略这种听起来很空的事。

回忆一下我接待过的高尿酸患者，我脑子里会立马闪现这样一些场景：比如，他们大多数都爱谈怎么吃，个个都是美食家，同时他们认为只有吃才能改变高尿酸，用药的依从性特别差；

再比如，高尿酸患者对这个病的了解，总体上远不如其他“三高”的患者，不知道怎么吃药，也不知道除了尿酸这个指标，还要去看看肾脏，看看有没有高血压、有没有心脏病等等；

还有，相比较其他三高，忽视综合防治策略的高尿酸患者不仅占比最多，而且结局更差。就我观察，他们都很在乎当下降尿酸的效果。一旦尿酸没有很快降下来，他们中的大多数我就只能看到一次两次，再看见他们的时候，不是痛风发作，就是已经合并了其他疾病。为什么会这样呢？

因为跟其他三高相比，今天我们降尿酸的治疗效果远没有这么好。只靠某一个单点的战术，比如只靠吃药、只靠饮食，往往不能解决问题。必须要先有战略，再有多角度战术的全面配合，才能打得好。

既然如此，那我们有必要先看一下降尿酸的总体战略，再细说一下每个阶段的战术。

总体战略：生活方式降尿酸

无论是没有症状的高尿酸，还是痛风、痛风反复发作，甚至痛风石、痛风肾，我们的总体战略都是围绕着生活方式进行的。

在西方，医生很早就把痛风称为“The Disease of Kings”，也就是国王得的病。显然他们已经意识到，这个疾病和生活方式息息相关。

虽然今天的医学研究发现，有超过180个基因影响着高尿酸的水平，但加在一起也就只占到了尿酸水平变化因素的8%左右。事实上，中国十年内的高尿酸病人增长了足足200%，基因不可能短时间内变这么多，原因还是要从生活方式上找。归根到底，高尿酸还是一种生活方式疾病。

既然是生活方式导致的，治疗当然要以生活方式为主，而且要贯穿高尿酸、痛风一直到痛风并发症的全程。

说到生活方式，你可能以为是要从此滴酒不沾、海鲜也不能碰了。其实，好的生活方式管理，从来就不是把你变成苦行僧，只要把最核心的做好，你照样能在生活中自在舒服。

心理：一增一减

这些必要的生活方式管理包括饮食、减肥、运动和心理四个方面。前面三个——饮食、运动和减肥，内容比较多，我会在后面的三讲一一为你展开。

但是高尿酸的心理管理，它既是最容易被你忽视的，同时也是整个生活方式管理的前提，我先好好说一说，打好基础。

这里有一增一减两条最简单的经验，可以帮你应对所有问题。

第一，自己在心里，给高尿酸这事加一加压。

如果你体检出来已经有高尿酸了，一定去听听第三讲里小郭的故事，给自己一点压力。有了这份战战兢兢的压力，你就有了降尿酸的动力。

很明确的是，尿酸升高是痛风和所有并发症发生、发展的根本原因。对于高尿酸来说，只要尿酸水平长期达标，不仅可以预防痛风，还能治愈痛风。所以，无论我们用什么样的方法，目标只有一个，尿酸达标。

根据风险程度不同，我们会将尿酸控制的目标锚定在240μmol/L-420μmol/L 之间的不同水平。你个人的风险程度越高，尿酸的目标水平就要越低。如果执行生活方式治疗方案后能达标，就不需要吃药了。

但是如果执行得不好，或者确实没有办法达标，即使走到了终身服药这一步，也得配合医生。

所以，当你在执行生活方式方案没有动力时，你就回过头来，想一想这一点。

第二，把除了高尿酸以外的事都减一减压。

临床里，我碰到很多高尿酸患者都是社会精英，是别人心里的成功人士。但也正因为这份成功，压力和熬夜已经成为他们生活的一部分。

压力对身体不好，不只是说说而已，它会增加机体的应激反应，增加儿茶酚胺分泌，导致DNA损伤，然后引起嘌呤代谢紊乱，最终加重高尿酸。

所以，如果你每天也觉得压力很大，可以考虑试一下正念呼吸、冥想、瑜伽、太极，这四种方法，已经有明确的证据表明，它们对减压很有好处。

不同阶段的具体战术

无症状高尿酸阶段

总体战略已经讲清楚了，最重要的就是通过生活方式让尿酸水平达标。之后的战术，不过是在每一个阶段制定更细化的手段而已。

具体战术可以分为两块：一是没有症状的高尿酸阶段，二是痛风。

在没有症状的阶段，如果你两次化验血尿酸都大于420μmol/L，就需要开启全面的生活方式治疗。如果不努力，留给你的就剩下药物这一种方案了。

还没有痛风，需不需要吃药呢？要判断是否开启用药，医生需要综合三个方面的因素：第一，是基于你的尿酸水平高低；

第二，是关于痛风本身，包括是不是痛风，痛风的发作频次，是否存在痛风石、痛风肾，肾功能的损伤情况怎么样；

第三，也是最容易忽视的，就是要关注到你其他的“三高”，尤其是高血压，还有心脑血管疾病的发病情况。一般来说，如果已经有痛风，吃药大概率是跑不掉的，但是就算没有痛风，也有可能要吃药。

下面是无症状阶段用药的条件，你可以看看自己有没有中枪：1.尿酸水平>540 μmol/L，开始降尿酸药物治疗；2.尿酸水平>480 μmol/L，但是有下面合并症的其中一种：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脑梗、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、肾功能一定损害。由此也可以逆推，当你发现自己是高尿酸，在问医生是否要吃药的时候，你要把刚才提到这三个方面的基本情况，全面地告知你的医生。

如果你对比一下就会发现，国内的高尿酸防治指南在药物治疗的开启时机上，确实比欧美的医学指南更严格一点。

这首先是因为，高尿酸非常凶险。尿酸每增加60μmol/L，高血压发病风险就会增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病的死亡风险也会增加12%。

另一个原因是，2019年，一项著名的研究发现，在治疗这些无症状的高尿酸血症后，能够显著降低患者未来心梗、脑梗的发生率，同时也能延缓他们肾功能不全的时间。

考虑到这两个因素，国内指南会规定得相对严一点。治疗的目标，不同的人也不同。普通人群控制在420μmol/L 以下就可以，如果有合并症，建议控制在360μmol/L 以下。

除了生活方式和药物，在这个没有症状的阶段我们还有一个小战术，就是碱化尿液，让尿液的pH值高一些。这个方案效果挺好，副作用还小，可以说是事半功倍。

为什么要碱化尿液呢？因为尿的酸性越大，尤其是pH<6的时候，是尿酸性肾结石形成的重要原因。不止如此，当我们服用促进尿酸排泄的药物时，尿液当中的尿酸浓度自然就会明显升高，尿的酸性就会更强，也增加了尿酸性肾结石形成的风险。

因此指南建议，如果尿酸已经高了，尿液的pH值最好保持在6.2-6.9之间。

怎么做呢？操作很简单。你需要买一个简便的尿pH仪器，测量自己早晨尿液的pH值，告诉医生。医生听到这个数值后，告诉你怎么使用一点碳酸氢钠来碱化我们的尿液。

这件事一点也不复杂，药物也简单到了极点，但却需要医生和你之间的默契配合，尤其是如果你在服用促进尿酸排泄的药物时，更要重视这一点。

痛风阶段

那么，如果已经到了痛风阶段该怎么办呢？

对于这个问题，各国学者的意见基本一致。大家都认为，此时生活方式必须坚守的，但降尿酸的药物治疗要同步，控制的目标也要更加严格。

就像刚才说的，不同的尿酸水平、痛风发作情况、有没有合并风险等等，都会影响你怎么用药，以及尿酸需要降到多少。下面是痛风患者用药的条件。你先结合自己的情况看看，跟医生交流的时候，也能心里有数。1.痛风患者，如果尿酸水平>480μmol/L，开启降尿酸药物治疗。2.尿酸水平>420μmol/L，但是有下面任何一种情况，也应该立即开始降尿酸的药物治疗。这些情况包括：痛风每年发作2次以上、痛风石、慢性痛风性关节炎、高血压、高血脂、糖尿病、脑梗、冠心病、心功能不全、肾结石、肾功能一定损害，甚至是40岁以下发病都算。

对于没有合并这些情况的，尿酸的治疗目标是360μmol/L 以下，合并了，就要控制到在300μmol/L 以下。不建议将血尿酸长期控制在＜180μmol/L 以下。举个例子：如果你38岁，今年已经发作过两次痛风了，现在的血尿酸是430μmol/L，那么你就不仅仅只是靠生活方式改善，而是应该开启药物治疗，并且血尿酸要降到300μmol/L 以下，才能和医生商量是否可以停药。大量的医学证据都显示，痛风患者的尿酸水平如果降到360μmol/L 以下，不仅可以使一年内痛风的复发率降到14%以下，而且还能让已经形成的尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小。从长远来说，可以减少痛风患者的心血管、肾脏疾病的发病，降低死亡率。

相反，如果痛风患者的尿酸水平超过480μmol/L，痛风的复发率就会超过50%。当然，这样的复发也就必然带来前面我们说的第三、第四阶段、痛风石、痛风肾。到了这时候，情况就严重了。

顺便说一句，就算进入了痛风阶段，碱化尿液依然有效。尤其是如果已经出现了肾结石，它在溶解肾结石上就显得更为重要了。

好了，这一讲到这里就要结束了。

我想再强调一下，由于高尿酸没有什么特效的、立竿见影的治疗手段，所以综合防治策略就显得特别重要。而生活方式，是贯穿全程的核心战略，其中疗效最快的就是饮食方案。下一讲，我们就从这里入手，我们下一讲见。