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12｜心血管疾病：女性怎么提前预防心梗？
我是冯雪。欢迎回到《女性健康管理60 讲》。
上一讲，我们讲了女性三高。三高最可怕的地方，不是体检单上多了几个箭头，而是这些箭头最后会通向同一个终点：心血管疾病。这也是女性重大健康风险管理的第七站。
全球大约35%的女性死亡与心血管疾病有关，因冠心病死亡的女性数量甚至超过了所有癌症死亡总数之和。所以，心血管是女性健康里无论如何都不能忽视的一个大课题。
我给你讲一个真实的病例：
我有一个病人叫林姐，48 岁，公司中层，突发剧烈胸痛被送进急诊。检查结果显示，是心梗。她心脏几支主要血管都有狭窄，最后放了两个支架。家人和朋友懵了。林姐不抽烟，不喝酒，体型说不上很胖，刚过更年期也没几年，父母也都没有冠心病。怎么看，她似乎都不属于心脏病的高危人群。
林姐的问题，其实代表了很多女性的困惑：明明没有明显的不良习惯，也没家族史，为什么心血管疾病还是会找上门呢？
要回答这个问题，我们首先需要对女性的心血管系统有个基本的了解。
一手好牌：雌激素的保护
先说好消息。对于心血管，我们女性其实有一手好牌。
在绝经前，女性的心血管系统享受着一种性别红利，这个红利主要来自雌激素保护。它像一位精明的管家，管理着我们的血压、血糖、血脂，默默守护心脏和血管。除此之外，雌激素本身还可以直接保护血管内皮，促进血管舒张因子一氧化氮的生成，让血管保持弹性和光滑，同时减轻血管壁的慢性炎症反应，让我们的血管不易长斑块。
这也是为什么，女性冠心病总体上会比男性更晚发生。很多资料提示，女性冠心病整体比男性晚出现大约7 到10 年，有些资料甚至显示晚10到15 年。这就是我们天生拿到的一手好牌。
好牌是怎么被打烂的
不过坏消息是，雌激素这层保护是有有效期的，而且比较脆弱，很容易被后天的不良因素提前瓦解。
刚才说的林姐，身上其实就藏着好几条非常典型的线索。
- 第一个线索是心理因素。
包括抑郁症、焦虑症及创伤相关障碍，以及家庭暴力、性骚扰、照护责任重、职场压力等社会压力。这些和心理相关的因素是增加女性心血管疾病风险的最大危害之一。而男性心脏病主要是吸烟、饮食习惯、缺乏运动等因素导致的。
林姐就是这样。她在工作中是出了名的拼命三娘，从不休假，长期高压、焦虑。这时候，她其实就已经需要担心未来的心血管风险了。
- 第二个线索是睡眠质量。
已经有充分的证据表明，睡眠质量差和冠心病存在关联。而女性的睡眠质量，整体上往往低于男性，失眠发生率也更高。林姐就经常失眠，显然也踩中了这一条。
- 第三个线索是怀孕时的血压和血糖问题。
怀孕时血压升高、血糖升高，不能简单理解为“这是怀孕期间才有的问题”。事实上，这个风险一旦出现过，就可能伴随终生。研究显示，有过妊娠期糖尿病的女性，冠心病风险最高可增加3 倍。子痫前期，就是一种比较严重的妊娠期高血压，也和冠心病风险增加有关，而且风险在产后前5 年更高。
林姐30 岁怀孕的时候就查出了妊娠期高血压和糖尿病，只不过生完孩子后体检正常了，就再没当回事。我后来给林姐做了24 小时动态血压监测，又做了口服葡萄糖耐量试验，也就是OGTT，结果发现，她是明确的高血压和糖尿病。
- 第四个线索是肥胖。
同样是肥胖，女性心血管疾病的风险要高于男性。尤其是腰围和腰臀比，在女性身上，和心梗风险关系更密切。
林姐说，她42 岁月经紊乱以后，体重就开始失控，腰围从72cm 涨到85cm。这已经不是简单的中年发福，而是心血管风险开始上升的一个明确提醒。
- 第五个线索是绝围经期后的激素波动。
进入绝围经期，月经开始紊乱，雌激素对我们的保护跟着快速撤退。大量研究发现，在这个阶段，女性的冠心病发病率不仅会快速升高到和男性一致的水平，甚至在某些情况下还会超过男性。
围绝经期指南也明确指出，在绝经前后5 到10 年，如果出现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）上升、腹型肥胖、睡眠障碍、抑郁焦虑，或者血压升高，就应该把它看作心血管问题的一级预防窗口。
如果是早发绝经，或者卵巢早衰，风险会更高。
这一点上，林姐也出现了误判。早在更年期前几年，她就已经失眠加重，体检报告上的血脂年年有箭头，但她当成了个人衰老，没有重视，错过了最后的管理时机。
- 第六个线索也是女性特有的，包括月经、生育和疾病三方面。
月经方面，欧洲一项研究发现，初次月经小于12 岁，或者大于13 岁，月经长期不规律，都有可能带来心血管疾病风险增加。
生育方面，早产可能会增加心血管风险。胎盘早剥，从没有过母乳喂养，做过生殖技术的操作，以及反复流产，也都会增加相关风险。研究还发现，从未生育和生育5 个及以上孩子的女性，心血管风险都相对更高。
疾病方面，偏头痛、抑郁症、多囊卵巢综合征、自身免疫性疾病，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，还有乳腺癌接受过放疗或抗肿瘤治疗，也都会大幅度增加心血管疾病风险。
听完上面六个线索你会发现，传统的风险因素，比如抽烟喝酒、饮食不规律、缺乏运动，在女性身上并不那么突出。如果只盯着这些，就很容易漏掉关键信号。
成为自己心血管风险的“福尔摩斯”
好，结合这些线索，如果你想做自己心血管风险的福尔摩斯，可以做下面四点：
一，把怀孕和生育经历当成心血管系统的一次压力测试。怀孕时，心脏需要承担两个人的需求，是未来心血管健康隐患的一次充分暴露。如果在孕期出现妊娠期高血压、糖尿病，就等于身体在告诉你，你的血管应付不了高负荷，未来会有麻烦。那么你要做的就是，从此每年都做24小时动态血压监测和糖化血红蛋白检查。
第二，整合记录下你的风险线索。对照前面说的几条线索，把你的风险因素记录下来。它们不是诊断，而是提示你是否需要更早、更密集地管理好血压、血脂、血糖与体重。
第三，看自己的颈动脉超声。如果有斑块，尽快和医生商量是否需要启动药物治疗。
第四，关注一些生化指标。除了常规指标，生化指标中超敏C 反应蛋白，也就是hsCRP，和女性心血管风险的关联性更强；脂蛋白(a)如果明显升高，也有一定参考价值。这些你都可以关注。
女性心血管疾病的诊断挑战
到这里，我们讲的都是“怎么提前发现风险”。为什么反复强调“提前”？因为女性一旦真正发生心血管疾病，往往比男性更容易被忽视，也更难诊断。
比如冠心病，女性发作时80%的症状也有胸痛，但比起男性的压榨性疼痛，女性的胸痛很不典型，颈部、肩部疼痛，恶心呕吐，心悸心慌出现得更多。这就会增加误判的可能。
你可能觉得，大不了我去做一个冠状动脉CT，甚至造影，看看血管没有堵塞，这不就没事了？
一般来说，做冠状动脉CT 或者造影可以检查出有没有血管堵塞。这个方法在男性身上确实大概率行得通。但到了女性这里，情况更复杂。有经验的心血管医生都知道，不堵塞不等于没有缺血，不等于没有心脏病。比如，心肌缺血的女性患者去做冠状动脉造影，60%的人可能都不会发现≥50%的冠状动脉狭窄。
这时候，血流依然可以从冠状动脉很好地通过。那为什么还会心肌缺血呢？因为冠状动脉微血管功能异常。
一项近期的研究也发现，50 岁以下绝经前女性患者，明确因心梗住院的，居然有15.6%的被诊断为非阻塞性心梗，也就是造影看见血管没堵塞。但因为各种原因，心肌细胞依然会缺血坏死。
统计还发现，50 岁以上的女性心脏病住院的，死亡率远高于男性。除此之外，还有一个心脏病，在女性更高发，它就是心碎综合征，又叫应激性心肌病。这个病往往因为情绪崩溃，或者身体的高度应激触发，是一种急性、但可逆的心脏功能突然衰竭的临床综合征。
研究提示，住院诊断的心碎综合征患者中约90%为女性，平均发病年龄多在67 到70岁左右，入院时以胸痛，呼吸困难为主。
这就是女性心脏病诊断和治疗的复杂之处。你可以这么理解：
上帝给了女性一项特权，也附加了特权消失后的困境。进入到心脏病领域就是，诊断、治疗比起男性都要更困难。
守住好牌：五步行动方案
这给所有女性敲响了一记警钟。在有一手好牌的时候，你要做的不是挥霍，而是有规划、有布局地用好这张牌。没有什么保护是天经地义会一直陪着我们的。总结前面说的，具体怎么规划、布局已经很清楚了：
- 第一步，管理好体重，尤其是腰围。越是到围绝经期和绝经后，越不能放任腹部脂肪增加。
- 第二步，认真对待压力和睡眠。压力和睡眠不是心理感受那么简单，它们会直接影响血管健康。
- 第三步，把孕期报告翻出来。怀孕期间发生的任何异常，都要在产后认认真真对待，每年检查，不能大意。
- 第四步，围绝经期主动纠正代谢漂移。这是心血管风险管理最后的关键窗口期，不能错过。
- 第五步，全面自查生活方式。文稿区放了一个生活方式危险因素的自测二维码，你可以测一下。
做好生活方式管理，心血管风险可以大幅降低。做到上面这些，这一手保护心血管的好牌就算是保住了。
最后，也得提醒一句：女性在心血管疾病上，拿到的也并非都是好牌，慢性静脉性疾病，比如下肢静脉曲张，女性的发病率大约是男性的三倍。因为雌激素保护的主要是动脉，对静脉其实有潜在损伤。此外，怀孕本身也会加重下肢静脉回流的困难，每多生一个孩子，静脉性疾病的风险就会增加一分。肥胖也是同样的道理。
另外，静脉性疾病也有明显的遗传，父母一方患病，孩子约45%的可能会出问题；父母双方患病，这个概率就高达90%。
对于这类问题，医学上多以保守治疗为主。基于欧洲和美国的指南，我给你整理了一张实用的自我管理清单。放在了文字稿里，你可以给到需要的家人。
下肢静脉曲张自我管理清单：
- 1.不要长时间坐着或站着不动。每坐或站1 小时，起来活动3 到5分钟；如果条件允许，每半小时走动2 分钟，或者做踝泵训练。
- 2.适当抬高下肢。白天可以分次抬高，每次15 到30 分钟；晚上睡觉时，可以在小腿下垫枕头，让足部略高一些。
- 3.必要时选择合适压力等级的医用弹力袜。最好晨起下地前穿，睡前脱下，并定期复测腿围，调整型号。
- 第4.每周至少做150 分钟中等强度有氧运动，同时配合小腿力量训练和踝关节活动训练。
- 5.控制体重，减少腹压增加的因素，比如长期便秘、久咳，也要积极改善。
有几件事要尽量避免：
- 1.长时间站立或久坐不动；
- 2.长时间热水泡脚、桑拿等高温环境；
- 3.长期穿高跟鞋，因为它可能影响小腿肌肉泵的工作效率。
如果出现逐渐加重的水肿、皮肤温度或颜色改变、疼痛、出血，或者怀疑血栓，一定要尽快就医评估。
总结
好，总结一下：
- 第一，绝经前雌激素的保护，是女性天生的心血管优势，但它有有效期。
- 第二，心理、睡眠、孕期异常、肥胖、激素波动，以及特有的生育和疾病因素，是女性心血管风险真正需要关注的线索。
- 第三，女性心血管病的症状不太典型，冠状动脉没有堵塞也不代表没有心脏病。一定不能掉以轻心。
- 第四，守护心血管健康要做到，管好腰围、认真对待压力和睡眠、关注孕期的身体异常、围绝经期主动管理、全面自查生活方式。
思考题
对照这一讲说的六条线索，把自己有的风险因素写下来，制定出你的管理方案。欢迎留言分享。
下讲预告
下一讲，我们来到女性重大健康风险的最后一站——大脑健康。
偏头痛和中风之间是什么关系？怎么预防老年痴呆呢？
我是冯雪，我们下一讲再见。