血脂管理新理念：危险分层、目标导向、联合用药

我是薄世宁。欢迎来到《临床医学前沿报告》。

今天，咱们来聊一聊血脂管理的新进展。

2023年3月，中国最新版的血脂管理指南发布，这版新指南，距离上一版，整整隔了7年。咱们今天的报告，就以这份新指南为基础。

我还专门邀请了北京大学第三医院心血管内科的白瑾副主任医师，我们一起为你解读血脂管理的新理念。

我把血脂管理的理念总结为三个关键词：危险分层、目标导向、联合用药。咱们一个个说。

理念一：危险分层

根据已有的数据，我国35岁以上人群中，高血脂患病率达到了34.7%。

血脂异常是引起心血管疾病的重要风险因素。既然要聊血脂管理，咱们就首先了解一下血脂指标。

新指南推荐检测7个指标，分别是：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯、载脂蛋白A1、载脂蛋白B以及载脂蛋白（a），后三个是今年新增加的。

听起来这些指标的名字有点拗口，没关系。今天的报告，你只需要记住其中最重要的一个指标，低密度脂蛋白胆固醇，也被称为坏胆固醇。这词儿太长了，在今天的报告里，我把叫它叫做低密。咱们平时说降脂降脂，多数时候说的就是降这个指标，因为经过临床验证，低密的水平跟心血管病的发生发展最相关。

对这个指标，大多数人可能会觉得：只要自己的化验单上，检测的数值在正常范围内，那就没问题了。

你要这么想就错了，这是血脂管理中最常见的思维误区。

咱们有句话，彼之蜜糖汝之砒霜。同样的低密水平，对某些人合适，对其他人或许就有害。医生通常会根据一个人发生心脑血管疾病的危险不同，对低密要求达到的数值也不同，这就是危险分层。

举例来说，如果一个人的低密数值是3.4mmol/L，这个值在报告单显示是正常值。可这得加个限定条件，对没有任何心血管病危险因素的人，低密不超3.4 mmol/L就行。

但是，如果某个人具有患心血管病的风险，比如他现在有高血压，又有肥胖，那低密3.4，就不合适了，指南建议把低密的数值控制在2.6mmol/L以下。

如果一个人已经有了心血管病，那就属于极高危或者超高危人群。超高危比极高危更危险。具体怎么区分呢？

新指南指出，一个已经有了心血管病的人，如果最近发生过2次以上，严重的心血管病事件，比如心肌梗死、卒中，他就属于超高危人群。

或者，发生过1次严重心血管病事件，但这个人还同时合并了至少两项高风险因素，比如糖尿病、高血压、吸烟等，这类人群也属于超高危人群。

这部分人群，应该把低密水平降低到1.4 mmol/L以下。同时，患者的低密数值也得比治疗前下降一半以上，才能算达标。

除此之外的患者就属于极高危人群。他们得把低密数据控制在1.8mmol/L以下，而且用药之后，患者的低密数值必须比治疗前下降一半以上。

这段有点绕，没关系。

你只需要知道，风险评估是血脂干预的基础。具体低密应该控制到什么水平，要根据危险程度进行分层。

具体的分层，你交给医生就行了。

理念二：目标导向

了解了低密的理想数值，接下来。我们就很容易理解第二个理念了：目标导向。

什么意思？

很多人，尤其是得了心脑血管病的人，或者已经发生过心肌梗死、放过支架的病人，出院后，医生给开了降脂药，千叮咛万嘱咐，一定要吃药一定要复查。

前半句一定要吃药他肯定听进去了。都生病了，肯定不敢擅自停药。但是后半句，一定要复查，忘了。在很多人观念里，吃上药就安全了，吃药更像个流程、像个仪式。

这是关于血脂管理的第二个误区。

在这我要敲黑板了，吃药不是目的，达标才是关键。只有把低密控制在规定的目标，才能真正达到保护血管，预防心脑血管疾病的目的。

但是，刚才我也说了，不同的人，危险不同，达到的目标不同。而且一个人的健康状态也在不停地发生变化，所以，定期复查绝对不仅仅是走个流程那么简单，它更是一个患者随时和医生拉齐共识的过程，这就是目标导向。

讲到这，你该问了。刚才薄医生说的都是对病人而言的，病人要定期检测血脂，看看有没有达标，我知道了。那对没有心血管病的人，检查血脂应该什么频率呢？

好，新指南也给了答案。

• 40岁以下，每2到5年测一次血脂，而旧指南是5年测一次就行。
• 40岁及以上的成年人每年至少应进行1次血脂检测。

而且小朋友也不能忽视血脂问题，血脂检测应纳入小学、初中和高中体检的常规项目。

所以，血脂管理是个全生命周期的管理，可不是生了病以后才需要注意，而且，吃药的目的是达标，这点非常关键。

理念三：联合用药

好，接下来咱们谈谈具体怎么用药，怎么达标。

新指南依旧把他汀类药物列为降脂的基石药物。所谓基石，意思就是说别看新药那么多，多么贵，可不是越新越贵就越好，他汀类的老药在血脂管理中，依旧处于坚实的地位。

对绝大多数血脂异常的人，先用他汀类药物降脂。去年的报告里我讲过，这类药物是通过抑制胆固醇合成酶，减少低密的合成，从而达到降血脂的目的。常用的有阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，辛伐他汀等等。

他汀类药物是经典的降脂药，用了很多年，安全性很好。只有真正出现严重不良反应的才考虑减量或者停药，或者单用大剂量的他汀仍不达标，这个时候考虑联合用药。

联合用药是血脂管理的另外一个重要理念，联合用药不仅可以让更多的人达标，还能把单一、大剂量地用一种药物带来的不良反应降到最低。

具体怎么用呢？有很多联合方案。

比如他汀类药物可以和依折麦布联用。依折麦布是通过让人体肠道减少对“低密”的吸收，从而达到降脂的效果。

再比如，他汀类药物还可以和近年来出现的新药PCSK9抑制剂一起使用。

PCSK9抑制剂这类药物咱们以前的报告里也讲过，PCSK9是低密代谢过程中的关键酶，PCSK9抑制剂可以加快低密的分解，那血液中低密的水平自然就降低了。

现在国内用的比较多PCSK9的抑制剂是依洛尤单抗和阿利西尤单抗。

这两种PCSK9抑制剂的降脂药物，每月给药2次，可使低密下降幅度超过50%。而且如果与最大剂量他汀类药物联合使用，低密可降低75%以上，这就大大提高了患者的血脂达标率。

除了上面的依洛尤单抗和阿利西尤单抗，我再跟你同步一个好消息。去年的报告中，我讲过一种新药，叫英克思兰，当时还没进入中国临床，今年它已经在国内获批上市了。

这种药物的的降脂原理，也是作用于PCSK9，只不过它不是抑制剂，而是直接从源头减少PCSK9的形成，单独使用在降脂效果上和PSCK9抑制剂非常接近。

但是，英克思兰的最大优势，就是更长效了。依洛尤单抗、阿利西尤单抗，这两款药需要每半个月或每个月打一针。而英克思兰，只需要半年注射一次。对患者来说，使用起来更方便。

联合用药，除了我刚才说的他汀加依折麦布，他汀加PCSK9，对有些血脂顽固，又处于极高危风险的患者，联合两款药还不够，没能够达标的时候，我们还可以联合三款药物，也就是他汀类加上依折麦布再加PCSK9。

总之，就是要达标，把心血管病以及引起的不良事件、相关的死亡风险降到最低。

说完了用药，白主任也一直降调，降脂降脂，千万别忘了生活方式，健康的生活方式是基础。患者一定要戒烟、限酒。肥胖的人还需要减重，如果减重不达标甚至需要配合药物减重。

在日常生活中，多吃蔬菜、坚果；每周至少要有150分钟以上，超过中等强度的运动，比如健步走、慢跑，或者骑自行车等；食物胆固醇摄入也要控制，每天不能超过300 mg。

总结

到这，今年关于降脂三个关键理念，我就跟你同步完了。

血管的健康就是咱们的健康，血管的寿命就是咱们的寿命。大家共勉。

好，今天的内容非常实用，你周围如果有需要进行血脂管理的朋友或者亲人，把这节课转发给他吧。另外，你对血脂管理还有什么问题，欢迎发到评论区，咱们一起讨论。

我是薄世宁，咱们下节报告见。