09｜子宫肌瘤：观察、吃药、手术，如何决策？

我是冯雪。欢迎回到《女性健康管理60 讲》。

前面几讲，我们讲了肿瘤预防、HPV 疫苗和乳腺健康。接下来，我们继续看第四类女性的重大健康问题——子宫肌瘤。

我的财务同事慧姐，一次腹部手术以后，来找我做康复。我以为是大手术，可一问才知道是子宫肌瘤切除手术。一般来说，子宫肌瘤切除用不着在腹部开刀，所以我就有点意外，问她为什么没做微创。她苦笑着说：“其实早就知道子宫肌瘤，一直观察。可现在每次来姨妈都血流不止，已经严重贫血，而且30 多个肌瘤，最大的10 多厘米，不手术不行了。”

数据显示，大约70%的女性在50 岁前都会有子宫肌瘤，发病率非常高。这意味着，我们很多人大概率年年体检都会在自己的体检表上看到这个诊断。但同样是子宫肌瘤，为什么有的人像慧姐一样最终要做大手术，有的人却相安无事？

这一讲，我们就把这些问题好好讲清楚。

什么是子宫肌瘤

我们先看看到底什么是子宫肌瘤。

子宫肌瘤，就是子宫肌肉层里长出来的良性肿瘤，可以理解为子宫壁上实心的橡皮球。子宫肌层由大量平滑肌细胞组成，而子宫肌瘤正是这些平滑肌细胞异常增生所形成的橡皮球。它可以小到几毫米，也可以大到十几厘米，可以是一个，也可以像慧姐那样有几十个。

子宫肌瘤出现的原因

明白了它是什么，我们再来看为什么会长子宫肌瘤。

虽然目前医学还不能完全破解它生长的所有条件，但有几点是肯定的：

• 第一，基因。如果你母亲有子宫肌瘤，你的概率也会大一些；
• 第二，激素。雌激素、孕激素的升高，都会让子宫肌瘤更容易生长。所以你会发现，子宫肌瘤常见于生育年龄的女性，绝经以后就会自然缩小或消失；
• 第三，炎症微环境。一些促进炎症的因素，会让肌瘤扩张得更快。

基因你没法选；激素更是伴随我们一生，从青春期到绝经前，雌激素、孕激素每个月都在波动；至于炎症环境，压力大、熬夜、饮食不规律，都可能让身体处于慢性炎症状态。所以，子宫肌瘤才会这么高发，几乎成了女性的标配。

子宫肌瘤的三大类型

子宫肌瘤的影响，就像住进子宫的房客。有些安分守己，有些却会搞事。会不会搞事，关键不在于它的大小，而在于它生长的位置。

对于子宫肌瘤的位置，医学上有个很专业的分类，从0 到7，八个类型，听起来就让人头大。但你不用记那么复杂，只要记住三种就够了：

• 第一种，长在子宫肌层中间，老老实实，基本不影响你。
• 第二种，凸向宫腔内侧，最“扰民”，容易引起月经问题。
• 第三种，凸向子宫外侧，会压迫周围器官。

现在你可能会问了，我也不可能天天去医院检查，那我怎么知道自己的这个“房客”是不是在搞事呢？我给你三个明确的信号。

需要重视的三个信号

• 第一个信号，月经增多，甚至贫血。

这类症状，主要是第二种“扰民房客”，也就是凸向宫腔的肌瘤引起的，和刚才说的慧姐的情况一样。

如果姨妈来了7 天还不走，或者每1-2 小时就要更换卫生巾，甚至出现血块增多、头晕乏力，就说明你的月经量过多了，就需要警惕。来姨妈的日子变长，月经周期变短了，这也是月经增多的表现，随之而来的必然是贫血。

如果出现疲倦、爬楼梯喘气、指甲、眼睑发白，赶紧查血常规，低于110g/L 就是贫血，要及时就医。

• 需要重视的第二个信号是，出现了压迫症状。

这类症状，主要是第三种“占地房客”，也就是凸向子宫外侧的肌瘤引起的。子宫位于膀胱和直肠之间，子宫肌瘤长大了，就会压迫到周围的器官：

压到膀胱，就会出现尿频、尿急、排尿排不尽的感觉，有时候还会加重原有的漏尿；压到输尿管，甚至还会出现肾脏积水；压到直肠，就会出现便秘。

除了这些器官，它还会把压力传导到整个盆腔的韧带，导致盆腔莫名的下沉、坠胀，加重腰部、腹部等各个部位的疼痛。

这是一类最容易被忽视、难以启齿的症状。很多女性觉得忍忍就过去了，但这恰恰是身体发出的、最不该被忽略的求救信号。

• 最后一种需要重视的信号是，不孕不育。

这类症状，也主要是第二种“扰民房客”，也就是凸向宫腔内的肌瘤引起的，因为它会影响受精卵着床。

这一类症状，往往是在备孕夫妻这个特殊群体中被发现的。备孕人群怀不上或反复流产，去妇科一做B 超，往往很快发现子宫肌瘤。

月经增多、出现压迫症状、不孕不育，如果你出现了这三种情况中的任意一种，就要赶紧去就医。

超声检查之后，医生就会根据子宫肌瘤的位置，来跟你商量下一步解决方案。是的，你没听错，就是跟你一起商量。这不是中国特有的情况，全球的妇产科医生都会这么做。

因为子宫肌瘤虽然是一种疾病，但确实是可以和你共存的房客。所以，医学对它的处理方式就会温和许多，从观察，到子宫切除手术，中间还有若干选择。甚至有些时候，你的意愿还可以被优先考虑。

必须手术的四条红线

当然，你的意愿也是要在一定的红线内，超过这个红线，就不能再观望，必须选择手术了。

我给你画四条明确的、你必须要手术的红线：

• 第一条：贫血，药物治疗后依然不能缓解。贫血对身体的损伤是长期的，不能再拖。
• 第二条：压迫输尿管导致肾脏积水。这说明肾脏的功能已经在被破坏了，医学上就没有什么可犹豫的。
• 第三条：导致不孕不育，但你想要孩子。
• 第四条：绝经后，子宫肌瘤仍在生长。这种不合规律的生长，表明可能往恶性发展，要坚决干掉。

这四条红线，你可以记下来。只要碰到这些情况，你就要选择手术了。不过，即便真的到了要手术的时候，你也不用太担心，因为选择还是挺多的：

你可以选择是切除肌瘤还是切除全部子宫。虽然只切肌瘤有复发的可能，但复发的概率和严重程度因人而异，所以医生会和你一起商量，结合你的年龄、生育计划来决定。除非有恶化的可能，医生才会更倾向于全切。

你还可以选择不同的手术方式。手术方式有开腹、腹腔镜、经阴道等多种选择，你可以听完利弊分析以后，和医生一起决定。

红线之内的管理方案

说到这里，你可能会想，我的情况好像没那么严重，但也不是完全没症状，该怎么办？

这就是我们接下来要说的，红线之内的管理方案。这也是我们最常见的那部分房客，它们显然也搞点事，但也没有到拆墙打洞那么严重。

我给你梳理三个梯队的方案，你可以根据自己的情况选择：

• 第一梯队，观察。

没有相应的症状，或者症状不严重、可以忍受，你就可以选择观察：如果肌瘤没什么变化，12 个月复查一次子宫B 超；如果位置向内生长，或者肌瘤已经大于5cm，可以6 个月复查一次；如果有症状加重，尽快复查。

• 第二梯队，药物管理。

症状有些严重了，你不想忍了，但还没有到达我们刚才说的红线。这时候，你可以找医生商量，对子宫肌瘤进行药物管理。一般来说，医生会给你推荐两种药物：

• 一种药物可以缓解不良症状，但不能减少子宫肌瘤的大小。

经典的是非甾体类抗炎药，就是缓解痛经的那类药物，它对子宫肌瘤引起的出血、痛经，能起到不错的作用，月经期吃就行。有些指南把这类药物作为一线推荐。但不是对所有的肌瘤都有效。

如果你不打算怀孕，医生可能还会给你推荐复方口服避孕药，来减少月经出血。缺点显然是要一直吃，停药就复发。

如果你不想这么麻烦，想要一劳永逸，也可以选择“上环”，也就是在子宫里放置一种可以缓慢释放避孕药的装置。这个方法维持时间很长，药物作用在局部，也不会产生全身副作用。

• 还有一种药物，既可以缓解症状，又能减小肌瘤。因为子宫肌瘤是激素依赖的，所以这类药物就会通过下调你的雌激素和孕激素，来减少相应症状，缩小子宫肌瘤的体积。听起来标本兼治，对吧？但是，这类药物并不受欢迎。

因为它会带来类似绝经期的问题，像是潮热、汗出、情绪波动、骨量减少。没有人愿意让自己提前进入更年期，所以，这样一个标本兼治的药物并不受欢迎。

什么人会用到呢？即将进入更年期的，离激素下降已经不远了，预估也就是1 年内的事，那就早点用药物过渡一下，省得挨一刀了。

• 第三梯队，直接手术。

如果你就是不想拖拖拉拉，想一次性解决，即便没有达到红线标准，也可以选择手术。这不是不够坚强，而是你对自己身体的自主选择权。

持续观察、药物管理、直接手术，这三种方法，你选择哪个都没有错。

在临床这么多年，我见过太多女性在这个问题上纠结。当医生说你来定的时候，很多人反而会更焦虑。其实，医学从来不是要你做一个完美的决定，而是要你做一个与当下人生状态最贴合的决定。

你的疲惫程度、生命阶段、对未来的期待，这些才是决定你走哪条路的关键。

医学能给你的，是选项和边界；但最终的决定，要由你自己的人生状态来做。

总结

好，这一讲我们说了子宫肌瘤这个“房客”的问题。记住几个关键点：

70%的女性都会有子宫肌瘤，它是激素依赖的，大多数情况下可以和平共处。

子宫肌瘤的位置比大小更重要。凸向宫腔内侧或外侧的肌瘤，比位于肌层中间的肌瘤更危险。

四条红线必须手术：贫血药物无效、肾脏积水、影响你需要的生育功能、绝经后仍生长。

红线之内有三个梯队的选择：观察、药物、手术。

思考题

最后，给你留一道思考题：如果你正在面对这个问题，结合自己的情况，你会怎么选择？欢迎留言分享。

下讲预告

下一讲，我们要进入一个更长期、更隐蔽的健康风险——甲亢和甲减。

我是冯雪，我们下一讲再见。