21｜慢性便秘：怎样从治标，真正走向治本？

我是冯雪，欢迎回到《女性健康管理60 讲》。

这一讲，我们说说很常见却又让人难以启齿的肠道问题。你可能有过这样的体验：明明生活在同一个屋檐下，吃着同样的饭，喝着同样的水，家里的男性吃嘛嘛香，大便顺畅，我们却经常便秘、不消化。

菜里的辣椒稍微放多一点，第二天肛门和肠道就一起抗议；本想多吃点粗粮帮助排便，结果肚子更胀，还刮得胃疼。

再看旁边的老公，吃完饭还没一刻钟，又开始吃冰淇淋了。而且不管吃啥，第二天早上照样能在厕所哼着歌三分钟解决问题。而对我们来说，上个厕所，真的是酝酿半晌，调动全身的力气，呼吸、运气、用手去按小肚子，大便依然不为所动。

为什么女性更容易受到慢性便秘、消化不良问题的困扰？怎么才能从治标走向治本呢？这一讲,我们就来回答这个问题。

功能性胃肠病

在排除药物、器质性疾病等原因后，医学上给了上面这些问题一顶统一的大帽子“功能性胃肠病”。从食道异物、烧心、腹胀、嗳气、打嗝、腹痛，一直到腹泻、便秘、排便困难，大大小小二三十种，都在这里面。你可能会奇怪，这些各不相同的症状，为什么会被归到同一类疾病里呢？

因为这些病症有一个共同的病因：人体内的肠-脑轴，也就是肠道和大脑之间的互动，可能出现了异常。

研究发现，在50%的病例中，先有心理困扰，随后出现功能性胃肠病；而在另外50%的病例中，则先出现肠道功能障碍，之后出现心理困扰。

功能性胃肠病的发病率不低。罗马基金会一项覆盖26 个国家、5 万多名成年人的网络调查发现，43%的人符合至少一种功能性胃肠病的诊断标准，其中三分之二的人会出现慢性、时好时坏的症状。而且，女性的患病风险明显高于男性。消化科门诊看这个病的患者中，女性常常占到六七成。

不过，先给你吃一颗定心丸：目前没有证据表明，功能性胃肠病会增加癌症风险。所以，不用因为这个额外增加肿瘤检查。

没有病变，也不会增加癌症风险，是不是就不用管了呢？当然不是。该诊断还是要诊断，该治疗也要治疗。尤其是女性。

女性尤其需要按需治疗

为什么呢？

• 第一，对这类疾病的忽视，会给患者带来身心上的二次打击。

查不到明显的器质性病变，大家就容易放弃治疗，觉得回家养着就行。有时候，赶上医生也觉得治疗意义不大，或者简单把症状归结为情绪、精神问题，家里人就更不理解了，觉得这是没事找事。

大量研究发现，医生和家属的这种态度会让患者产生内疚和自我责备。身体上的不舒服没解决，心理上又挨了一次打击。

• 第二，同样是功能性胃肠病，女性往往比男性症状更重。

一方面，女性性激素会影响胃肠道的排空速度。哪怕是健康女性，也容易出现胃排空慢、食物在结肠里走得慢的情况。

另一方面，胃里装同样的东西、承受同样的压力，女性往往感觉更胀、更难受。而且前面说过，女性大脑还可能进一步放大这些内脏疼痛信号。这就是为什么同样是这个病，女性会比男性出现更严重的腹胀、便秘、腹痛等症状。

• 第三，在功能紊乱的表层之下，患者胃肠道的微观层面可能也已经出现一系列问题。

比如，低度肠道炎症、肠道通透性增加、免疫激活，以及微生物群紊乱等。而女性免疫系统更敏感，所以肠道免疫激活现象更普遍。

一次胃肠道感染，或者某些食物成分，都可能刺激肠道免疫，再通过肠-脑轴，引起腹痛、腹胀、腹泻或者便秘等问题。这也就能解释，为什么急性胃肠炎会是功能性肠胃病最重要的危险因素之一。

搞清楚这三点，你就会发现：这类病不是患者想太多，也不是忍一忍就能过去。症状是真实存在的，也需要认真诊断和治疗。

具体怎么做呢？

第一要务是找到一个真正熟悉这类病、有治疗经验的医生。他不仅会给你更精细的诊断，也能给出初始的治疗方案，完了还会告诉你：如果治疗效果不好，可以再来复诊，因为还有一些检查需要完善，也还有很多方案可以尝试。

虽然我们的课不能替代医生，但我能把医生的这套思路给你梳理一下。我们就拿女性最常见的慢性便秘来看。

慢性便秘的诊断

第一步，精细的诊断。

和很多人理解的不一样，便秘的诊断靠的不是先进的检测，而是具体的症状。根据不同的症状，医生会把它分为三类——功能性便秘、便秘型肠易激综合征，以及排便协同障碍。

如果便秘超过6 个月，并且在过去3 个月内有超过四分之一的排便出现了排便费力、粪便结块干硬等两项以上症状，每周排便少于3 次，同时没有稀便、腹痛等问题，就可以大致判断功能性便秘。具体都有哪些症状，我给你放在文稿里，你可以对照查看。

功能性便秘的症状：排便费力或需要明显用力；粪便干硬或呈干球样；排便不尽感；肛门直肠梗阻感或堵塞感；需要手法辅助排便，如手指协助或盆底支持等。

同样是上面的症状，如果还合并有每周至少1 天的腹痛，甚至有时候还会稀便，那么就可能是便秘型肠易激综合征。

至于排便协同障碍，它的发病率比前两类低，医生通常会先按照功能性便秘或便秘型肠易激综合征进行治疗。如果治疗效果不好，才会进一步考虑是不是排便协同障碍。

启动排便的卫生教育

有了初步诊断之后，接下来第二步：启动排便的卫生教育，也就是指导患者调整生活方式和排便习惯。

• 首先是保证充足的液体摄入。

研究表明，慢性便秘患者每天饮用2 升矿泉水，可以提高每天的排便频率。当然，这一效果也可能与矿泉水中的镁含量有关，因为镁本身就有一定的通便作用。

• 其次是充足的纤维摄入。

我们都知道，膳食纤维可以吸收水分、增加粪便体积，还能帮助维持肠道菌群的平衡。对于慢性便秘患者来说，无论是从天然食物中获取纤维，还是额外使用纤维补充剂，都可能有帮助。在各种纤维补充剂中，车前子的研究证据最多，效果也更明确。相比之下，麦麸和菊粉的证据还比较有限。

一般来说，每天摄入大约25 克膳食纤维就可以改善便秘症状、增加排便次数。如果只靠蔬菜来补足，大概要吃800 到1000 克蔬菜，很多人很难做到。所以，更现实的办法是，先通过全谷物、豆类、水果和蔬菜，把每天的纤维摄入提高到15 到20 克，再用洋车前子壳等可溶性纤维补充剂补足剩下的5 到10 克。

不过，增加纤维不能太着急。一下子吃得太多，容易引起腹胀。尤其是便秘型肠易激综合征患者，对纤维补充剂的反应往往没那么好。所以，最好从少量开始，慢慢增加。在服用纤维补充剂的同时，保证充足饮水，避免粪便体积变大以后反而更加干硬。

除了膳食纤维，英国的慢性便秘饮食指南和中国的功能性便秘指南，还推荐了一系列可能会有帮助的食物，比如西梅或者西梅汁、猕猴桃或者猕猴桃粉、李子干、黑麦面包等。

虽然证据不完全统一，但没什么副作用，推荐你逐一尝试一下，看看哪一种适合自己。

至于益生菌补充，因为不同菌株的个体化效果不一致，目前还没有某个菌株可以明确推荐给所有患者。

• 最后是进行定时如厕训练。

每天至少尝试排便两次，比如起床以后或者饭后半小时左右。排便时适度用力，力度相当于最大用力强度的50%-70%，持续至少5 分钟。当然，也尽量不要拖太久。蹲位，或者“思考者”坐位，也就是将身体的上半部分弯曲，这两个姿势更有利于粪便的排出。

充足的液体和纤维摄入，进行定时如厕训练，这是治疗慢性便秘的生活方案。不过，对于功能性胃肠病来说，单靠生活方式往往还不够。

药物治疗

这就需要进入第三步：药物治疗。

对于功能性便秘的成人患者，多个指南都推荐使用聚乙二醇。

它不能从根本上解决问题，但可以缓解症状，副作用也小，能够明显改善生活质量。聚乙二醇还可以和纤维补充剂联合使用，疗效可以持续6个月以上，长期使用通常也没有问题。

番泻叶、氧化镁也可以使用，只是目前的研究证据相对少一些。如果效果仍然不好，还可以考虑乳果糖。

至于其他泻药，则需要在医生指导下使用。

上面说的是功能性便秘。

如果被诊断为便秘型肠易激综合征，治疗思路就不一样了。

这个疾病影响的不只是排便，光治便秘远远不够。

目前，一线推荐的药物是利那洛肽，疗效证据最充分。它不仅能增加肠腔内的液体、加快肠道转运，从而改善便秘，还能降低内脏敏感性，缓解腹痛和腹部不适。

除了一线药物，还有一些非药物治疗。虽然相关证据没那么充分，但优点是不需要吃药，我把具体的方案放在了文稿区，如果你有条件也可以尝试。

便秘型肠易激综合征的非药物治疗：

• 1.肠道导向心理治疗。

主要用来改善肠易激综合征的整体症状。但前提是你要能找到熟悉这个方向的、有经验的心理医生或心理治疗师。

• 2.有限度地尝试低FODMAP 饮食。

FODMAP 指的是一类容易在肠道中发酵的短链碳水化合物，这类食物范围很广，包括大麦、黑麦、小麦、洋葱、大蒜、豆类、坚果、牛奶和奶制品，以及苹果、蜂蜜、橙汁等果糖含量较高的食物。

不过，如果自己盲目限制，很容易把饮食控制得过严，造成营养失衡，所以最好找到熟悉低FODMAP 饮食的营养医生或营养师，在他们的指导下，短期、有计划地减少高FODMAP 食物，观察整体症状有没有改善。

如果有效，再把不同类别的FODMAP 食物逐一加回来，找出自己真正不耐受的种类和剂量，最终形成一个尽可能宽松、营养均衡，也能长期坚持的个体化饮食方案。

• 3.薄荷。

这是医生使用完效果还不错的非药物治疗方案，可以减轻便秘型肠易激综合征的整体症状。指南并不推荐使用益生菌，因为不能改善整体症状。

如果前面两类治疗都无效，你需要再次和医生沟通，明确最后一类便秘的诊断——排便协同障碍。

排便协同障碍的治疗和前面两种便秘完全不同。这类便秘的核心问题是，直肠与肛门括约肌及盆底肌肉之间的协调功能损伤了，你可以简单理解成动力障碍导致的便秘，女性更多见。因此，药物不是主要的治疗方法，更有针对性的治疗是进行排便协调训练。

它会教你在排便时增加腹部的推力，同时放松肛门和盆底肌，让排便的动力和出口重新配合起来。具体的训练方法，我们会在盆底修复那一讲完整给到你。

这个疾病比较隐秘，不做检查难以判断。如果附近的消化科看不了，你可以去看胃肠动力门诊、便秘专病门诊，以及肛肠科。

听懂自己的胃肠道，做好细分，才能更精准地治疗。这条规律几乎适用于所有的功能性胃肠病。

总结

好，总结一下这一讲的内容：

一，很多慢性便秘属于功能性胃肠病，女性比男性更容易受到这类疾病的困扰，需要认真诊断和治疗。

二，精细的诊断、生活方式的改变和针对性的治疗方案，是应对慢性便秘的主要思路。

三，功能性便秘优先考虑聚乙二醇，便秘型肠易激综合征推荐利那洛肽，排便协同障碍则需要专门的排便协调训练。

胃肠道的敏感不是女性的短板，而是身体在逼着你学会慢下来、学会拒绝、学会提前照顾自己。当你不再羡慕男人的直肠子，而是把每一次腹胀便秘都当成一次自我审视时，你就已经拿回了对身体的掌控权。

思考题

留一个小作业：对照今天讲的三类便秘的症状描述，想一想你或者身边的家人属于哪一种？欢迎在留言区分享。

下讲预告

下一讲，我们来聊一个很多女性都遭遇过、却常常说不清楚的问题——慢性疼痛。腰疼、头疼、关节疼，疼了好几个月就是查不出原因，或者查出来了也治不好。这是为什么？又该怎么摆脱长期疼痛的困扰？

我是冯雪，我们下一讲见。