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57｜肌骨问题：疼痛、骨量和肌肉流失，怎么办？
我是冯雪。欢迎回到《女性健康管理60 讲》。
上一讲，我们用识别、分级、应对这套模式，解决了更年期常见的全身不适。这一讲，我们继续用同样的思路，来处理更年期的肌肉和骨骼问题。
门诊里，我经常遇到两类女性。
第一类，明明这里疼、那里酸，却觉得“年纪大了都这样，忍忍就过去了”。
第二类正好相反。没疼没病、能走能跳，就觉得“我身体挺好的，骨头和肌肉不用管”。
这两类女性，代表了面对更年期肌肉骨骼问题时两种很典型的态度：一种是有症状，觉得反正也没办法，就不管了；另一种是没症状，就觉得更不用管了。但无论哪一种，都可能让真正需要处理的问题被忽略。因为你以为没办法的疼，可能正是更年期肌肉骨骼综合征；而你觉得没感觉的时候，骨量和肌肉储备也可能正在悄悄流失。
这一讲，我们就来看看，疼的时候该怎么管，没感觉的时候又该怎么提前预防。
第一类：更年期肌肉骨骼综合征
先来看第一类，你以为没办法的疼。
大约70%的中年女性正在经历不同程度的肌肉骨骼不适，而其中40%的人，即使做了影像学检查，也看不出明显异常。
查不出，不等于没办法。怎么处理呢？还是上一讲那三个步骤：识别、分级、应对。
先说识别。
更年期肌肉骨骼综合征，可能会有这些表现：
早晨起来手指发僵，要活动一阵子才能舒展；关节的酸痛不固定，今天在膝盖，明天又变成肩膀；跟腱、手肘这些肌腱的位置，也会莫名其妙地疼。还有一些变化没那么明显。比如握力悄悄下降，瓶盖拧不开了，超市的袋子提不动了。而且，这类疼痛有时候还会左右两边同时出现。
为什么会这样？一个重要原因，是更年期的激素变化。雌激素撤退之后，软骨失去了一层保护，肌腱里的胶原更新变慢；同时，大脑对疼痛的感知阈值也在下降，同样强度的刺激，现在会感觉更疼。所以，更年期的疼，一部分来自组织的变化，一部分来自变得敏感的神经系统。
注意，这里要特别区分它和我们之前讲过的骨关节炎。骨关节炎，是关节结构的磨损；而更年期的关节肌肉痛，是激素波动下的敏感。成因不同，解决的方式自然也不同。
识别之后，是分级。
跟上一讲的标准一样：不影响生活，是轻度；打扰生活，是中度；生活被症状牵着走，是重度。到了中度以上，就得认真干预。
具体怎么干预，或者说应对呢？
- 第一，认识它。
这是治疗的开始。
更年期肌肉骨骼综合征来得凶，但有期限。
疼痛在更年期到来时加重，在绝经早期达到顶峰，之后多数会趋于缓解。所以，我们要把“我老了就应该疼着”，换成“我的激素在调整”。既然激素的调整迟早会结束，于是我们也就更有治疗的信心。
- 第二，动起来，也就是运动治疗。
这里的运动原则，和第38 讲讲过的关节炎运动康复基本一致，只是强度进阶要更慢。更年期的肌腱，因为激素撤退，更加脆弱，突然加量容易造成损伤，损伤修复也更难。所以，阻力训练要循序渐进，宁可慢一点，也别突然猛上强度。
- 第三，必要时和医生讨论激素治疗。
中国的绝经管理指南，把肌肉关节痛明确列在激素治疗的适应症里。所以，排除结构性问题之后，分级达到中度，激素治疗是一个可以和医生认真讨论的选项。
这是第一类：你以为没有办法的疼。接下来，再看另一类完全相反的问题。
第二类：骨量和肌肉储备的静默流失
这一类的问题，恰恰在于，你可能一点感觉都没有，但骨骼和肌肉储备却在悄悄流失。
先看骨量。
绝经后的头几年，恰恰是骨量下降最快的一段时间。到了绝经后10 年，女性的骨密度平均下降20%到30%。中国50 岁以上女性中，骨质疏松患病率已经达到32.1%，65 岁以上的女性，患有骨质疏松的更是超过一半。
我们知道，骨质疏松会让骨折风险变高。其中，髋部骨折尤其严重，骨折后一年内，死亡率高达20%以上。而70%的髋部骨折，恰恰发生在女性身上。
再看肌肉储备。
肌肉流失比较好理解，它会让力量和身体功能随之下降，严重时还可能发展成低肌量，甚至肌少症。
现在问题来了：怎么应对这种悄无声息的瓦解呢？
还是识别、分级、应对。只不过和前面的疼痛识别不一样——骨量和肌肉储备的流失，不能等症状出现，那就已经晚了。
先说骨量的识别。
骨质疏松的第一次出场，往往就是以骨折的形式告诉我们的。更早的信号当然也有，但也很隐蔽，比如身高变矮了，背越来越驼，很多人意识不到是骨量流失的问题。
举例来说：椎体骨折，比如脊柱里椎骨的压缩或坍塌性骨折，就非常安静。研究发现，在常规骨密度检查中加做椎体评估，14%的人能查出椎体骨折，而其中大约三分之一，此前从不知道自己骨折过。
所以，骨量的识别，要提前开始。
从40 岁起，要开始查骨密度，没有问题，每一到两年一次；一旦发现下降，可以把复查频率提高到每半年一次。维生素D 水平的检查也要加进每年的清单。
再来说肌肉储备的识别。
虽然从30 岁以后，肌肉就会悄悄流失，但更年期是一个特别值得关注的阶段。这是肌肉流失的提速期。
因此，更年期开始，要每年至少做一次身体成分分析。
双能X 线吸收检测（DEXA）是骨密度和身体成分检测的金标准，医用级阻抗类身体成分分析也可以参考。尤其要关注趋势，盯住肌肉量的变化。
识别之后，依然是分级。
这里，我们感觉严不严重已经没那么重要了，要更多依赖客观指标。先看骨量。
骨密度报告上都有一个T 值：高于-1.0，正常；-1.0 到-2.5，叫骨量减少；低于-2.5，确诊骨质疏松。
当然，骨密度只是一个指标，我们更需要关注未来发生骨折的风险。给你推荐个工具——FRAX 量表，可以把年龄、体重、骨折史、家族史等因素放进去，估算未来十年的骨折概率。我把工具放在了文字稿里，你可以代入估算一下。FRAX 工具的官方网址见下，注意网页右上角选择简体中文：
中国骨科指南把骨折的风险分成三层：主要骨质疏松性骨折的概率低于10%，低危；10%到20%，中危；达到20%及以上，或者髋部骨折概率达到3%，就属于高危。中危就需要启动一定的干预，而高危就该启动一线的抗骨质疏松药物治疗的干预了。
然后看肌肉。
有条件的，可以去医院查双能X 线骨密度检测（DEXA），如果女性四肢骨骼肌指数低于5.4，就是低肌量。当然，自己在家也能简单初筛：小腿最粗的地方，围度低于33 厘米，就要警惕了。
这是看肌肉量。比肌肉量更重要的，是肌肉的能力。重点关注三个指标，你自己在家都能测试：
- 第一，握力。握力低于18 公斤，提示肌肉力量下降；
- 第二，5 次起坐。双手不扶扶手，从椅子上连续站起来、坐下5 次，如果超过12 秒，提示下肢力量不足；
- 第三，步速。按照平常速度走6 米，如果速度低于每秒1 米，提示身体功能已经下降。
以上三个指标，任何一个不达标，都说明肌肉能力有问题，要开始认真干预。
识别和分级之后，我们就来到了第三步，应对。
关于肌肉的保护，我们在27 讲针给了非常具体的方法，你可以点击文稿区回看。这里重点说怎么保护骨骼。
保护骨骼，主要有四层功夫：
第一层，负重和抗阻。
负重的力量训练，可以选择6-8 个动作，每个动作重复8-12 次为一组，每次做1-3 组。建议每周2-3 次，每次间隔一天。具体的方法27 讲说的很完整，可以去参考。
抗阻训练，有三个额外的要点要注意：
首先，需要一定的有氧打底，比如快走、慢跑、爬楼都算。
其次，要逐渐练到接近力竭，骨骼才能得到足够的刺激。这里的接近力竭，不是一开始就练到极限，而是在安全的前提下，逐步增加重量、次数或组数，直到最后一两次动作明显变得困难。
还有，要加上平衡训练。平衡训练能整体降低23%的跌倒风险。而跌倒，正是骨折最直接的诱发因素。老规矩，简单的平衡训练我放在视频里了，你点击链接就能练起来。
第二层，冲击性动作，给骨骼一个特异的刺激。
原理很直接：落地瞬间的冲击力，是骨骼能收到的最强的建造信号，快走和游泳都给不了。
研究发现，每天50 次跳跃，每周至少3 天，坚持6 个月以上，就能在骨密度检查中看到明确的变化。
不过这里要提醒一句：如果已经有骨质疏松、关节问题或者跌倒风险，不要直接照着跳，要先经过医生或者康复专业人员评估以后再做。
第三层，营养支持要跟上。
首先是蛋白质。每天每公斤理想体重摄入1.3—1.6 克的蛋白质。理想体重，可以简单按照身高减105 厘米来估算。如果单靠饮食补起来有困难，也可以考虑蛋白补充剂。
第二是钙。每天总摄入量1000—1200 毫克，优先从食物中获得。如果吃不够，再用补充剂补足差额。
第三是维生素D。每天800—1000 国际单位，目标是把血液中的25-羟维生素D 维持在30ng/mL 以上。如果明显不足，医生可能会根据检查结果提高剂量。
另外还有肌酸。每天5 克，配合抗阻训练，对肌肉和骨骼都有加分。安全性研究充分，肾功能正常的人都可以放心用。
第四层，医疗决策。
生活方式是底盘，但如果满足下面任何一条，就要和医生讨论药物治疗：T 值达到-2.5；发生过脆性骨折，也就是从自己站立的高度摔倒就骨折；或者虽然只是骨量减少，但FRAX 评估已经达到高危。
满足任何一条，就要进入药物通道。
抗骨质疏松的一线药物是双膦酸盐，它能把椎体骨折的风险降低50%到70%，髋部骨折降低约40%。替代选择是地舒单抗，主要针对不适合双膦酸盐、肾功能受限的人群。
如果风险极高，比如T 值低于-3.0，又或者已经多次骨折，医生可能会换一种方法，先用促进骨形成的药物，比如，特立帕肽，罗莫佐单抗，再加上双膦酸盐，把新长的骨头保住。
如果你没有达到前面提到的明确风险标准，但存在文稿中列出的骨质疏松高危因素，已经出现低骨量，或者骨折风险也达到中等水平，建议在绝经早期和医生讨论后，开启激素治疗。它可以帮助减缓骨量快速流失，降低你未来的骨折风险。
骨质疏松高危因素包括：
- 绝经尤其是早绝经；
- 早发性卵巢功能不全；
- 有脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史；
- 维生素D 及钙等营养摄入不足；
- 低体重，体重指数（BMI）<18.5kg/m2；
- 缺乏运动，有吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯；
- 有一些影响骨代谢的慢性疾病，长期服用糖皮质激素等药物。
最后，我想提醒的是，虽然更年期更容易出现肌骨问题，但我们也不能把所有肌肉骨骼问题都归到更年期。
如果晨僵超过一小时，同时出现对称性小关节肿痛，要先去风湿免疫科排除类风湿；如果骨痛同时伴有明显乏力，需要进一步查甲状腺功能和维生素D；如果出现夜间固定骨痛、不明原因体重下降，更要及时就医。
总结
好，总结一下这一讲：
一，更年期的肌骨问题主要有两类：一类是会疼的更年期肌肉骨骼综合征，另一类是没什么感觉、却会持续发生的骨量和肌肉流失。
二，面对疼痛，先识别、再分级，中度以上就要认真干预；面对骨量和肌肉流失，则要把检查和训练做在症状前面。
三，真正有效的保护，是长期坚持抗阻、负重和平衡训练，保证蛋白质、钙和维生素D 等营养；一旦进入骨折高风险，就要及时和医生讨论药物治疗。
更年期之后，身体的一部分维护工作，从激素手里交到了你的手里。这不是损失，而是一次交接。
思考题
听完这一讲，你准备先为自己的肌肉和骨骼做哪一件事呢？欢迎在留言区分享。
下讲预告
更年期的潮热汗出也好，肌肉骨骼问题也好，都还是很容易和医生开口的话题。但是有一些泌尿、生殖方面的困惑，就很难开口了。
下一讲我们就专门来说说更年期泌尿、生殖方面的症状。
我是冯雪，我们下一讲见。