单向活瓣肺减容术：治疗晚期肺气肿的新选择

你好，我是薄世宁，欢迎来到《临床医学前沿报告》。

2020年7月，具有“生物医学产业诺贝尔奖”之称的“盖伦奖”公布了2020年度获奖名单。

一个名叫“支气管内单向活瓣”的新技术榜上有名。

“盖伦奖”的主要目的，是为了表彰改善人类健康状况的创新性医疗科技项目。

所有项目都是5年之内新上市的，又经过一定时间临床验证，综合考虑创新、疗效给出的评奖。

更值得一提的是，早在这个奖公布之前8个月，单向活瓣技术，也被呼吸领域最权威的指南之一《全球慢性阻塞性肺病倡议（GOLD）2020》作了A级推荐，作为治疗晚期肺气肿的可选项之一，这是指南推荐的最高级别。

在以前，为了改善晚期肺气肿病人的生存质量，只能靠做外科手术切除膨胀、没有用的肺组织，创伤大、病人痛苦，而且并发症多、死亡率高。

这项单向活瓣技术，在支气管内放几个小小的活瓣就可以起到外科手术的效果，不仅创伤比手术小得多，而且病人的肺功能、运动能力、呼吸困难和生活质量都得到很明显的改善，并发症也少了。

这种技术给晚期肺气肿病人增加了一个新选择。它是呼吸领域的一项重要突破。

为什么这个小活瓣起到了四两拨千斤的作用？

咱们今天的前沿报告，就讲讲这种技术。

晚期肺气肿的治疗困境

62岁的雪莱是个烟民，她一开始有些咳嗽、后来感到呼吸急促、慢慢发展到上楼梯都困难的程度，到医院一检查，已经是肺气肿晚期了。

说到这我也要提醒一下，吸烟是肺气肿最大的危险因素。

烟雾会引起支气管、肺泡长期的慢性炎症，慢慢还会破坏支气管和肺泡的弹性。

这样会有什么结果呢？

吸气的时候，气体还能勉强吸进来，但是呼气的时候，不能全部呼出去，肺泡就像一个不停打气的气球一样，时间久了，越来越膨胀，旧的气体出不去，新鲜空气进不来，所以雪莱出现了肺气肿病人典型的咳嗽、呼吸困难、咯痰的症状。

雪莱说，她得病以前喜欢旅游、滑雪，生活充满了激情。

但是很快，连正常呼吸都成了奢望。

更别说滑雪、购物、打扫房间、洗浴了，她都不敢一个人住，怕晚上突然会被“憋死”。她需要吸氧，雪莱回忆说，我离开了我心爱的会计师工作，因为即便是上洗手间几分钟，都离不开氧。怎么工作呢？

雪莱说，我有两个女儿和六个外孙，最小的5岁，我得了这个病以后，已经很多年没有见过她们了，我不能坐飞机，我离不开氧。

这就是晚期肺气肿。

肺气肿为什么难治呢？

首先，是危险因素难以彻底去除。

比如吸烟，戒烟容易嘛？对很多人不容易。

除了吸烟，导致肺气肿的危险因素还包括有毒颗粒。

研究发现，除了烟民之外，还有6类职业，发生肺气肿的风险明显增高，包括“雕刻家、画家”“园丁、公园管理员”“食品、饮料、烟草商”“塑料加工者、铸模者”“农民、渔民”还有“仓库管理员”。

长期使用固体燃料做饭也是危险因素之一，比如咱们农村地区有的还在烧植物秸秆、煤球等等，除此之外，有些遗传因素或者肺部发育异常，也参与了肺气肿的发病。

这些危险因素都很难完全避免。

第二个难治的原因是不可逆。

支气管和肺泡一旦毁损，就永远难以恢复到正常状态了。

肺气肿早期的时候，我们还有药，主要用一种支气管扩张喷剂，一喷，病人吸进去，让支气管扩张，但是起的作用有限，病情还是会持续进展。

等发展到了晚期，肺的体积过大，失去弹性，旧空气困在肺部出不去，新鲜空气进不来，而且增大的肺泡，不仅占着地方不干活，还会给周围相对健康的肺组织带来压迫，进一步加重呼吸困难。

这时候的病人会逐渐丧失基本的日常活动能力，平地上走几步都喘，爬楼梯、跑步、淋浴，或者娱乐旅游就更别想了。晚期肺气肿病人要靠吸氧，很多人在痛苦的等待中走向死亡。

而且到了晚期，虽然有药，但药物只是维持。因为这个时候，支气管肺泡就像一团烂棉花，失去了弹性失去了交换氧能力，什么药用进去能有效呢？

医生们一直在想方设法地给病人改善生存质量。

后来终于有了一种外科手术：肺减容手术。

听名字你大概也就猜到什么意思了。

外科医生打开病人胸腔，用手术刀切掉那些膨胀了的、没用的、还对周围组织产生压迫的肺组织，给相对正常的组织腾出空间，这就是肺减容手术。

但是，你想啊，晚期肺气肿，病人本来身体就很弱了，再加上大手术，怎么受到了？所以，虽然在1957年就有医生首次提出这一概念并应用到临床，但是早期创伤大，死亡率高达16%。

那切除这些膨胀无用的肺组织，这个思路对不对？

对。这个时候这些组织不仅没用，而且有害。

顺着这个思路，外科医生又做了改进，使用胸腔镜手术给病人切除肺部组织。虽然手术创伤小了很多，但病人依然需要全麻、再加上毕竟手术也是一种打击，所以真正通过手术获益的病人并不多。

这就是肺气肿的治疗困境。必须找到创伤更小、还能达到手术效果的新方法。

单向活瓣肺减容术：晚期病人的新选择

2020年6月份，雪莱在美国圣约瑟夫医院接受了单向活瓣肺减容术治疗。

“活瓣”的本意是机械装置中，可以用于实现开放进出的闸门，“单向”就是单方向的闸门，只出不进。减容手术用到的这个活瓣，长得像鸭嘴一样，是镍钛合金制成的，直径只有几毫米。

医生用气管镜在病人的支气管里放进几个这样的活瓣，然后松开，活瓣弹开后卡在支气管里，相当于给支气管安了一个小小的闸门，可以把气体呼出去，但是吸不进来，这样只出气不进气，这一片肺组织不就会慢慢瘪下来了吗？

你看，这样的效果不就接近于手术切除了嘛？是不是很天才的设计呢？

视频来源：pulmonx Pulmonx 视频来源

手术效果怎么样呢？

雪莱回忆说，我甚至没有感觉到喉咙痛。手术后，我又在医院住了三天。医生说，放了活瓣以后，肺里多余的积气要过一段时间才可以全排出来。但是，我出院后第一天就感觉呼吸轻松多了，第二天开始尝试不吸氧，到了第三天，我就完全不吸氧了。

后来雪莱又重新回去工作了，她再也不用被氧气管束缚，能自己做饭，铺床，还能洗热水澡了，再也不怕水蒸气让她感到窒息。

她说，我刚订了飞纽约的机票，我要去看我的外孙们了。我要拉一拉孩子们的手。

当然了，雪莱这个病例，是治疗效果特别好的病例。越是晚期，病人获益越大。

但肺气肿活瓣减容术也不是万能的，做不到每个病人都适合。

尤其是不适合有旁路通气的肺气肿。也就是说，还有别的进气的途径。

那咱们放了活瓣也没用。

其次只适合于局部肺组织气肿明显，如果整个肺全部膨胀了，也不能再放活瓣了。

而且，多数病例，也需要6-12个月的恢复期。

但是，这种技术只要是用对了人，大量的临床研究验证了确切疗效。

在《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》和《美国呼吸与重症监护医学杂志》等等权威期刊上发表的多个临床研究表明，单向活瓣置入后，病人的运动耐受性、健康状况和肺功能明显改善。

病人呼吸更轻松，生活质量也提高了很多。

我总结了这种手术两个最大的特点：

• 首先，用微创解决了大手术问题。操作通常不超过一个小时，病人耐受好，不良反应少。病人手术后住院三天。
• 其次，如果效果不理想还有后悔药，可根据需要拆卸或更换。

解放军总医院田庆教授是国内较早开展这项技术的医生之一。

他对我说，在单向活瓣治疗之前，我们唯一的选择就是大手术，支气管内活瓣治疗肺气肿在经过临床验证后，得到了循证医学证据的支持，现在是外科大手术的一个令人信服的替代方案，具有显著的临床优势。

但是它也有一些不足的地方，比如，贵，平均要放4个。这就是十万左右，很多病人难以承受。

而且，也具有一定的并发症，最常见是气胸，肺部感染。还有少数病人会出现出血，甚至病情加重。

但是，这种不用外科大手术，就可以明显改善病人生存质量的技术，成了晚期肺气肿病人的一种新的选择。它是近年来呼吸领域重大的突破。

从开胸到气管镜，从切除到单向活瓣，从有刀再到无刀，新的医疗器械的出现，让“手术”这个恐惧的名词，正在发生快速的变化。

这种变化，也发生在医学的其他领域——比如，脑起搏器，让以前需要神经根切除、丘脑切开等大手术的严重痉挛性斜颈的病人，靠微创植入到脑部的电极放电，可以有效地缓解肌肉痉挛。

再比如，虚拟/增强现实辅助手段应用在手术中，可以让外科医生精准地定位病灶位置和掌握病灶周围情况，通过手术导航，减少对周围神经、血管、组织的损伤。

再比如，眼科飞秒激光，应用在近视眼手术中，操作持续时间只有几个飞秒(一飞秒就是一千万亿分之一秒)，整个手术中都不会有额外的组织损伤。

我是薄世宁，咱们下一讲见。

同行科学评审路明主任医师北京大学第三医院呼吸内科

感谢Pulmonx活瓣（EBV）中国北区刘亚松先生在本节资料、素材搜集方面给予的帮助