幽门螺杆菌治疗：新指南有哪些新建议

我是薄世宁，欢迎来到《临床医学前沿报告2022》。

这一讲，跟你聊一个你可能不陌生的话题：幽门螺杆菌，英文简称HP。

这种菌你肯定听过，大概率体检还查过。那咱们今天为什么还要当前沿来讲？

因为以前对幽门螺杆菌该不该积极根除是有争议的，即便是医学内部认识也不同。在今天，我国多数学者对根除的态度越来越积极。

咱们就着2022年5月新发布的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》（简称国六共识），来讲讲对这个细菌根除最新的理解、最新的证据和最新的治疗方法。

为了这讲报告，我专门访谈了我的同事，北京大学第三医院消化内科宋志强教授。他曾经作为权威专家参与了指南的制定和宣讲工作。

1.为什么根除HP越来越积极

幽门螺杆菌已经发现40年了，很多国家包括美国、日本都主张积极治，但以前在中国一直有争议。有人坚持只要是感染就应该治，有人则认为引起癌变的毕竟是少数，而且中国感染率这么高，你治好了出去吃饭又被感染了，还不如不治。

但这次的新指南指出，无论有没有症状或并发症，只要证实感染幽门螺杆菌且不存在抗衡因素，都需要接受根除治疗，这个抗衡因素说的是，比如有些国家贫穷支付不起用药，比如特殊时期，再比如病人自己有其他病不适合用药等等。

态度很鲜明。那我就有疑问了，为什么现在这么积极了？

宋教授说根除的态度越来越积极，是因为近年来支持根除的证据越来越多。

首先，不论有没有症状，幽门螺杆菌感染都会引起组织学上的炎症反应。

长期HP感染会带来很多病，包括溃疡、萎缩性胃炎、肠化、消化不良症状，一堆一堆的病。

而且这个菌还会引起很多胃肠外的问题，包括缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫病等等，这些都和细菌引起的炎症、免疫反应相关。

有人感染了幽门螺杆菌，没感觉有不舒服，是因为内脏感觉其实非常模糊。有些人有感觉，有些人感觉不到，但是慢性炎症、持续损伤是客观存在的。

还有，有新数据证明中国的再感染率下来了。目前中国有数据表明，一旦根除后每年只有1.75%的再感染率，和欧美国家的1.67%非常接近。

这个数字说明随着卫生条件、饮食习惯、生活水平的改善，在中国的大中城市再感染率已经非常低。这就值得根除。

还有一个支持根除的证据是我们看到了根除的效果，胃癌的发病率在下降。

根据国家癌症中心数据，2022年，预计中国胃癌新发人数将达到509,421人，死亡400,415人。发病人数、死亡人数都占到所有癌症的第三位。

超过60%的贲门胃癌和近80%的非贲门胃癌病例可归因于幽门螺杆菌感染。

研究表明，越早根除获益越大，在没有出现癌前病变或者消化不良的病人中，根除幽门螺杆菌，胃癌的发病风险降低程度可以达到63%和56%

所以，临床医生把干预措施前移，通过杀菌，以防代治，主动健康，这也符合《”健康中国2030″规划纲要》的要求。

2.老人小孩要不要根除

我猜你更关心的可能是，家里的老人、小孩，如果感染了幽门螺杆菌，要不要根除呢？

我请宋教授谈谈他的观点。

宋教授说，以前对老人根除幽门螺杆菌的态度是不积极的，现在越来越积极了。为什么呢？

原因就是人的生存期明显延长了，老人依旧可以从治疗中获益。

我国香港地区的临床研究结果显示，根除幽门螺杆菌不但可以改善老年患者的消化不良症状，同样也能够逆转胃黏膜损伤、预防胃癌发生。

还有就是随着人口老龄化，心脑血管疾病发病率升高，很多老人需要口服阿司匹林、波立维这样的抗血小板药。

在应用这些药物之前，也需要对HP进行根除，才能降低消化道出血的风险。所以近年来，对老年幽门螺杆菌感染患者治疗更加积极了。

对于儿童，国六共识新指南和以前一样，除非儿童明确有胃溃疡、malt淋巴瘤，否则不主张积极治疗。为什么呢？

这是因为儿童卫生意识还没形成，免疫力也没有健全，治疗后再感染率高。而且，儿童抗生素选择余地少，很难足量的起到根除效果。而且大部分孩子不太会配合用药、依从性差，这就导致儿童根除幽门螺杆菌失败率高。

还有一点，儿童幽门螺杆菌感染者发生严重疾病，比如消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌的概率和风险，要比成年人患病的风险低。

儿童幽门螺杆菌感染者除非有刚刚提到的胃溃疡、malt淋巴瘤，或者明确的消化系统症状时，否则新指南是建议等孩子到16-18岁以后再进行正规的根除治疗。

3.根除HP治疗有什么新变化

说了这么多为什么根除幽门螺杆菌态度越来越积极了，你可能也很关心，应该怎么根除呢？这也是国六共识中，对于治疗建议的一个新变化。

以前旧版指南推荐的是四联疗法，也就是四种药。

包括一种抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂，加上一种铋制剂，再加两种抗生素，治疗14天。这是中国目前用的最多最经典的方案，我们把它叫做“铋剂四联”。这种方案根除率超过85%，在某些情况下超过90%。

国六共识新指南不仅保留了这种方案，最大的变化是增加了一种新的可选方案——大剂量二联方案。

什么意思呢？用双倍剂量的质子泵抑制剂和每日≥3g（分3次或以上给药）阿莫西林的方案，疗程也是14天。

临床研究表明，这种方案根除率与四联疗法相似，但是用药的种类少了、更简单了，患者依从性好，不良反应更少。这个也是本次国六共识新指南的亮点。

大剂量二联方案为什么会有效？首先是因为阿莫西林在中国敏感性好，细菌耐药率低，又加大了频次，用量。

同时质子泵抑制剂也起到了重要作用，质子泵抑制剂也很关键。

它可以抑制胃酸分泌，提升胃内的pH值，让细菌处于繁殖活跃期，同时又提高抗菌药物半衰期和稳定性，这样有利于阿莫西林杀菌。

好，现在你已经知道了治疗幽门螺杆菌的方案，你可能还会担心，我治好了，我家里人也有，怎么办呢？

新指南还有一个建议，也是我想重点跟你强调的：

“家庭成员共同治疗”。

4.为什么强调“家庭成员共同治疗”

这个概念是中国学者提出来的，去年发表在消化领域权威杂志GUT上，同时也作为专家共识发表在中文权威杂志《中华消化杂志》上。

幽门螺杆菌感染在很大程度上是一种家族性疾病，存在明显的家庭聚集现象，最常经口-口、粪-口途径传播。一个人感染后成为潜在的传染源，有可能持续传播给家庭成员。

而且家庭内部传播，更容易被忽视。一家人长期、亲密地接触，容易导致幽门螺杆菌反复感染。共同治疗，这个概念的提出，也表明医学界对HP感染进行根除的态度是越来越积极的。

讲到这，你肯定很关心，家庭共同防治有什么需要注意的呢？有两个关键。

首先，不仅是感染了幽门螺杆菌的，有胃癌或癌前病变（萎缩性胃炎和肠化生）的患者要筛查幽门螺杆菌，患者共同生活的家庭成员也要进行筛查。如果有感染，要积极治疗，而且家庭成员从时间上最好一起治，这样能减少根除后的再感染几率。

最后一点，要重视“首次治疗即根除”，争取第一次治疗就成功。免得反复治疗引起细菌耐药。

5.专家观点

报告的最后，我请宋教授讲讲，在未来幽门螺杆菌的治疗可能会出现的发展方向和趋势。

宋教授认为，第一个发展趋势是，新药的临床应用数据会越来越多。

目前，国外和国内都有了新型的抑酸剂，叫做P-Cab。这种新药抑酸强、起效快、作用久，而且还不受餐食影响，有很多优势。

理论上是有可能提高抗生素的杀菌能力的。比如咱们刚才说的大剂量二联疗法中的阿莫西林的效果，提高幽门螺杆菌感染的根除率。

但是目前，这款P-Cab我国审批的适应症仅仅是治疗反流性食管炎，还没有审批用来治疗幽门螺杆菌感染和溃疡。所以咱们期待更多临床试验数据。

结合国外已有的研究，宋教授认为，在将来新药很有可能获批用于幽门螺杆菌感染，这样医生、病人又增加了新的选择。

第二趋势，宋教授认为是“个性化治疗”，这一定是个风口。为什么这么说？

尽管目前幽门螺杆菌的根除率已经提上来了，但是还有很高的失败率。

失败有很多原因，可能是细菌耐药，也可能是病人的基因多态性，还可能是治疗配合度不好，医生治疗不规范等等。

个性化治疗呢？可以对粪便中幽门螺杆菌耐药基因的分析，找到针对每个病人失败的具体原因，对患者进行个性化治疗，一定会增加根除率和患者满意程度。让我们拭目以待。

关于幽门螺杆菌你还有哪些问题吗？你体检的时候曾经查过幽门螺杆菌吗？

欢迎你在留言区分享，我们一起交流。

我是薄世宁，咱们下一讲见。