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中国恶性肿瘤的50年变迁
我是尹烨！
健康这件事，我负责底气，你负责行动。
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据估计，2024 年，中国新发恶性肿瘤超过515 万例，约258 万人因此离去。更值得关注的是，这515 万例的背后，是一张正在剧烈重构的“疾病地图”。
今年6 月，国家癌症中心陈万青、吴晨团队在《自然评论·临床肿瘤学》（Nature Reviews Clinical Oncology）上发表的综述，梳理了从20世纪70 年代至今，中国恶性肿瘤谱的变迁。
变化
1973 到1975 年，中国前五的恶性肿瘤死因依次是胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和肺癌。前两种占了一半以上。当时没有统计发病率。这些恶性肿瘤与感染、营养不良、卫生条件差密切相关。某种程度上，可以把它们概括为“穷癌”。
胃癌和食管癌的高发，与腌制食品、饮食保存方式、幽门螺杆菌感染相关；肝癌的高发，与乙肝病毒感染密切相关；宫颈癌的高发，与卫生条件和筛查缺失有关。这些恶性肿瘤的流行，与公共卫生条件落后有很大关系。
但五十年后，发生了一些变化。
2024 年，从发病率看，中国前五的恶性肿瘤变成了肺癌、甲状腺癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌。结直肠癌进入榜单并成为第三。乳腺癌也跃升到女性恶性肿瘤发病率首位。
这些肿瘤与物质丰富、饮食西化、久坐不动、代谢紊乱密切相关，某种程度上可以概括为“富癌”。
肺癌跃升到第一位，背后有筛查技术普及的原因，也有吸烟和空气污染的双重推手。结直肠癌的快速上升，则与饮食结构变化、肥胖率攀升、红肉和加工肉类摄入增加、膳食纤维摄入不足等代谢因素密切相关。乳腺癌在女性中跃升首位，同样与生活方式的西化、生育模式变化、肥胖和激素水平变化有关。
“穷癌”下降，“富癌”上升，这个趋势是社会经济发展、感染控制、生活方式变化和诊断技术进步共同推动下，不同恶性肿瘤流行趋势的此消彼长。一张疾病地图的翻转，不到两代人。
原因
所谓的“穷癌”为什么下降？答案写在公共卫生进步的里程碑里。乙肝疫苗的普及，从根本上改变了中国的乙肝感染格局。1992 年中国将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理，此后新生儿乙肝感染率大幅下降。乙肝病毒慢性感染是肝癌最主要的危险因素之一，疫苗的普及直接降低了肝癌的发病风险。
幽门螺杆菌的防控也在持续推进。幽门螺杆菌感染是胃癌最重要的危险因素之一，IARC 把它列为I 类致癌物。随着分餐制推广和根除治疗的普及，感染率正在逐步下降。
饮食和公共卫生条件的改善同样功不可没。冰箱的普及减少了对腌制食品的依赖，清洁饮用水的推广降低了消化道感染的几率，宫颈癌筛查和HPV 疫苗的推广也会逐步降低宫颈癌的发病和死亡风险。
数据最有说服力。食管癌、胃癌、肝癌的年龄标准化风险，从2000 年到2019 年累计下降了超过40%。这是社会发展的红利，也是真正的公共卫生胜利。
所谓的“富癌”为什么上升？
问题出在基因和环境的错配。
我们的身体还是几百万年前那套，是为饥饿、奔跑、体力劳动设计的。在漫长的演化史中，人类大部分时间处于食物匮乏、体力消耗巨大的环境中。基因被保留下来的特征正是：高效吸收和储存能量、对高热量食物的强烈渴望、在休息状态下降低代谢以节省能量。
但今天的社会，物质极大丰富，我们不需要被动奔跑，不需要挨饿，寿命也更长了，却需要面对高糖、高脂、久坐、熬夜、焦虑和深度老龄化。基因跟不上社会的变化，这就是代谢类恶性肿瘤快速上升的重要原因。我们的身体，正在用几百万年前为饥饿设计的代谢系统，处理今天过剩的能量。
肺癌的上升同样与生活方式密切相关。中国吸烟率虽然有所下降，但吸烟人群的绝对数量仍然庞大。叠加空气污染的长期暴露，呼吸系统面临的威胁并未减少。
“穷癌”的下降是公共卫生的胜利，“富癌”的上升是生活变好的“代价”。
生存率的差距
除了癌症趋势发生巨变，还有一个数字值得警惕。2019 到2021 年，中国恶性肿瘤的5 年相对生存率约为43.7%，美国同期约为70%。这一差距在白血病、淋巴瘤、前列腺癌、乳腺癌和结直肠癌中尤其明显。差距在哪？我想还是这六个字：早发现、早干预。
这背后可能是筛查体系、健康意识和医疗可及性的全面差距。
按照2016–2017 年的中美癌症分期比较数据，中国结直肠癌I 期确诊比例只有15.2%，美国是24.1%；肺癌中国I 期确诊比例17.3%，美国25.3%；乳腺癌中国I 期确诊比例27.6%，美国51.2%。
换句话说，美国超过一半的乳腺癌是在早期发现的，而中国只有不到三成。
为什么差距这么大？不是我们的医疗水平不够，而是很多人有了症状才去医院，一查就是中晚期。而早期发现，五年生存率可以提高到90%以上。发现越晚，管理越难。当然，也需要警惕提前诊断和过度诊断带来的影响，比如之前讲过韩国甲状腺癌发病率激增而死亡率几乎没变，就是过度诊断的典型案例。
这个我们之前专门讲过。
可改变的因素
好消息是，45.2%的癌症死亡可归因于可改变的危险因素。包括吸烟、饮酒、运动不足、超重、不健康饮食等。这意味着，将近一半的风险理论上可以通过生活方式干预来降低。
- 第一，戒烟。
吸烟是肺癌最主要的危险因素，也是多种恶性肿瘤的共同风险因子。有数据显示，戒烟10 年后，肺癌风险可以下降一半。
- 第二，控制体重。
肥胖与结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌等多种恶性肿瘤密切相关。保持健康的体重指数，是降低风险的有效手段。
- 第三，增加运动。
规律的身体活动可以降低结直肠癌和乳腺癌的风险，改善胰岛素敏感性，减少慢性炎症。
- 第四，调整饮食。
减少红肉和加工肉类摄入，增加全谷物、蔬菜水果和膳食纤维，是预防结直肠癌的关键。
- 第五，定期筛查。
40 岁以上人群建议定期进行胃肠镜检查，女性建议定期进行乳腺癌筛查。早期发现的意义，远大于晚期治疗。
国际癌症研究机构预测，到2050 年，基于当前发病率不变和人口结构变化的推算结果，中国每年将有约730 万新发恶性肿瘤。其中人口老龄化是主导因素，如果叠加生活方式因素的持续影响，这个数字可能更高。但这个预测不是注定要发生的。
730 万是一个基于当前趋势的估算，如果我们今天开始行动，改变生活方式、推进早筛早治、完善公共卫生体系，这个数字完全可以被改写。
“穷癌”的下降已经证明了，公共卫生和医学进步可以改变一个国家的疾病谱。“富癌”的上升也在提醒我们，真正的健康最终还是要靠每个人自己的选择，你可以从现在开始改变生活方式。
研究的局限性
需要坦诚说明的是，这篇综述也存在一些局限。
- 第一，数据覆盖不均。
中国不同地区的恶性肿瘤登记质量和覆盖范围差异较大，东部发达地区的数据质量明显高于中西部，这可能影响全国数据的代表性。
- 第二，历史数据可比性。
20 世纪70 年代的死因调查主要依靠回顾性调查，数据质量和今天的肿瘤登记系统不可同日而语，长期趋势的解读需要谨慎。
- 第三，过度诊断的影响。
超声检查普及导致甲状腺癌发病率激增，但死亡率几乎没变，这提示部分发病率上升可能来自过度诊断，而不是真正的疾病负担增加。
- 第四，2050 年预测的不确定性。
预测基于当前趋势和人口结构变化，没有考虑未来可能的医疗技术进步、公共卫生干预和生活方式变化，实际数字可能有较大偏差。
面对这张正在重构的疾病地图，我们该怎么办？
我想，最佳的回答应当是：防大于治。不要等身体报警才想起管理，不要等中晚期确诊才后悔。上医治未病，真正的健康管理，是在还没出问题的时候，就开始有意识地选择。
少吃一口精加工食品，多走一千步，少抽一支烟，少喝一顿大酒，每年做一次针对性体检。这些看起来不起眼的事，才是真正的“防”。2050年的730 万新发恶性肿瘤，只是一个估计，不是注定要发生的。如果今天我们开始行动，这个数字可以被改写。
对我们个体来说，更是如此，防患于未然，也是可以改“命”的。
我是尹烨，我们下节课再见。
知识卡片
- 基因跟不上社会的变化，这是代谢类恶性肿瘤快速上升的重要原因。
- 45.2%的癌症死亡可归因于可改变的危险因素，包括吸烟、饮酒、运动不足、超重、不健康饮食等。这意味着，将近一半的风险理论上可以通过生活方式干预来降低。