04｜干预：确定治疗目标的原则是什么？

你好，欢迎来到眼科医学课，我是陶勇。

我问过很多患者，在眼科治疗中，对哪个环节感到特别困惑？大部分人的回答都是：我理解不了医生的治疗方案。我想选的方案，医生不建议选；但是医生建议选的我又弄不清楚是为什么。所以给治疗方案签字的时候，我其实特别懵，只能跟着医生说的走。

你看，不理解治疗方案，对患者来说会特别没有安全感。但不光对患者，其实对医生来说，也会增加治疗的压力。

所以这一讲，我就来和你说说，眼科医生制定治疗方案的原则是什么。我用三句话来概括：

1.好的治疗目标不是“最高视力”，而是匹配你需求的视力；2.治疗不能赌博，如果失败的后果你无法承受，就不要选择这个方案；3.不能“以爱之名”去冒险，而要拿证据去冒险。

治疗目标要匹配生活需求

先说第一条。

我知道很多患者来看病，想要的结果就是恢复到“最高视力”。比如不管做什么手术，都会问“做完后视力能不能到1.5”。但你知道么，在眼科医生眼里，最重要的不是“最高视力”，而是“生活视力”。也就是当患者视功能出现问题的时候，满足生活所必需的基础视力。

眼科医生之所以追求“生活视力”，道理很简单，就是收益和成本的考量。

像近视眼、白内障这类有成熟治疗方案的眼病，只要你符合手术条件，理论上说，我们可以让术后视力达到很高。但作为医生，我还是会建议你不要追求“1.5”“1.0”这些绝对数值，满足生活需要就可以。

比如我之前有个白内障患者，他是个农民，天天在田间地头干活，但是也喜欢偶尔看看书，也就是说，需要兼顾看看近处。所以我在和他沟通的时候说，你并不需要做到远视力1.0，只要0.7就够了，这样的话，留一点近视，看书的时候也不用非得戴老花眼镜。

只有面对那些专门做科研，或者从事艺术创作的患者时，我才会把目标定高一些，比如1.0。因为在他们的高频生活场景当中，眼睛需要面对更精细工作。

不光是手术，对于配眼镜这种几乎零风险的视力干预方案来说，也是一样。很多人配眼镜，觉得花一样的钱，当然要配到最清楚才好。能选1.5，绝不选1.0。我经常碰见这样的患者，嚷嚷着“大夫，我看书看一会儿就头疼，不想睁开眼睛”，但是病历显示，双眼矫正视力都是1.5。怎么回事呢？就是因为近视眼镜度数配太高了。近距离看书的时候，睫状肌收缩太厉害，眼睛就像脚上绑了沙袋，不光容易疲累，还会引起头疼。那你想，虽然配眼镜花的钱一样，但是又来看病，再耗时间，是不是收益变小了？

这就是为什么眼科医生追求“生活视力”的原因。对了，我正好破除一个误解。市面上有一些传言，说近视眼手术可能会导致视网膜脱落。我负责任地告诉你，只要你不是从事一些特殊工作，会让眼球承受比较大的冲击，比如跳水运动员，并不需要考虑这种极端情况。这是题外话。

治疗不能赌博

说回来。眼科医生制定方案的第二条原则是“绝不赌博”。为什么呢？因为赌输的结果很有可能是失明，失明是任何患者都承受不起的。

我曾经接诊过一个经历煤炭爆炸的患者，来的时候双眼视力和视野都严重受损。从理论上看，有两条路。一种是冒险冲击可能范围内的最高视力，让他两只眼睛加起来能达到0.3，这样能模糊看清物体的边缘轮廓，生活体验更好；另一种方案是降低风险，只保住他两只眼睛加起来0.1的视力，但是手术结果更有保障，患者基本可以维持一部分正常生活。

面对这种情况，我也很纠结。虽然视力0.1和0.3之间看起来只是一点点的差距，但是作为医生，我知道这两种方案在手术操作上的差异是巨大的。选择风险更高的手术，强行让眼球组织复原，很可能完全失明，那意味着患者将丧失基本生活能力。

于是我又和他面对面沟通了很长时间，在这个过程中，我了解到他是一个文盲，不需要看书，或者从事特别考验眼力的工作，0.1的视力对他来说已经可以维持基本生活。所以最后我还是选择了更保险的路，给他保住了0.1的视力。

随着治疗的患者越来越多，我在治疗方案的选择上也越来越坚定，不冒着失明的风险去赌博，是因为只要守住了这条底线，其他问题还有办法解决。什么意思呢？

先来讲一点专业知识。眼科医学上，衡量一个人的视功能不是只有视力这么简单，它有一套全面的标准，除了视力，视野也很重要，还有色觉、立体视、明暗适应、对比度等等指标，每一项都有各自的标准。所以从医学上来看，视功能的好坏，不是看单项得分，而是看各项功能的综合得分。

但是视力是一切其他分项的基础。保住了视力，其他分项才得以存在，为什么这么说呢？

来看一个例子。我家邻居是个退休老师，她得了青光眼，还是晚期，所以视野特别狭窄。而她女儿在国外工作，每年只有过年的时候才能回来看她。每次她女儿回来的时候，她都想看看女儿是胖了还是瘦了。就这么一个简单的心愿，对她而言实现起来都特别困难。因为视野狭窄，她只靠平视无法直接看到女儿的脸，她得先让女儿站着别动，然后一点点移动视线。

假如看到女儿的左胳膊，她就歪歪头，再找着脖子，然后仰仰头，顺着脖子往上走，这样才能看见女儿的脸在哪儿。最后，还得在那个位置上上下下、左左右右眼睛扫一遍，才能看全整张脸。你看，是不是很心酸？

虽然视野这么重要，但是如果在青光眼治疗中，碰上舍弃视野还是舍弃视力的情况，眼科医生都会建议舍弃视野。因为就像在刚才这个案例中，虽然老人家的视野狭窄，但正因为她拥有最基础的视力，还可以使用“代偿机制”，说白了就是转头，来补足视野。这样她还是可以看到需要看到的东西。

还有我刚才提到的经历煤炭爆炸的患者，也是视野严重受损。但在仅仅保住了双眼0.1的视力之后，他甚至还能开摩托上大街。来医院复查的时候，他特别高兴地说，“我只要特别快地转着脖子看，就能把各个方向上的画面脑补到一起。”你看，这也是“头位代偿”。正是因为保住了了0.1的基础视力，他才能用上“头位代偿”去实现更高的生活需求。但是如果没有了基础视力，任何“代偿机制”都没有意义。

说到这儿，你就明白了，为什么我说视力是其他视功能分项的基础。用食物来打比方，视野像是主食，色觉、立体视等可能是蔬菜、水果，它们都会给我们补充营养物质，但匹配生活需求的远近视力是水，没有水，其他都没用。这就是为什么我说“绝不赌博”的原因。

不要“以爱之名”去冒险

好，该说第三条原则了，什么叫“不要‘以爱之名’去冒险，而要拿证据去冒险”呢？

我上研究生的时候，有位父亲带着女儿来看病，她患的是先天性视网膜脱离，非常难治。我的老师最后冒险选了一个非常有挑战性的治疗方案，就是在她的眼内填充硅油，固定视网膜。

在手术过程中，脱离的视网膜就像有弹性的松紧带一样，反复脱离。我的老师拿着手术刀上下几毫米地来回移动，将硅油一次次强行填塞进去，才让视网膜乖乖地待在原地，保住了孩子零点零几的视力。手术后，我的老师建议这位父亲，终身都不要把这个硅油取出来。

但是没想到，这位父亲还是不死心，他总是想让女儿看得再清楚一点，所以就又带着女儿跑到别的地方去治，后来听说有别的治疗方案有可能给女儿争取到更高的视力，他就冒险下了决定，请人把那块硅油取了出来。最终导致视网膜再度脱离。再找任何医生都已经无能为力了。

我非常理解这位父亲的心情，但是我必须说，以爱的名义去冒险是不值得被肯定的，因为它的结果不可控。反过来，我的老师同样也是冒险，但是她有专业知识，有经验，出了问题她知道医学上有什么方法可以应对，所以她心里对这件事情成功和失败的概率是有数的，这才是有证据的冒险。有证据的冒险对结果负责，所以它才是值得尝试的。

动画电影《花木兰》当中有一个情节，如果你看过，可能会有印象。花木兰的奶奶挑了一只蟋蟀当吉祥物，过马路的时候觉得蟋蟀能保佑她平安，干脆闭上眼提着蟋蟀笼子横穿闹市马路，结果的确成功了，毫发无损，她睁开眼感叹：这蟋蟀真灵！却没有看到，躲避她的马车车夫们撞得人仰马翻。

我想通过这个情节告诉你的是，闭眼过马路，不一定会被车撞到，但这并不意味着，闭眼过马路，一定不会被车撞。在不可承受的后果面前，不能抱有侥幸心理。就像这位父亲，他也许是看到过有相似的病例成功了，也想让自己的女儿赌一把。但用赌博的心态去对待健康或者生活，早晚会输。

好，下一讲，我们来看看为什么说健康的生活习惯是最好的治疗。我是陶勇，我们下一讲见。