主动脉瓣狭窄手术：从开胸到介入，颠覆性的创新

我是薄世宁。欢迎来到《临床医学前沿报告》。

咱们今天讲讲主动脉瓣狭窄这种病手术治疗的进展。

主动脉瓣，这是一个位于左心室和主动脉之间的瓣膜，你可以把它想象成是“一扇门”。瓣膜正常开关，保证血流正常。但是因为疾病或者老化，出现主动脉瓣严重狭窄，会引起血流异常，进而导致心肌缺血、心功能异常、衰竭，甚至死亡。

那怎么治呢？既然“门”坏了，换一扇门是最直接的方法。

确实，在以前，对病情严重的患者，开胸、在直视下做瓣膜置换是标准的手术方式。但是在今天，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR），简称TAVR，在所有手术中的占比越来越大了。而且，从以前的开胸变成了经导管手术，更微创了。

恰逢，2023年美国心脏病年会上，研究者更新了TAVR手术的随访数据。咱们今天就结合最新数据，讲讲TAVR手术是怎么回事，有什么优势，还有什么不足。

以往的外科手术有哪些不足？

咱们先来了解一下经典的外科手术，也就是开胸，在直视下主动脉瓣置换手术，存在着哪些不足？

要想在直视下，换瓣膜，有三个环节是必不可少的，这包括：打开胸腔、心脏停跳、体外循环。我详细解释一下这个流程。

打开胸腔，医生一般会从胸骨正中切开，显露病人的心脏，之后让心脏停跳，外科医生才可能在心脏停跳期间，快速切下病变的瓣膜，然后换上新瓣膜。

心脏停跳期间，要用到体外循环，也就是用一台体外的机器，“人工心肺机”，在心脏停跳期间去替代患者的心和肺工作，这样就可以让患者在手术操作时期内，保证正常的氧合和器官供血。

那这类传统外科手术有哪些不足呢？

你可能想到了，这是要打开人的胸腔啊，所以手术的创伤比较大，伤口愈合比较慢，病人会痛苦，而且术后发生感染和各种并发症的风险也因此增加。

另外，心脏停跳、体外循环，也会增加血管损伤、凝血紊乱、出血、栓塞的风险。当然，随着外科技术的发展，尤其是体外循环技术的完善、和术后管理水平的增加，这些风险也在逐步下降。

但即便如此，传统外科手术还面临着一个很难逾越的鸿沟。这就是，在今天，高龄的病人、身体条件差的病人越来越多，这些病人常常有很多基础病，比如糖尿病、高血压、血管硬化、器官功能不全等等，他们耐受大手术的能力很差。

新技术的第一次应用

不能外科手术了，那怎么办呢？我给你讲个故事。

2002年，距离今天21年前，一位57岁的男性患者走上了手术台，他有严重的主动脉瓣狭窄，并出现了严重的心衰，他的左室射血分数只剩下12%。而且，他做过球囊成形，也就是曾用球囊把狭窄的瓣膜扩张过一次，但很快又狭窄了。

总之，各项数据都证明，他的身体条件没办法耐受传统的外科手术了。

他走投无路，准备接受人类第一台经导管的主动脉瓣置换手术，也就是TAVR。

所谓TAVR，是一种微创的介入手术。医生会利用导管，通过患者腿部的血管，把人工瓣膜输送到病变的主动脉瓣的位置，然后先用球囊扩张狭窄的旧瓣膜，之后释放新的人工瓣膜。人工瓣膜张开后，把旧的瓣叶推开，完成新瓣膜的植入。

因为新瓣膜在功能上代替了旧的、病变的瓣膜，所以这个手术被称为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。是不是很神奇？

直到20年后，这项技术的开创者，法国医生克里比尔（Cribier）在回忆起2002年的那天，当他为世界上第一例TAVR做准备时，他说自己的心情很复杂，如果用词语来描述，那或许是“疯狂”，然后是“勇敢”。

那这台手术的效果怎么样呢？克里比尔说：“TAVR手术结束后，我们看着表， 30分钟后，病人微笑着，活动着双手，感谢大家为他所做的一切。五小时后，我们在病人的房间里喝了香槟。”

很明显，TAVR避免了传统手术需要开胸，体外循环，心脏停跳等危险因素，大大降低了手术风险。而且手术时间短，康复迅速，大大降低了术后并发症的风险。

这就是TAVR，发展到今天，TAVR最常用的入路是经大腿内侧的股动脉或者经心尖。而且随着材料学和瓣膜制造技术的突飞猛进，置入的人工瓣膜也日益精良。

可以说，第一次TAVR永远改变了临床实践，让很多无法耐受经典外科手术的高危患者有了痊愈的可能。

TAVR发展史

接下来，我带你从头捋一下这个技术在全球以及在中国的发展简史。

先说国外。

2002年，克里比尔医生完成了第一台TAVR手术。

之后，医生们开展了TAVR发展史上里程碑级的临床试验，也就是PARTERNER研究。名字你不需要记，你只需要知道，这项研究招募了超过9,600名无法外科手术的患者，研究结果都显示TAVR明显优于药物治疗。

随后， 2012年，美国食品药品管理局FDA批准TAVR用于外科手术高风险的重度主动脉瓣狭窄患者。换句话说，患者外科手术风险太大，没有别的选了，选TAVR。

那问题来了，高危患者能用，那对于中低危的患者，就是怕疼，怕创伤大，能否接受这种手术呢？答案是：能。

2012年之后的循证医学证据越来越多，尤其是著名的PARTNER3及CoreValve/Evolut系列研究结果公布，显示TAVR在中、低风险患者中优于或不劣于传统手术。

到了2016年，美国FDA批准TAVR用于中等风险的重度主动脉瓣狭窄患者的手术中。2019年，FDA将低风险患者也纳入其中。

发展到今天，TAVR成为了全球范围内应用最广、发展最成熟的经导管心脏瓣膜植入技术。专家预计，到2025年，全球范围内的TAVR手术每年将超过300,000例。

说完全球的情况，我们看一下TAVR在中国的发展历史。

2010年，葛均波院士完成国内首例TAVR；2012年，北京阜外医院首次使用国产瓣膜成功进行TAVR，并启动了国产瓣膜临床注册研究；

2017年，两款国产瓣膜获批上市。

发展到今天，国内已经有6款TAVR瓣膜获批上市，并且有10多款TAVR瓣膜在进行上市前临床研究。到今天，估计，全国数百家单位已实施了约3万例TAVR。

可以说，我国TAVR技术的起步虽然较晚，但发展迅速。听起来是不是很振奋呢？

我也说过，一项技术带来好处的同时，一定会存在着不足。

首先，临床上观察到TAVR也有一些并发症，包括：心脏电传导障碍和需要永久性起搏器植入、卒中、瓣周渗漏、穿刺血管引起的血管损伤，急性心肌梗死、感染、低血压和死亡等等。

而且，人工瓣膜费用昂贵，在不出现并发症的情况下，一台TAVR手术人民币大概20万，经典外科手术大概10万，差一倍。

更大的问题是，瓣膜寿命有限，低危、年轻患者接受TAVR，未来有可能需要再做手术。这样一来，又要消费巨大的精力和金钱。

讲完了这项技术的由来和利弊。

接下来，咱们也看看，2023年美国心脏病年会上的最新数据。专家公布了低危人群接受TAVR，3年后的随访的数据。

结果显示， TAVR组患者主要终点，这包括全因死亡率或致残性卒中，相对传统外科手术组降低了30%， TAVR组不劣于甚至优于传统外科手术组。

但是，TAVR组患者术后3年，发生轻度的瓣周漏发生率较高，而中、重度瓣周漏在两组中发生率均<1%,无显著差异。瓣周漏的意思是，心瓣贴合没那么好，周围有渗漏。起搏器植入方面,TAVR较外科手术组发生率高，但新发房颤更低。

这些结果提示，TAVR还有巨大的改善空间，这些数据也将为临床决策提供重要依据。

专家提醒

最后，关于TAVR，我专门访谈了北京大学第三医院心脏外科冯海波副主任医师。

她说，中国是个瓣膜病发病率高的国家，人们寿命延长、瓣膜出现钙化，导致主动脉瓣狭窄发病率逐年增高。如果不及时治疗，重度主动脉瓣狭窄患者在严重症状出现的三到五年内，死亡率高达50%。随着TAVR的安全性不断提高，手术适应症也越来越广，对病人来说，肯定是很大的福音。

但是，客观的说，TAVR不是万能的，TAVR在长期效果和在某些患者中的适用性仍然需要更多的证据。

除了客观评估这个技术，冯主任还说了个非常有意思的现象。

在以前，主动脉瓣置换手术，是心脏外科医生的阵地，现在越来越多的病人选择了TAVR，换句话说，介入科医生开始来抢病人了。要知道，在人类医学发展史上，心脏外科医生创造过巨大的辉煌。但现在，病人来源减少了。这种现象，倒逼外科医生想方设法的改良手术技术，减少创伤。

比如，侧开胸小切口术和胸腔镜入路、经皮入路结合迷你前开胸术的出现，都减少了手术创伤。

当一种疾病，两拨医生你争我赶，都在寻求技术进步的时候，带来的一定是病人利益的不断扩大。

听完这一讲，你有什么感受。欢迎在留言区和我讨论，也可以把这一讲分享给需要的人。

我是薄世宁，咱们下一讲见。