抑郁症新药：艾司氯胺酮有何利弊？

我是薄世宁，欢迎来到《临床医学前沿报告》。

今天咱们聊聊抑郁症治疗的新药。2023年4月份，一款名叫艾司氯胺酮的鼻喷剂在中国获批上市，用于治疗抑郁症患者的急性自杀意念或行为。

根据《柳叶刀·精神病学》发表的一项研究数据：我国抑郁症的终身患病率高达6.9％。也就是说，中国可能有近1亿人曾经患有或正在经受抑郁症的折磨。

抑郁症是一种最常见的精神障碍，核心症状是显著持久的情绪低落、兴趣减退等，自杀是抑郁症患者最严重的后果之一。你可能听说过，今年7月2号，歌手李玟，就是因为抑郁症轻生的。

所以，抑郁症绝对不是单纯的情绪问题，它是需要我们严肃对待的医学问题。

为了讲好这节课，我专门邀请了北京大学第六医院的精神科医生杨磊作为指导专家。我们一起看看，今年新审批的药有什么优势和不足？抑郁症治疗还有哪些新进展？

以前的治疗思路

你可能想不到，因为抑郁症的发病机制并不完全清晰，最早的药物，还是医生在治别的病的时候，意外发现的。

20世纪50年代，医生观察到，有肺结核患者在使用了抗结核的药之后，心情也随之改善了。这种药叫作“异烟酰异丙肼”。然后就有人尝试，把这种药用在抑郁症的治疗上，果然取得了成功。

既然症状缓解了，那我们是不是就能从结果倒推药物原理了？

科学家发现，患者吃了异烟酰异丙肼之后，大脑中一种神经递质活跃水平明显升高了，那就是血清素。这个血清素，主要的功能之一就是让人产生幸福感。

所以，科学家就得出了一套逻辑：血清素活跃水平低了，人可能就会抑郁。使用药物提高血清素的活跃水平，就可能有助于改善症状。

有了这个启发，此后几十年，其他药物的研发思路，多数都是围绕着调节血清素水平，来改善患者症状的。比如很出名的百忧解。

但是，跟血清素相关的这些药物有一个短板，就是患者使用之后，需要至少几周的时间，才能看到明显的效果。

在这敲黑板了，数周才能明显起效。那在这没起效的时间里，患者仍然会有症状。而且，抑郁症患者是有自杀和自残的倾向的，那在这段时间里，患者依然可能会有生命危险。

所以，见效慢，就是此前的药物最需要解决的问题。

新药新在哪儿

而今年的新药，艾司氯胺酮，就在见效时间上取得了“质的飞跃”。

根据临床试验报告的数据，患者可以在首次给药后24小时内，最快4个小时，就能得到抑郁症症状的改善。

你体会一下这个变化，从以前的几周起效，到新药能改善症状的四小时。那这对有自杀风险的抑郁症患者来说，就是能救命的优点。甚至有一种夸张的说法：艾司氯胺酮是一款能让抑郁症病人在医生办公室就好起来的神奇药物。

那这款新药，跟之前的药有什么不一样呢？

一句话：药物作用的神经递质不一样了。

刚才我说了，之前的药物大多数是围着血清素做文章。

但是，新药艾司氯胺酮则是通过调整另一种神经递质——谷氨酸，起到治疗抑郁的作用。

咱们有句话，条条大路通罗马。这句话非常适用于抑郁症药物研发。尽管直到今天，我们对抑郁症发病机制还不完全清晰。但是，干预某些神经递质，就可以改善症状，并非一定要等着机制完全清晰，先救人，更要紧。

从这点看，艾司氯胺酮，没有走以前的老路线去干预血清素，而是走了另外一条道路，通过调整谷氨酸起到治疗作用。从这个角度来看，这还真的是一款“新”药。

新药的问题

好，说完了新药的优势和作用原理。我也得跟你聊聊艾司氯胺酮的短板，以及现在临床医学界对它的质疑。

我估计，光是听我念这个名字，你就发现了：艾司氯胺酮跟氯胺酮，好像有点联系。氯胺酮这个名字你可能不熟悉，但它还有一个名字，你肯定听说过，K粉。这可是毒品啊，人吃了这个药难道不会上瘾吗？别急，我来解释一下这其中的关联。

首先，我得明确地告诉你：

艾司氯胺酮不是K粉，它只是K粉成分中的一部分。

氯胺酮是两种对映异构体镜像组成的化合物。什么意思呢？氯胺酮里面有两部分，一部分是右旋氯胺酮（esketamine），另一部分是左旋氯胺酮（arketamine），比例是1：1。新药的有效成分是其中的右旋氯胺酮。

所以，有些人说“用K粉治疗抑郁症”，大概率是为了博眼球。你听完这一讲就不会有这个疑惑了。

虽然说新药不是K粉氯胺酮，但它也是氯胺酮成分中的一部分，那它到底会不会有成瘾性的问题呢？

人之所以会对氯胺酮上瘾。这主要是因为人使用氯胺酮后，会产生一种“灵魂出窍”的快感，这个在医学上叫解离效应。新药能否克服这个问题呢？

因为和氯胺酮的成分有重合，科学家确实发现了，新药也有解离的副作用。

所以，对患者来说，新药仍然存在成瘾的风险。

但是，这种解离的情况是可控的。

首先，新药和氯胺酮的给药方式不同。20世纪60年代，氯胺酮最初作为注射用的麻醉剂被开发，用来给战场伤员麻醉、止痛。而这次上市的药，是鼻喷剂。和之前的注射液相比，用鼻喷这种方式给药，患者吸收的剂量会减小。那相应的，我们不希望看到的副作用，也会小于麻醉用的氯胺酮。

而且，艾司氯胺酮鼻喷剂是管控药物，患者必须在有资质的医疗机构中使用，不能把药物带走自行使用。并且，患者每次在接受治疗后，都需要停留两个小时进行观察，确定没有问题才可以离开。这样也在一定程度上打消了咱们的顾虑。

除了成瘾，新药另一个被质疑的点就是疗效，准确地说，是单独使用的疗效。

之前接受治疗的患者，都是在使用其他药物的基础上，又加用了艾司氯胺酮，抑郁症状才有所缓解。

而且，在对比试验中，仅仅增加了安慰剂的病人，症状也得到了改善。

这就难免让人质疑，抑郁症症状的改善是艾司氯胺酮的作用，还是另有原因。所以，有一部分质疑者就提出：患者的症状得到了改善，是因为在治疗过程中得到了更多的关照。

基于以上种种没被验证的猜测，艾司氯胺酮目前还不可以单独用于治疗抑郁症，希望未来有明确的结论出现，我也会持续为你追踪。

专家提醒

接下来，咱们听听临床医生怎么看待抑郁症的药物治疗和未来研究方向。

杨磊医生说，首先，抑郁症是一种复杂的精神疾病，是由生物、遗传、环境和心理因素共同引起的。

由于抑郁症的复杂性，开发新的治疗方法极具挑战性，在以前，很多患者尽管用着抗抑郁药，但仍有约三分之一的人疗效不理想，严重抑郁患者自杀率高，而且长期或多次住院、也会影响生活工作。

新药，毫无疑问给临床医生多了个“武器”。

其次，现阶段真用起来新药，还需非常谨慎。

虽然2023年4月我们国家已经批准了艾司氯胺酮上市，但截止到目前2023年底，这款药物仍没有真正用于临床，杨医生推测其中原因之一可能就是，还需要进一步确定药物如何才能合法而安全的在医疗机构使用。

另外，在美国使用艾司氯胺酮的费用是每次大约1000美元，一个疗程需要用8次，这绝对是一笔很大的开销。艾司氯胺酮在中国还没有定价，虽然有可能低于美国，但相比其他治疗方法肯定也会花费更多。

希望能从定价上充分考虑患者因为长期不工作带来的经济问题。

最后，现在也有新闻报道，有患者在接受脑机接口植入后，抑郁症状得到了明显改善。这种技术应该叫做深部脑刺激，这是一种神经外科手术，术中将刺激电极植入大脑内的特定位置，以后就可以通过电流刺激大脑，产生治疗效果。

2023年9月，《自然》杂志发表了一篇美国研究团队的文章，在这篇文章中，一共有10名难治性抑郁症患者接受了深部脑刺激治疗，其中9名患者在治疗后6个月后，抑郁症状改善超过50%，7名患者达到临床治愈，也就是绝大部分症状消失了。

在杨医生看来，这种治疗方法可能是未来抑郁症研究值得走的一条新路径。但目前看，还只是个例和研究阶段，还需要更多的试验来确认这种手术的长期安全性和有效性。

总结

好，总结一下这一讲。

之前治疗抑郁症的药物，主要是靠提升血清素的水平来缓解抑郁症状。

而今年新审批的新药，艾司氯胺酮，是通过调节谷氨酸的水平，来控制症状。

新药最大的优势就是起效快，这对于快速改善症状，尤其是降低自杀风险可能会具有优势。

但是，如何安全应用这把“双刃剑”，还需要更多的证据。

记得在《医学通识50讲》中，我说过：药，能反映一个时代的医学发展和认知水平。一款好药，用错了，风险也会非常大。但是用对了，就可以度人无数。当然，我们也希望治疗抑郁症这种顽疾，出现更多的好方法，越快越好。

我是薄世宁，咱们下节报告见。