降脂新时代：一年两针有效降低胆固醇

我是薄世宁，欢迎来到《临床医学前沿报告2022》。

这一讲，咱们讲降脂药的新进展。在降脂这个问题上，2022年有两个好消息非常值得向你同步。

一个好消息是，2021年年底，美国审批通过了一款针剂，被大家称为“降脂疫苗”，可不是说它能预防高血脂。而是这款针剂，像打疫苗似的，打完之后长期有效，只需要半年打一针。比起每天吃降脂药，是不是很方便？相信不久的将来咱们也能用上。

第二个好消息是，中国有两款降脂新药从2022年1月1日开始纳入医保，能报销80%，大大减小了个人负担。而且这两款药和美国刚审批的针剂，在机制上还有很多相同的地方。

这些新药的作用机制是怎样的？有效性、安全性怎么样？有降脂需求的病人需要注意什么？这是咱们这讲报告要回答的问题。

为了讲好这一讲，我专门邀请到阜外医院的冯雪教授，冯教授也是咱们得到App高血压、高血脂、高血糖医学课的主理人，和我一起来为你解读。

1.以前的“经典药”怎么降脂

报告的第一部分，咱们先说说以前的“经典药”是怎么降脂的。弄明白这个，有助于你理解咱们今天整篇前沿报告。

临床上咱们抽血化验血脂，主要有四个指标：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

在这四个指标中，低密度脂蛋白胆固醇是和动脉粥样硬化发生发展最相关的指标。说白了，血液中的低密度脂蛋白胆固醇增高了，会引起动脉血管受损，血管壁上开始长斑块、血管硬化、狭窄，会引发冠心病、中风、外周动脉血管性疾病。

这些疾病本质上都是动脉血管出问题了，医学上统称是动脉粥样硬化性心血管疾病。

咱们平时说降脂、降脂，通常说的就是降低密度脂蛋白胆固醇。名字有点长，后面咱们用“低密”来简称。

研究表明，在很多可以干预的心血管疾病患者的风险因素中，比如心肌梗死、脑卒中的病人。降低血液中低密的水平是重要而且有效的手段之一。通过降低低密，可以减轻血管炎症反应，保护血管，减少不良事件的发生。

换句话说，咱们吃药降脂、降低密，本质上是为了保护血管，预防心脑血管疾病。

但在今天，很多人吃降脂药似乎成了一种每天必做的、程序化的事儿。

只管吃药，对效果并没有很关注。注意啊，这是个误区。

你要记住吃药不是目的，达标才是关键。只有把低密控制到规定的标准，才能真正起到预防心脑血管疾病的目的。

在世界范围内，目前最经典、最常用的降低低密的药物，是他汀类药物。

他汀类也是一线用药和治疗心血管疾病的基本药物，很多病人都在用这类药。比如目前临床常用的阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等等。

这类药物的作用机制是通过抑制低密的合成酶，达到减少低密合成的作用。

除了他汀类药物，临床上还有一种药叫依折麦布。名字有点拗口，你不用记。这种药的原理是在小肠部位起作用，减少低密在小肠的吸收。

你看，这两种经典老药都是从低密的来源上做文章，减少低密的合成或者吸收，来起到降低血液中低密水平的作用。

理解了这些基础知识，咱们马上来看今年审批的新药是什么作用原理。

2.两款单抗药的降脂机制

回到开头说的，在中国已经上市，今年纳入医保报销的两款降脂新药。

它们分别叫依洛尤单抗、阿利西尤单抗。

2018年、2019年，这两款药分别在中国上市，用于临床。很多大医院早就有了，不过因为价格问题，很多人对这两种药并不熟悉。

依洛尤单抗、阿利西尤单抗，这两款药都是针剂，需要每半个月或每一个月打一针。听名字也能听出来，他们属于同一类药物，作用也机制一样。

咱们刚刚说了，传统的他汀类还有依折麦布，降脂是通过减少低密的来源起作用。而这类新药呢，是可以加快低密分解的。分解掉之后，血液中低密水平自然就降低了，可以说是条条大路通罗马。

新药加速低密的分解，有一个非常关键的酶：PCSK9，中文叫前蛋白转化酶枯草溶菌素9。名字太拗口了，你只需要知道PCSK9，这种酶的存在能够加速低密的分解就够了。

目前国内已有的两款PCSK9抑制剂，依洛尤单抗、阿利西尤单抗，都属于抗体药物。抗体类药物，咱们在以前的前沿报告中也讲过，抗体药都是大分子，口服会在胃肠道被胃酸破坏，所以只有针剂。

每半个月甚至一个月打一针就可以，对于不想天天吃药的人来说，还是挺有吸引力的。

而且，还有一个好消息。这两种药在降价以前，要1000元左右一针，降价以后呢，280元-300元一针，纳入医保还能报销80%。病人可以得到的实惠是显而易见的。

不过我还是提醒你一句，这是处方药，是不是适用、怎么用，都需要正规医生评估后才能决定。

3.两款单抗药的安全、有效数据

讲完了这两种新药的作用机制和价格，我来和你同步一下这两种药物有效性和安全性数据。

先说说有效性，这两种PCSK9抑制剂，都能够让低密水平降低超过50%以上。从降脂幅度上看，已经超过了绝大多数的他汀类药物，也就是咱们刚刚说的经典降脂药。

还有临床研究表明，依洛尤单抗可以在他汀药物基础上，进一步降低低密水平，平均能达到59%。而且心血管事件风险降低15%，心梗事件风险降低27%，卒中发生风险降低21%。

阿利西尤单抗呢，能够显著降低急性冠脉综合征患者主要不良心血管事件（MACE），降低的风险达到15%，同时还和降低15%全因死亡风险相关。全因的意思就是，不管什么原因导致的死亡，都算进来了。

这两款新药从有效性角度，可以说还是很理想的，那安全性怎么样呢？

这两个药上市已经有几年了，临床研究和临床应用中，都没有发现严重的肝肾功能损害。常见的不良反应会有注射部位红肿，出现硬结，还有上呼吸道感染，胃肠道不适，过敏或者肌肉疼痛等等。

这些不用太担心，这些反应都比较常见，而且是可逆的。

4.只需“半年打一针”新药的作用机制

讲完了新纳入医保的这两款药，我再给你讲讲美国上市的这款，被称为“降脂疫苗”的针剂——英克西兰，只需要半年打一针。这个药是2021年12月22日美国FDA审批上市的。

英克西兰的作用机制，同样是作用于低密合成过程中关键酶PCSK9。

咱们刚刚说了，依洛尤单抗和阿利西尤单抗，都是通过抑制PCSK9起作用的。

但英克西兰不是抑制PCSK9了，索性从源头上直接减少PCSK9的生成。怎么做到的呢？

英克西兰是一种小干扰RNA，它主要参与RNA干扰现象，调节相关的基因表达。你可以理解成，英克西兰可以直接从基因水平上，也就是从源头上减少PCSK9这种酶的生成，最终起到降低低密的作用。这是全球首个也是唯一一个心血管领域的小干扰RNA药物。

《新英格兰医学》杂志上，有一个药物3期的临床研究结果，英克西兰可以显著降低低密水平，平均最高可以比对照组下降52.3%，而且打一次针，有效期可以持续180天。你看，不仅有效，给药频率还低。

希望这款新药能够早点完成中国人群的临床试验，争取早点进入中国临床。

5.专家观点

这讲报告重磅的部分，我专门去请教了阜外医院的冯雪教授，请她站在临床医生的角度，谈谈对降脂新药的看法，我帮你总结了四点。

• 第一点是尽管现在新药研发、治疗理念都在发生着巨大变革，但无论是不是进行药物治疗，对心血管疾病病人都必须坚持控制饮食和改善生活方式。这是所有治疗的基石。
• 冯教授的第二个看法是，降脂药的目标是为了控制低密到合理的达标范围。只有达标了才能起到预防作用，减少心血管疾病风险。遗憾的是，目前中国的数据是很多病人吃着药但并没有达标。
• 第三点呢，关于PCSK9的创新药的出现，意味着我们已经进入了靶向降脂的时代。新药上市打破了他汀类药物一枝独秀的局面，给病人增加了新的选择。
• 不过，新药并不是要替代他汀药。冯教授的第四个看法是，他汀药有口服、便宜、安全等等很多优势。

作为血脂管理的基石，他汀类药物在动脉粥样硬化疾病的治疗中一直发挥着重要的作用，只有少数不耐受、不达标的病人才考虑换用新药。过去如此，未来很长一段时间也会如此。

还有新上市的小干扰RNA药物，就是半年打一针的新药，数据上降脂效果和安全性都很好，这毫无疑问给了很多人期待。冯雪教授也说，作为医生，她也十分期待这款新药能够早日进入中国。

你有没有发现，现在很多医生都在强调“改善生活方式”，来为自己的健康负责。你有没有试着改变过哪些生活习惯，对健康有改变吗？

欢迎你在留言区分享自己的经验，我们一起交流。

我是薄世宁，我们下一讲见。