大脑刺激：抗抑郁的最后防线

你好，我是王立铭。欢迎来到我的得到课程《给忙碌者的抑郁症医学课》。

前面三讲，我们讨论了抑郁症的三类治疗方案——心理治疗，基于血清素模型的药物治疗，和基于谷氨酸模型的药物治疗。这三类治疗方案综合起来，代表了目前全世界治疗抑郁症的主流方案。

我们这里可以用几个比较粗糙的数字，来简单分解一下抑郁症治疗的版图：

• 有1/3的患者，症状比较轻微，不论是接受心理治疗，还是服用像百忧解这样的第一代抗抑郁药，疾病都能得到明显好转；
• 还有1/3的患者，症状要重一些，单纯接受心理治疗可能效果不太好，但是第一代药物治疗，或者药物治疗配合心理治疗，效果还是会不错；
• 剩下1/3的患者，也就是我们说的“难治性抑郁症”患者，往往症状很严重，心理治疗和第一代抗抑郁药物往往都无效。对于这1/3的患者来说，以氯胺酮、S-氯胺酮为代表的第二代抗抑郁药物，很可能会帮到他们。根据目前的临床数据，2/3的难治性抑郁症患者会对这些药物有良好的反应。

当然，我必须再次提醒一下，作为一种国家明令禁止的毒品，氯胺酮滥用的危害很大。所以即使它能被开发成药物治疗抑郁症，也必须受到严格的监管和控制。

这样看的话，我们已经讨论过的这三类治疗方案，可以帮助到差不多90%的抑郁症患者。

当然了，我这里仅仅是做了一个非常粗糙的、单纯基于疗效的推算，主要是和你一起来看看抑郁症在多大程度上可以治疗、怎么治疗。

这一讲，我们讨论剩下的那10%的抑郁症患者该怎么办。幸好，我们还有第四种治疗方案——刺激大脑。

这类抑郁症治疗方案的核心，是直接用电流、磁场，刺激人类大脑，强行改变大脑的工作模式，把深陷抑郁症的患者直接拯救出来。

电休克疗法

这类方法里最古老的一种，是1930年代就被发明出来的电休克疗法，也叫“电痉挛疗法”。

电休克疗法的操作其实很简单，医生们把两个电极紧紧贴在患者的头皮上，然后打开电源，用微弱的电流刺激大脑。

我们知道，人脑神经细胞是靠微弱的电活动，来接收和发出信息的。所以电流流经大脑，就会干扰神经细胞的工作，产生类似癫痫的大脑反应。而这种人为引发的癫痫，能够非常有效地治疗不少精神疾病，比如精神分裂症、药物成瘾，以及抑郁症。

实际上一直到今天，电休克疗法都是世界各国治疗抑郁症的标准方案之一。

听到这里，你可能会非常诧异：我听说过心理治疗，听说过抗抑郁药，为什么好像从来没有听说过这种电击大脑的方法呢？

这当然不是你的错。因为电休克疗法从诞生起，就是一个争议不断的技术。

首先，它的操作过程让人望而生畏。

你可能知道癫痫病人发病时的情景，因为大脑活动混乱，患者可能会出现丧失意识、牙关紧咬、口吐白沫、四肢僵硬和抽搐等表现。早期的电休克疗法也会引起类似的，甚至更加剧烈的反应。

为了安全起见，医生们甚至需要给患者的嘴巴里塞上东西，用皮带紧紧地捆绑手脚，才能打开电流开关。听起来，这样一种治疗方案和酷刑差不多。

伴随出现的，还有这种技术的滥用和污名化。

这项技术的早期应用，往往带了点强迫色彩。比如说在上个世纪中期，它被广泛应用在世界各地的精神病院里，用来对付那些不听话的精神病患者。如果你看过著名的电影《飞越疯人院》，肯定对电影里面随时用电击惩罚病号的情节印象深刻。

但是，我必须得帮电休克疗法说句话。到了今天，电休克疗法已经和残酷、危险、强迫完全没有联系了。

现在，规范的电休克疗法，医生们会先给患者使用麻醉剂和肌肉松弛剂，患者会在梦中接受短暂的电击，完全不会感到任何痛楚，也没有什么手脚抽搐和骨折的危险。

在电击结束后一小时内，患者就会清醒过来。整个过程的体验和全麻拔一颗智齿，没什么太大区别，实际上可能比拔智齿还要更安全一些。

而且，和所有正规的医疗手段一样，只有当患者了解了相关信息之后，自愿签字同意，医生们才会施展电休克疗法，绝对不会强迫抑郁症患者接受电击。

而这项技术的效果，还是一如既往的可靠。

已经有大量的临床研究证明，对于病情严重，而且其他疗法无效的抑郁症患者来说，电休克疗法能够帮助到他们当中的大部分人。甚至有超过半数的患者在接受电休克疗法以后，能够在短暂的一段时间里，彻底摆脱抑郁症困扰。

从这个角度说，电休克疗法作为抑郁症治疗的最后一道防线，价值是不言而喻的。有了它，也许不少充满自杀念头的患者就能从死亡线上被拉回来，也许不少尝试过所有治疗方案都无效的患者能获得宝贵的喘息机会。

电休克疗法的改进

但是，我当然也不想只说电休克疗法的好处。

其实一直到今天，人们仍然几乎完全不理解这种古老的疗法到底是怎么发挥作用的。从神经信号分子的水平高低，到神经细胞之间的连接强度；从神经细胞的生存死亡，到大脑中免疫反应的强弱……科学家们几乎把所有能想到的模型都猜了一个遍，结果还是一头雾水。

既然专家们还没达成任何共识，在这里我也不妨做点小小的猜测。

在我看来，电休克疗法的逻辑可能是给大脑做了一次彻底的重启——

让所有神经细胞的活动、神经细胞之间的连接、神经信号分子的储存和释放，重新回到一个比较“幼稚”、未经干扰的状态。就像电脑一样，重启一下，清空内存、关闭出问题的程序，一切从头再来。

这么一描述，你肯定就能发现电休克疗法的问题了——它太粗糙，也太粗暴了。就算是患上了严重的抑郁，人脑在绝大多数场合还是可以正常工作的。就这么不分青红皂白地彻底重启，那些本来工作正常的程序怎么办呢？

事实上，电休克疗法最让人头疼的副作用就在这。接受电击之后，患者往往会出现认知功能的问题，比如有几个小时会觉得糊里糊涂，脑子“木木”的；很多时候会出现记忆力下降，爱忘事儿，而且这些症状可能会持续几个星期，甚至是几个月；有些时间段的记忆，甚至可能永久性地被抹去了。

你看，不分青红皂白地重启大脑里运行的所有程序，当然就有可能导致这样难以避免的副作用。

那怎么办呢？

这时候，就需要我们回忆一下前面讲到过的，抑郁症和大脑结构之间的关系了。既然我们已经知道，抑郁症和几个主要的大脑区域有关，比如海马区、前额叶皮层、前扣带皮层，还有杏仁核和缰核等等，那是不是专门刺激这些大脑区域就好呢？这样等于让大脑继续运行，只是重启了几个出问题的程序，是不是会减少很多副作用呢？

比如说，传统上实施电休克疗法的时候，医生们会把两个电极分别贴在患者的左右太阳穴部位，让电流穿过整个大脑。这样的效果是最好的，但同时引发的认知问题也是无可避免的。

后来医生们发现，如果把一个电极挪到眉毛上面，另一个电极仍然保留在一侧太阳穴（具体哪一侧则因人而异，一般左撇子就放左边太阳穴，右撇子就反过来），这样电流就能避开和认知功能关系密切的大脑区域。电刺激的治疗效果仍然不错，而对记忆力的干扰要小得多。

这种方法可以看成是根据和抑郁症相关的大脑结构，对电休克疗法的进一步升级换代。

大脑刺激的精细化

但是，电休克疗法的精确度大概也就到此为止了。

这项技术从理论上就不太可能非常精确，因为它是靠输入一股电流进入大脑来起作用的。而我们知道，整个大脑都是很好的导体，医生们在患者头皮上放两个电极，只能决定电流的起点和终点，根本没办法完全控制在大脑当中，电流到底往哪个方向流。

那有什么办法能更加专一地刺激和抑郁症相关的大脑区域，避免电休克疗法的副作用呢？

有两个思路。

• 一个思路是，不用电，用磁场。

你在中学物理课上，应该学过法拉第的电磁感应定律。简单来说，如果一个线圈处在一个变化的磁场中，那么线圈内部就可以产生电流。根据这个定律，医生们如果在人脑外面施加一个磁场，磁场穿透头皮和颅骨进入大脑，就会在那里引发电流，模拟电休克疗法的效果。

这种名叫“经颅磁刺激”（TMS）的技术，在1980年代被发明出来以后，很快就被用在了抑郁症的治疗上。

• 而另一个思路是继续用电，但是让电流刺激的范围更加精准一些。

这就是所谓的“深脑刺激”（DBS）的办法——在人的颅骨上打一个非常小的洞，直接把一根细细的电极插到想要刺激的大脑区域里，然后通电刺激。这样，就可以保证只刺激特定的大脑区域。

相比电休克疗法，经颅磁刺激技术和深脑刺激技术，对大脑的刺激显然要温和得多，也更有针对性。比如说，医生们可以通过调整磁场的位置和强度，调整电极的位置，专门刺激抑郁症患者前额叶皮层和前扣带皮层的某些特殊的区域。

这样一来，就能很好地避免电休克疗法那些让人头疼的副作用了。但是反过来看，相比电休克疗法，这两项技术的效果似乎差了不少。这个倒也不难理解。当你的电脑变得缓慢、迟钝的时候，彻底重启肯定比关闭几个程序的效果要好嘛。

那有没有什么办法，能够在保证刺激强度的同时，避免副作用呢？

必须承认，这样的技术至今还没有出现。但是从理论上说，是可以做到的。

我们提到过，对于真实的大脑而言，神经环路才是它的工作基础。当我们真正找到抑郁症的神经环路，找到精确操纵大脑神经环路的办法之后，大脑刺激就可以进一步的精细化。也许我们能做到只干预抑郁症的神经环路，完全不影响大脑的正常功能。

也许到了那个时候，就不仅仅是10%的顽固抑郁症患者会受益了，可能整个抑郁症治疗的版图都会被改写呢。

总结

说到这里，关于抑郁症的四种主要治疗方案——心理治疗、基于血清素模型的一代药物、基于谷氨酸模型的二代药物，以及大脑刺激，我就一一介绍完了。

在一个理想世界里，假设所有患者都能够自由地接触和正确使用这些治疗方法，抑郁症其实可以被看成是一个医学上已经被大概率解决的问题。

当然，在现实世界里，问题还挺多的。关于抑郁症的科普和教育，关于患者的指导，关于医疗资源的分配和有效利用，关于医疗成本的负担，我们仍然还有太多的工作需要做，才能让每一位抑郁症患者都有能力接受最新、最全面的治疗。

下节预告

下一讲，也就是抑郁症治疗模块的最后一讲，我们聊聊抑郁症的自我救赎。

我是王立铭，我们下一讲见。