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59｜激素治疗：风险和收益，到底该怎么权衡？
我是冯雪。欢迎回到《女性健康管理60 讲》。
上一讲，我们说了更年期泌尿生殖综合征，知道了局部雌激素可以解决阴道干涩、排尿不适、反复尿路感染等一系列问题。再往前看，潮热、盗汗、肌肉关节痛、骨量流失，我们也一次又一次提到了激素治疗。可以说，在更年期相关的各种症状里，激素，算是一把好刀。
但在门诊里，我发现大多数女性一听到“激素治疗”，第一反应并不是它能带来什么好处，而是担心它的风险：会不会增加乳腺癌风险？会不会引发血栓、心血管疾病，甚至痴呆？
这些担心到底有没有依据？如果风险确实存在，又该怎么避开？这一讲，我们就把激素治疗这件事好好说清楚。
激素恐惧的源头
必须承认，人们对激素的恐惧，不是没有来由的。
直到去年，美国不少激素产品的说明书上，都会有一个黑框警示，上面赫然写着心血管疾病、乳腺癌、可能痴呆等风险。而黑框，是美国食品药品监督管理局，也就是FDA 药品标签中最严厉的一类警告。
这个警告的出现，要追溯到2002 年7 月。当时，一项名叫WHI（Women’s Health Initiative，女性健康倡议）的大型研究被提前终止。
这是一项在更年期领域具有里程碑意义的研究，一共纳入了16 万名绝经后女性。而其中被提前终止的，是一项雌激素联合孕激素随机试验，参与者年龄在50–79 岁之间。
这么重大的研究为什么会被提前终止呢？原因在于，研究人员发现在这套方案下，乳腺癌、冠心病、卒中和肺栓塞的风险增加了，而且风险超过了收益。这个消息传遍全球，激素处方量应声大跌，一代女性从此谈激素色变。
但我想说的，其实是这个故事的后续。
虽然这项大型研究被终止了，但围绕这项研究的讨论和分析一直没有停止。
越来越多的人发现，当年的结论被过度泛化了。激素的确有风险，但更多的证据显示，对于60 岁以下、绝经10 年以内的女性，激素治疗整体的收益通常是更大的。而当时WHI 参与者的平均年龄是63 岁，很多人已经绝经有挺长一段时间了，并不属于获益更明显的人群。
2026 年2 月，在大量证据的积累后，FDA 正式批准移除多款围绝经激素的黑框警示。
当年，FDA 基于WHI 的研究结论贴上了警示标签，如今，FDA 也是基于更多的研究，亲手摘掉了黑框。
当然，这不代表激素就没有风险了。
只是现在我们知道，风险不是一刀切的。用在哪里、谁适合用、怎么用，带来的效果天差地别。
激素的应用场景
这把刀，到底在哪些地方最好用呢？
先说几个证据最充分、应用也最明确的场景。
- 第一种，潮热。
目前，全身激素治疗是应对潮热最有效的方案，没有之一。当然，不是一出现潮热，就要马上用药。潮热如果已经影响了生活再考虑激素治疗，否则获益不明显。
- 第二种，骨量丢失，存在骨折风险。
绝经后的头几年，恰恰是骨量下降最快的一段时间。这时候如果出现低骨量或者中等的骨折风险，就要主动预防。研究发现，全身激素治疗能使髋部骨折风险下降34%。当然，骨量正常、骨折风险很低，就没必要这样做了。
- 第三种，是更年期泌尿生殖综合征。
对于这类症状，局部雌激素就能解决很多问题，治疗效果能达到89%。
- 第四种，是40 岁之前就出现绝经的女性。
无论有没有更年期的典型症状，都建议开启激素治疗，一直用到自然绝经的平均年龄附近，大概52 岁上下，再重新评估。
潮热、骨量流失、更年期泌尿生殖综合征和40 岁之前绝经，这四个，是激素最拿手的应用场景。
但换到其他问题上，激素就不一定是主角了。
比如睡眠。激素只对潮热导致的失眠有效，没有潮热的失眠，激素基本帮不上忙。
再比如更年期的情绪问题。如果情绪波动和更年期变化关系比较明确，可以和医生讨论，判断适不适合尝试激素治疗。但如果已经确诊抑郁症，抗抑郁药仍然是一线药物。必要时，可以在医生指导下联合使用激素治疗；但单独用激素治疗抑郁症，并不是指南推荐的做法。
对更年期的其他症状，比如胸闷、气短、心悸、咽部异物感、便秘、肌肉关节痛、疲劳或者其他说不清的躯体症状，激素治疗也不是第一选择。只有在排除其他疾病，症状仍然严重打扰生活的时候，才可以尝试。以上这些，都是激素可以派上用场的场景，只不过有的证据更明确，有的需要满足一定条件。
但也有一些问题，激素确确实实帮不上忙。
比如漏尿、性欲下降、肌肉流失，甚至皮肤衰老，都不能指望靠激素来解决。
另外，激素治疗还可能顺便带来一些额外好处，比如改善部分心血管和代谢指标、降低新发糖尿病风险、减少内脏脂肪堆积等等。但这些都只能算“顺风车”，不能成为专门开启激素治疗的理由。真要预防心血管病、糖尿病或者控制体重，都有更直接、更有针对性的生活方式的办法。说到这里，激素能做什么、不能做什么，边界已经比较清楚了。
什么人适合用激素
接下来的问题就是什么人适合用？
我们先把安全线划清楚，看看谁不能用。
中华妇产科医学会《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023 版》规定，以下六类人群属于禁忌症，包括不明原因的阴道出血、怀疑或者确诊乳腺癌、存在激素依赖性肿瘤、半年内活动性血栓疾病、严重的肝肾功能不全等等，这些都是安全线以外的人群。
还有一些人，也被指南写在了慎用人群清单里。什么是慎用呢？就是可以用，但要和医生一起来判断利弊。比如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、胆石症等等，患有这些疾病的就属于激素慎用人群。我把它和刚才的禁用人群都放在了文字稿里，你可以自查。
禁忌证
- 已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。
- 原因不明的阴道流血：阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。
- 已知或可疑患有乳腺癌。
- 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。
- 最近6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓塞性疾病。
- 严重肝肾功能不全。对于肝肾功能异常的患者，应用MHT（激素替代治疗）时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3 倍，建议先行内科诊疗。
慎用情况
- 子宫肌瘤；
- 子宫内膜异位症及子宫腺肌病；
- 子宫内膜增生病史；
- 血栓形成倾向；
- 胆石症；
- 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫系统疾病；
- 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史；
- 癫痫、偏头痛、哮喘；
- 血卟啉症、耳硬化症；
- 现患脑膜瘤。
除了安全线，年龄也很重要。
还记得前面说的被终止的研究吗？它告诉我们，激素治疗的收益和风险，和启动的时间密切相关。
目前主流指南认为，对于有治疗需求、又没有明显禁忌证的女性，60岁以下、绝经10 年以内，是获益最大、风险最小的窗口。
如果要等到65 岁以后才第一次启动激素治疗，痴呆的风险就会接近翻倍，如果已经有心血管高危因素，也有可能让心血管病提前到来。随着年龄增长，身体本身的心血管、血栓等风险逐渐上升，这时候再启动激素治疗，反而会增加健康风险。
如果你的症状正好符合激素的适用场景、也在安全线以内、年龄也合适，是不是就可以放心进行激素治疗了呢？
还不够，要让激素治疗效果最大化，你还需要了解更加具体的治疗方案。比如到底选什么激素、怎么给药、激素之间怎么搭配、剂量怎么把握。
具体方案怎么选？
先说第一件事，选什么激素。
更年期的很多症状主要和雌激素撤退有关，所以雌激素是绕不开的。但如果有子宫存在，就要加孕激素。因为单用雌激素，子宫内膜会不断增生，时间一长，癌变风险就会上升。加上孕激素之后，子宫内膜就可以被规律转化、脱落，这个风险基本就不存在了。孕激素尽量选天然的，比如微粒化孕酮。
这里有个特殊情况，虽然只要有子宫，没有切除，就不能单用雌激素，但是孕激素在很窄的时间窗口反而是可以单用的。
一般来说，我们月经刚刚开始紊乱的时候，有时好几个月不来，有时又来的很勤，有时量少，但有的时候非常多，多到垫两层卫生巾都不管用，这时如果没有上述更年期其他的症状，我们完全可以和医生商量，考虑曼月乐这样的孕激素宫内节育器，不仅可以减少月经，也可以保护子宫内膜，单纯口服孕激素可以让月经变得更规律。
除了雌孕激素，还有一个选择叫替勃龙。替勃龙比较省事，它一种药就能同时产生类似雌激素、孕激素和雄激素的作用，一般不用再额外加孕激素。适合绝经一年以上、想简单点的人。
第二件事，怎么给药。
主要有两种方式，口服和经皮。口服雌激素要先过肝脏这一关，会激活凝血因子，可能让静脉血栓风险翻倍。经皮的凝胶和贴剂能绕开肝脏，降低血栓风险。所以，如果你血栓风险高、偏胖、甘油三酯高、有偏头疼，建议优先选择经皮。当然，口服也有口服的好处，它对低密度脂蛋白胆固醇的改善更明显。总之，没有绝对的优劣，只有合不合适你。
第三件事，雌孕激素之间怎么搭配。
这里主要分序贯和连续两种方案。
序贯方案，就是在持续使用雌激素的基础上，周期性加入孕激素。停用这一阶段的孕激素以后，通常会出现规律性的出血，看起来有点像月经。这种方案更适合月经刚开始紊乱，或者刚绝经的女性。对45 岁以上、一直使用序贯方案的人，一般会在使用满5 年或到54 岁时，评估是否转为连续联合方案。
连续方案，就是雌激素和孕激素每天一起使用，目标是不再规律出血，更适合已经绝经一年以上、不希望再来月经的女性。
最后一件事，用多少。
激素的剂量有点复杂，但你只需要记住一条原则，那就是：用最低的有效剂量。
从小剂量开始，3 个月复评一次，控制住了就维持原来的剂量，控制不住再调整。剂量跟着症状走。
使用后的观察与调整
现在，具体的方案已经选好了，但这不代表结束，使用后的观察与调整同样重要。
启动激素治疗前，你要先对自己的身体做一次基础评估。
注意，这里不是让你查激素，而是查那些会影响用药选择的风险。比如检查一下血压、血糖、血脂、肝肾功能和子宫内膜，检查一下自己的乳房状态。这是重要的基线，也是以后每年复查的对照。
开启激素治疗之后3 个月，要进行第一次复评。之后每年做一次，每次都要算一算自己的获益和风险，和医生商量，如果利大于弊，就继续。
治疗过程中，最容易让人紧张的一个问题，是出血。
我先给你吃一个定心丸：如果你用的是连续方案，那么最初6 个月点滴出血很常见，多数自己就会停，保持观察就好。
不过，有三种情况不能等：6 个月后还在出血的，出血量像月经一样多的，选择了序贯方案，但出血突然不规律的。这些情况，都需要及时做妇科评估，必要时进行超声或子宫内膜检查。
到底能用多久？
最后，还有一个几乎所有长期使用激素的人都会问的问题：到底能用多久？
你可能听过一个说法，激素最多只能用5 年。
这里我先破一下这个谣言，没有任何一部医学指南这么说过，也没有任何指南规定到了65 岁激素就必须停。甚至还有研究发现，65 岁以后继续用低剂量雌激素的女性，全因死亡率还低了19%。
不过，如果你选择停药也可以，但要知道一件事：停药以后，潮热、疼痛等不舒服都可能回来，而且概率不低。所以想停可以，但要慢慢减，给身体一个坡度。
停药后，再重新给症状评级，如果真的还在影响生活，没必要忍耐，可以重新和医生评估，要不要恢复治疗。
总结
好，总结一下这一讲：
- 第一，激素不是万能药，用对场景才有价值。
- 第二，能不能用、什么时候用、怎么用，要看个人情况和风险。
- 第三，激素治疗不是一锤子买卖，用上以后还要定期评估和调整。
思考题
你对激素治疗最大的担心是什么？现在，这个担心有没有发生一点变化？欢迎在留言区分享。
下讲预告
下讲，我们来聊更年期的最后一个重要问题：脑雾。更年期女性为什么总觉得自己脑子没以前好使了？这种变化能不能改善？我们下一讲一起寻找答案。
我是冯雪，我们下讲再见。