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58｜泌尿生殖综合征：这些隐秘的不适，真的只能忍吗？
我是冯雪。欢迎回到《女性健康管理60 讲》。
上一讲，我们一起解决了更年期肌骨问题。这一讲，我们来聊一个更隐秘，却同样影响更年期生活质量的问题，泌尿和生殖系统的不适。
不管是前面讲过的潮热、盗汗，还是更年期情绪变化，又或者是肌骨问题，都有相对明确的识别方法和应对方案。
但唯独泌尿和生殖问题，识别和应对，两头都堵着。
识别这一头，它因为涉及阴道干涩、松弛、排尿不适、尿路感染等问题，很多女性不好意思说出口，更不要提识别。
应对这一头，它又因为容易被忽视，很难得到及时的治疗。不同于潮热、情绪波动和部分肌骨问题，泌尿生殖系统的问题往往不会随着时间自然消失，如果不主动管理，还可能逐渐加重。
所以，泌尿生殖的问题，避不开，也等不过去。这一讲，我们就把这个藏在身体深处的问题摆到明面上，摊开来说清楚。
更年期泌尿生殖综合征
泌尿和生殖问题经常一起出现。原因在于，从胚胎发育开始，阴道、尿道和膀胱这几个部位就有相近的发育基础，雌激素受体在这个区域的分布密度也相当高。所以一次激素撤退，阴道、尿道、膀胱的症状往往就结伴而来。医学上给这组症状起一个正式的名字——更年期泌尿生殖综合征，英文缩写GSM（Genitourinary Syndrome of Menopause）。
在这里，GSM 不是一个“必须治疗”的疾病标签，而是不同症状的集合。这些症状，解法各有不同，但国际指南有一条总的治疗原则，叫共享决策。也就是说，没有一个方案适合所有人。是否需要治疗、怎么治，你的感受、你的目标、你的偏好，本身就是决策的一部分。
所以这一讲，我不会告诉你“必须做什么”，而是把各种方案摆出来，帮助你做出适合自己的选择。
接下来我们就围绕生殖和泌尿两大系统问题分别来说。
生殖系统问题
先来看生殖系统的问题。
首先是外阴、阴道的干涩。
这是更年期生殖系统最先出现、也最常见的症状。
雌激素撤退之后，阴道黏膜变薄、分泌减少。于是，灼热、瘙痒、莫名的刺激感，就都跟着来了。甚至只是穿紧身裤，运动或者久坐，都可能让人不适。严重的时候，黏膜可能自己就出现一些细小的裂伤，这种痛感是非常强烈的，甚至上厕所擦拭时都能带血。
不过，不要觉得这个问题有多么复杂，它和我们的皮肤干燥，口干眼干，是一致的。本质上，都是组织失去了原本的滋润和保护。
所以，解决思路也类似，那就是使用保湿剂。
你没听错，和你日常使用的面霜一样，阴道和外阴也需要专用的“面霜”。
外阴皮肤，可以使用润肤剂，成分越简单越好。比如软膏基质的润肤产品、凡士林、神经酰胺类保湿产品，都可以，洗澡以后再涂抹。另外，要避免使用肥皂、强效清洁剂或化学制剂进行过度清洁。
阴道内部，可以用阴道保湿剂。
这类产品通常是凝胶型。挑选的时候，要认准两种有效成分：透明质酸或者聚卡波非。其中透明质酸类的保湿剂有比较明确的研究证据。此外，还可以关注一下pH 值，建议在4.5 左右，和健康阴道的环境保持一致。
如果成分表里甘油、丙二醇排在前面，尽量不要选择，它们不但不补水，还会从黏膜里倒吸水分，让我们越用越干。成分里带香精或者消毒杀菌成分的，都有可能加重症状，也要避免使用。健康的黏膜不需要被消毒。
阴道保湿剂的用法也很简单，每周2 到3 次，睡前用、平躺，吸收最好。但你要知道，它不是救急用的，连续用满4 周再评估效果。
除了阴道保湿剂，阴道局部雌激素也非常有效，是中外指南的首选方案。不过，很多人一听到“雌激素”三个字，就会联想到全身激素治疗的各种风险。但两者并不是一回事。从某种角度来说，外用雌激素算不上激素类用药，因为局部用药之后，血液里的雌激素只有3 到8pg/mL，几乎不进入全身，所以使用起来也不需要太多顾虑。
大量研究也显示，阴道局部雌激素的不良反应和安慰剂几乎没有差别。
常用的局部雌激素包括雌三醇软膏、普罗雌烯阴道胶丸等。研究发现，雌三醇软膏缓解干涩的有效率可以达到89%，普罗雌烯胶丸几乎不吸收入血，算是更安全的；不过停用以后，症状可能会再次出现。
至于用法，刚开始的时候建议每天一次，大多数人会在两周之后症状缓解。之后，可以减少使用频率，每周2 到3 次就可以，一般来说，3 个月就能看到明显的效果。
成分简单的润肤剂、阴道保湿剂和局部雌激素，都是改善外阴和阴道干涩的一线选择。局部雌激素和保湿剂也不冲突，叠加使用，效果更好。知道这些之后，你就可以带着更充分的信息和医生讨论。什么时候开始治疗、选择哪种方案，这就是一个典型的共享决策。
再来看第二个生殖系统问题，性交痛。
更年期以后，阴道黏膜变薄，润滑减少，弹性下降，摩擦增加，于是原本不该产生的不适，就可能变成疼痛。
但性交痛也要注意分辨原因。
如果疼痛主要发生在阴道口，尤其是刚开始进入的时候，大概率是黏膜萎缩型，也就是阴道黏膜萎缩、干涩导致的表浅疼痛。偶尔干涩，不影响生活，自我管理就够了；但如果疼痛已经开始让你回避亲密，就该升级方案了。应对方案和前面改善阴道干涩的方法基本一致，只是多了一个应急用的润滑剂。
它可以暂时减轻你的疼痛，但想要长期改善，还是要从彻底改善阴道干涩做起。
如果疼痛发生在更深的位置，尤其和某些特定体位相关，那极有可能是高张力型盆底问题，可以按照盆底修复那两讲说的方法去应对。
如果疼痛同时伴随异常分泌物、异常出血等情况，则需要尽早看医生。
生殖系统常见的第三个问题是，性欲减退。
很多女性会觉得，这是更年期正常的现象，性激素下降了，自然就没有欲望了。但事实并不是这样。
美国调查发现，57-64 岁的女性中，将近三分之二（61.9%）的人过去一年仍有性生活，有伴侣的75–85 岁女性，还有42%的人保持性生活的活跃。所以，绝经并不意味着性欲一定会下降，性欲变化通常是多种因素共同作用的结果。
调查结果发现，最常见的原因，是伴侣的勃起功能障碍；其次是阴道干涩导致的性交疼痛；最后是更年期的情绪波动和伴侣关系的紧张。
这三个原因，哪一个都和我们本身的性欲下降无关。
当然，要不要解决这个问题，最终的决定权还是在你。
如果决定直面它，那么首先要看看是不是前面三个原因导致的，然后针对性解决；此外，良好的伴侣沟通以及性教育也非常有效。高质量证据证明，仅仅这两者就能让更年期女性的性功能评分大幅度提高。
最后我们再来说生殖系统的第四个问题，阴道松弛。
这一讲我们虽然讲的是GSM，也就是更年期泌尿生殖综合征，但阴道松弛其实并不是GSM 的典型表现。因为GSM 主要指的是雌激素下降以后，阴道、尿道和膀胱周围组织发生的一系列变化，而一半以上的松弛问题，都和盆底功能有关。所以，松弛是个引子，它提醒你该去做一次完整的盆底评估，该去修复盆底功能了。
这里特别要提醒一点，对市面上打着“私处年轻化”的产品和激光，要保持高度警惕。英国指南只允许它在研究中使用；美国药监局发出过警示不允许使用；澳大利亚干脆撤销了这类设备在“阴道年轻化”的应用。
好，关于生殖系统的症状以及应对方案我们就讲完了，下面我们再来说泌尿系统的问题。
泌尿系统问题
很多女性到了更年期以后，会发现自己越来越容易出现下面这些问题：总觉得有尿意，去了厕所却只能排出一点，而且还很困难；有的人还会突然尿急，来不及到厕所，甚至还会漏尿；还有的是频繁起夜；或者是反复尿路感染；有的人即便感染治好了，不舒服的感觉还在。
以上这些情况，都可能和更年期泌尿生殖综合征（GSM）有关。随着雌激素下降，尿道和膀胱周围组织会发生变化，对刺激更加敏感，局部防御能力也会下降。
当然，在判断之前，还需要先排除其他原因。我把需要排除的原因列在了文稿区，你可以查看，也需要跟医生商量。
需要排除的原因：
- 尿急伴着尿痛，要查尿常规排除感染；
- 泌尿系感染的，要先治疗感染；
- 尿量多的，要排除高血糖；
- 血尿，直接就医。
如果确认是GSM，处理思路主要分两层：
第一层，是自我管理。
这部分和之前盆底那一讲提到的方法有一些相通，具体内容你可以回顾第53 讲的方案。虽然雌激素撤退引起了更年期的肌肉流失，胶原蛋白流失，但自我管理中的肌肉加强训练，感知控制可以达到很好的对抗流失效果。
这里我补充两个针对反复感染的管理方案：
- 一个是增加饮水量。研究发现，每天饮水超过1.5 升，可以把一年的感染次数从3.2 次下降到1.7 次；
- 另一个是食用蔓越莓。这是一种常见的红色浆果，部分研究发现，它能让尿路感染率下降大约一半。
这两个方法虽然证据不那么充分，但没有副作用，可以一试。
第二层，是医疗决策。
这个层面证据就很充分了，方法也比较简单，那就是我们前面提到的局部雌激素。这是减轻GSM 相关的尿频尿急、排尿困难，预防反复尿路感染最有效的治疗方案。
这里，我想特别说一下漏尿这个问题。
如果是突然出现强烈尿意，来不及到厕所就漏尿，这大概率就属于GSM相关的漏尿，但如果是在咳嗽、打喷嚏、跑步、跳跃或者提重物时漏尿，就属于另一类问题——压力性尿失禁。
虽然关于压力性尿失禁我们在53 讲已经给过方案，但更年期的压力性尿失禁确实有一些特殊的地方。
首先，症状更严重了，发病的人也更多了。原因是，这时候盆底的吊网更松了，尿道的阀门也老化了。在中国，50-59 岁是压力性尿失禁的患病率顶峰，高达28%。
其次，治疗策略不同。盆底肌训练依然是一线方案，但如果同时存在更年期后的泌尿生殖系统萎缩问题，局部雌激素是最佳的辅助治疗方案。口服激素不能改善漏尿，大量证据显示，它反而可能加重尿失禁。
最后，手术要更慎重。年龄超过50 岁，是手术失败的独立危险因素，年龄越大，手术失败和可能引发的不良事件越多。所以，更年期阶段出现压力性尿失禁，更要先把保守治疗做好，如果效果仍然不好，再和医生充分讨论手术方案。
总结
好，总结一下这一讲：
一，更年期泌尿生殖综合征（GSM）和雌激素下降后的身体变化有关，主要包括生殖系统和泌尿系统问题；
二，阴道干涩可以从润肤剂、阴道保湿剂和局部雌激素入手；性交痛、性欲变化和阴道松弛，都需要找到背后的原因。
三，GSM 相关的尿频、尿急、反复感染，可以通过生活管理和局部雌激素改善；更年期的压力性尿失禁要重点做好保守治疗。
思考题
如果给自己的泌尿生殖健康打一个分，满分10 分，你会打几分？接下来，你准备做哪一件小事改善它？欢迎在留言区分享。
下讲预告
我们前面几讲反复提到了激素治疗，但具体怎么用，都留了一个小尾巴，下一讲我们就把激素治疗的具体方案、能管什么聊清楚。
我是冯雪，我们下一讲再见。