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机械取栓：大幅降低急性脑梗的致残率
你好，我是薄世宁，欢迎来到《临床医学前沿报告》。
2020年12月5日，中国卒中学会神经介入分会宣布加入全球公益联盟MT2020。
这个消息里的几个名词，我来给你解释一下。
卒中，就是咱们常说的中风，它包括缺血性脑梗死和出血性的脑溢血。
MT2020的中文全称是「取栓使命2020」。
这个全球公益联盟的使命，就是推动大血管闭塞卒中患者的机械取栓治疗。
他们的目标，是每两年让治疗人数翻一番，大幅降低病人的病死率和致残率。
推动中国加入这个组织的、北京天坛医院神经介入科主任缪中荣教授说，机械取栓是缺血卒中治疗的革命性突破。中国加入MT2020，纳入全球取栓体系，将进一步推广机械取栓的临床应用，最终让更多的病人获益。
机械取栓是一种什么技术？它为什么是革命性突破？
中国加入MT2020，又会让患者如何获益？
咱们今天的前沿报告，就讲讲缺血性脑卒中的机械取栓治疗。
大血管闭塞卒中治疗的新突破
卒中是中国致死率和致残率最高的病。中国人终生卒中风险高达39.3%，位居全球第一。39.3%是个什么概念呢？每10个人里面，将有4个发生卒中。而缺血性卒中，也就是咱们常说的急性脑梗死，又是卒中的最常见类型，占81.9%。
它是怎么发生的？
不难理解，脑血管里长了血栓，或者其他部位的栓子脱落，卡在了脑血管里，血流中断，受影响的脑细胞缺血坏死。最典型的症状，就是偏瘫、口眼歪斜、口齿不清。
在医学界有句话，时间就是大脑。
缺血性卒中时，每一分钟将有200万个脑细胞死亡，140亿个神经突触和12公里长的神经纤维受损。大脑每一小时将会老化3.6岁。
所以，及时打开闭塞的血管是治疗的关键。
但是如何快速从体外解决大脑内部问题呢？咱们不可能切开大脑取血栓对不对？
2004年以前，留给医生的选项很少。真正能打通血管的有效方法只有一个，这就是溶栓。
意思就是，用药把血栓“溶化”掉。
那效果好吗？
对小的、新鲜的、距离发病4.5小时之内的血栓效果确切。
但是一旦时间长了血栓变硬了，或者是大块的血栓，药物溶化就不好使了。
而恰恰这4.5小时的时间窗就卡住了很多人。
为什么呢？
你想啊，病人要么是对这个病不了解，不舒服先躺下观察观察，要么是发生在睡眠中，要么是各种耽搁，到了医院，最佳溶栓时间也过了，怎么办？
所以，溶栓虽然是第一个有效的一线疗法，但是真正获益的病人比例却很低，超过85%的缺血性卒中的病人没来得及、或者不适合溶栓。
这就是摆在医生面前的难题。
脑血管闭塞后，几分钟脑细胞开始出现死亡。
对于已经死了的细胞，咱们只有放弃。咱们要救的，是那些还有侧支循环供应来的微弱血流，苟延残喘、正在喊救命的脑细胞。
医生们想方设法，甚至在X线透视下，把导管从股动脉直接送到堵了的血管里，近距离溶栓。
这样虽然大大增加了效率，减少了用药剂量和出血的并发症，但是对于大血管缺血卒中仍然不理想。
那怎么办呢？一次次的失败，让医生们开始转换思路。
为什么不设计一款器械，直接把血栓从血管里拽出来呢？
我相信有这个想法的医生很多，但是真正设计起来太难了，为啥呢？
脑血管太细，距离外周动脉又很远。怎么能把器械放到遥远的脑血管里还能体外操作，这对材质的柔韧性、灵活性、安全性要求极高，而且在人的大脑里操作，稍不留神可能就会给病人带来灾难性的结局。
但就有这么一个医生，还真就较上了真。
1995年的秋天，加州大学洛杉矶分校（UCLA）的Gobin医生，又经历了一次失败的溶栓，两个多小时都没成功，这叫一个沮丧。
Gobin医生想，不能这样下去了，我得设计一款器械，比溶栓更快，出血风险更低。他立刻和同事开始画图、设计、找专家。第二年，他还真做出来了。
这个器械，是一种螺旋形、镍肽材质、有弹性、就像红酒开瓶器一样的设备。医生先用导管穿过血栓，再把这个取栓器从导管里面一直放到血栓的远端，撤出导管，取栓器自动弹开，然后医生从体外拉这个取栓器。
那拉的过程，万一血流把血栓冲跑了怎么办？
Gobin又在导管尖端加了一个球囊，一充气，球囊打开，封闭血流，这样相当于拉风箱一样，直接把血栓给拽出来。我把这个器械的模拟图放在了文稿里，你一定去看一下，看看第一代取栓器械设计就已经这么精细了。后来Gobin辞了职，专门搞起了取栓器械。
这种第一代的取栓设备，叫做MERCI。
图片来源：
2001年5月，用Gobin医生设计的这个器械，他的老同事加州大学洛杉矶分校神经疾病科的Gary Duckwiler医生，操作了第一台取栓手术。
效果呢？Gobin回忆，上台以前医生们各种忐忑，器械会不会伤到血管啊，血栓会不会碎掉被冲走啊，拉栓的过程会不会跑掉啊等等。
但是当手术医生顺利地把一段长约4毫米长的血栓，从病人大脑中动脉拽到体外的时候，病人缺血部位立刻恢复了血流，他偏瘫的肢体很快就恢复了肌力。
医生们开始控制不住地喊了起来，"YES" "WooHoo".
这是第一代机械取栓设备，这是一个革命性的设计。
从此针对缺血性卒中，医生们有了除了溶栓之外的另外一个利器，取栓。
机械取栓有三个特点：
- 第一，微创；
- 第二，从体外做远距离的血管内操作；
- 第三：把化学治疗变成了物理操作。
和溶栓相比，它能取大血管里的大块血栓，同时也把时间窗口延长到了6小时。
这大大增加了能获益病人的数量。而大血管闭塞造成的危害是缺血坏死的脑细胞更多，病人病情更重，致残率更高。这部分病人及时打开闭塞的血管，获益更大。
2004年，美国FDA批准这种设备用于取栓治疗。
但是，问题很快出现了。毕竟只是第一代，随着临床应用的增多，也逐步暴露出很多问题。
比如血栓“逃逸”，还有就是对血管壁的损伤。这两个问题不解决，机械取栓不可能得到真正的普及。
研发机构改进材质，调整结构，一次次迭代，越来越安全高效的新的取栓设备不断涌现。MERCI的江湖地位也逐步被取代。
其中最突出就是solitaire支架取栓。
对，它是“支架”，这也是它的主要迭代，不再用螺旋的金属圈来套血栓了，而是用了一种网状的cage，笼子。
这样的笼子，借助于相互交叉的金属丝，紧紧地嵌入在血栓中，能耐受较大的牵拉力，尽可能保证血栓的完整性，防止血栓碎了或者跑了。这个网状结构，又降低了损害血管壁引起出血的风险。
那效果呢？
对比新的支架取栓和第一代取栓设备的临床试验，居然做了一半就停了下来。
原因是效果太好了，不能再让病人用旧设备做对照了，这不符合医学试验不伤害的原则。
新的支架取栓设备成功率在61%，而旧设备是24%，统计学上呈显著差异。同时出血的概率也大大降低。
2015年，随着几大著名临床试验的完成，证明了机械取栓对于大血管闭塞卒中效果明显优于溶栓，紧接着各个国家的指南把这一技术作为IA类推荐，这是循证医学推荐的最高级别。
美国前神经介入治疗分会主席Donald Frei在华尔街时报发文评价：机械取栓治疗缺血卒中就像青霉素抗感染一样，具有伟大的变革意义。
咱们看一组数据，感受一下对于我们这样一个卒中高发的国家，它的意义到底有多重大。
- 每年全球卒中病人1700万，其中170万人为大血管闭塞卒中；
- 2016年，全球因卒中导致死亡人数为550万人，2018年中国有157万人因卒中去世;
- 2020年全世界范围内完成约20万例机械取栓术;
- 只要救治时间及时，机械取栓能将60%以上大血管闭塞卒中患者的血栓取出，显著降低残疾发生率;
- 国外研究，成功取栓可以缩短病人3-7天的住院时间和1-5个月康复周期，降低5000-50000美金的总花费;
机械取栓：有能力，有潜力，有使命
2020年12月5号，中国加入了全球公益联盟MT2020。
对于这个重大事件，北京天坛医院的缪中荣主任用三个词来解释：有潜力、有能力、有使命。
我理解，有潜力，说的是机械取栓，还能让更多的病人获益。
毫无疑问，无论是溶栓，还是取栓，都是缺血性卒中治疗的利器。
但是溶栓要求的时间窗非常短、还有些病人刚做完手术不能出血、或者患有出血性疾病、对溶栓药过敏等等，让溶栓这个技术增长的潜力受到了限制。
机械取栓在早期阶段，时间窗要求是6小时，后来研究发现，时间不是唯一的判断条件，只要是病人经过影像学检查，证明还有大量可以挽救的脑细胞，就可以进行机械取栓。
这样，时间窗又延长到16-24小时，救了更多的病人。
以前对于4.5小时内的病人指南都是推荐先溶栓，再取栓。2020年上海长海医院刘建民教授在《新英格兰医学》杂志发表的一项关键研究，证明了对于4.5小时之内的大血管闭塞卒中病人，可以跳过溶栓，直接取栓。这个研究大概率在未来会改写指南，让更多的病人获益。
所以说，机械取栓，有潜力。
其次，有能力。
中国在经过几年的快速发展之后，具有取栓能力的高级卒中中心，已经从第一批50家，发展到今天的532家，覆盖31个省区596个县。
虽然距离广覆盖的标准还有很大差距，但无论是从资源配置、器械，还是中国医生的操作能力来说，都达到了世界较好水平。
而且，新的方法和技术的出现，又进一步增加了取栓的成功率，比如在取栓基础上，又有了抽吸导管、抽拉结合等等。
中国医生有能力将机械取栓这一技术快速迭代和推广，让更多的病人获益。
最后，最重要的，通过机械取栓，降低病人致死率致残率，这已经不仅仅是一个临床治疗问题了，也成为了医生的使命。
加入MT2020，深入规范技术、严格训练更多的神经介入医生，让这一技术的优势发挥到极致，把风险降到最低；
同时，建设更多规范的卒中中心，完善急诊救治体系，给每个病人在最短时间内取栓提供条件；
更大的使命，是让每个人了解卒中，了解卒中治疗的时间窗，了解机械取栓的新技术，只有让全社会行动起来，媒体，医院，公共卫生管理部门，更重要的是更多的普通人行动起来，最终降低致残率。
这不仅是技术，更是一种伟大的使命。
聪明人借助工具，更聪明的人打磨和迭代工具。
我是薄世宁，咱们下一讲见。
TIPS
同行科学评阅
韩金涛博士，北京大学第三医院脑血管病中心副主任
缪中荣教授，主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入疾病中心主任医学科普公众号“猫大夫医学科普”创始人
感谢张雅文小姐（Medtronic公司神经介入运营部）、贾子昌副主任医师（北京大学第三医院）在文件检索、数据统计、调研阶段给予的无私支持