答读者问42｜新药对照试验有什么伦理问题？

得到用户，你好。

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

又到了我们每周五的问答时间，感谢所有同学在课程底下的留言，我们一起分享同学们提出的一些问题，希望你能从中有所收获。

安慰剂与不伤害原则

莫竞荣

我听说现在一种治疗癌症的新药在对照实验的时候，有一组病人是服用安慰剂的，这不是对他们很不负责任吗?

这确实是一个很严肃的、会引发伦理争议的问题。所谓安慰剂，是没有药物治疗作用的。

如果某种疾病已经有了标准、有效的治疗方案，那给对照组患者只使用安慰剂、不使用其他有效药物，就相当于剥夺了患者治疗的机会，违背了医学伦理中的“不伤害原则”。

保障患者利益的三种方法

想要解决临床试验中的医学伦理问题，有这样的几种方法：

• 第一，充分保障患者的知情同意权。在组织临床试验时，要明确告知患者实验组和对照组是随机分配。病人进入试验之后，既有可能得到正在试验中的药物，也有可能得到安慰剂。而且还要向病人讲清楚这些试验可能带来的潜在风险和收益。
  • 现代医学虽然已经得到了发展，但远远称不上尽善尽美。
  • 进入临床试验对患者来说，仅仅是提供了治疗疾病的可能性，研究人员并不能保证患者一定得到试验中的有效药物。所以，一定要让患者在完全知情的情况下参与试验。
• 第二，在必要的时候终止试验。如果在试验过程中，患者的病情出现了明显的恶化，或者出现了严重的副作用，研究人员可以选择提前结束试验，并且调整病人的治疗方案，确保病人能及时获得治疗。
• 第三，在标准治疗的基础上进行试验。不管是试验组还是对照组的病人，都要给予他们目前已有的药物进行治疗，然后在这样的基础上给予试验药物和安慰剂。这样的方式，能让参与试验的病人避免遇到完全没有治疗的状况。
  • 当然这样的设置也有缺点，比如基础治疗中使用的药物和试验药物存在相互作用，就有可能会对试验结果造成影响。

总的来说，临床试验确实存在损害参与者利益的可能性，而研究人员也在努力用各种方法保障患者的利益。

临床试验为何仍有必要

这些讨论我们都是基于患者的利益出发。现在我们思考另一个问题，如果临床试验可能损害参与者的利益，那我们干脆放弃所有的临床试验，这样可以吗？很显然也是不行的，因为临床试验有它的必要性。

通过对参与试验的患者进行研究，进而发现并确定新的药物和新的治疗方法，可以让更多的患者得到治疗。综合来看，临床试验是利大于弊的。

新药试验流程与利巴韦林的教训

我给你举一个真实的例子，让你可以从多个角度去思考临床试验中的医学伦理问题。

我们之前讲过带来了巨大危害的反应停事件。在那之后，美国食品与药品监督管理局规定：任何一种新药在被批准上市之前，必须进行严格的三期随机对照试验。

• I期试验规模比较小，目的是确定药物的毒性和有效剂量。
• II期试验规模大、持续时间长，用来确定药物的有效性。
• III期试验规模更大，是要确定这种新药是否比其他的治疗方法更加有效。

这样的流程意味着新药从研发出来到上市，需要几年的时间，很多病情严重的患者根本等不了。

反应停事件发生在二十世纪八十年代，恰好在这个时间艾滋病成为了全世界都要面对的新疾病。1985年，人们在美国亚特兰大召开了第一届艾滋病国际会议。此时一种新的抗病毒药物利巴韦林已经被成功生产，但是还需要进行很长时间的临床试验。

于是很多艾滋病患者选择去买走私药物，大批利巴韦林从墨西哥被走私到美国。如果从同情患者的角度讲，这么做完全可以被理解。

然而结果是什么呢？今天我们知道，利巴韦林对治疗艾滋病是无效的，那些绝望的艾滋病患者花了大笔的钱财，却一无所获。这个例子充分说明了临床试验的重要性，盲目使用没有经过科学检验的药物，很可能得到人财两空的结果。

AZT试验中的伦理困境

同样是在二十世纪八十年代，药厂合成出了一种叫做AZT的药物。1984年，美国国家癌症研究所向各大药厂发出邀请，希望他们提供可能具有抑制逆转录病毒效果的药物，这样的药物对艾滋病的治疗很重要。于是药厂将AZT寄给了他们。

第2年研究人员发现，AZT真的是一种逆转录酶抑制剂，具有强大的抗病毒能力，也许它真的能成为治疗艾滋病的有效药物。

于是，关注艾滋病患者权益的人迅速把发现新药的事传播了出去，大批的艾滋病患者请求参加临床试验。然后人们意识到，AZT的临床试验存在着医学伦理问题。

• 第一，实验严格规定，参与实验的人严禁服用其他任何药物，只能服用研究人员提供的药物，也许是AZT，也许是安慰剂。
• 第二，因为对照组只能吃安慰剂，而得不到任何有效的基础治疗，这也意味着，要想评判AZT的治疗效果，那最重要的指标就是患者是否存活。
  • 换句话说，研究人员是在等待服用安慰剂的患者死亡，只有他们的死亡达到一定的数量，才能在统计学上确定AZT确实比安慰剂有效，确实能治疗艾滋病。

后来有传言说，在试验过程中，病人会判断他们分到的究竟是药物还是安慰剂。因为AZT的味道是苦的，而药厂提供的安慰剂是甜的。研究人员马上做出了反应，他们把安慰剂也改成苦味，这下病人就无计可施了。

说到这里你应该会觉得，这个AZT的临床试验真是有些冷酷无情。

共享药物与不同人群的利益

但病人们也没有就此打住，当AZT和安慰剂统一成苦味之后，为了提高活下去的可能，他们仍然在努力让自己吃到AZT。

病人们采取的方法也很简单，那就是共享药物。

原理是这样的，如果所有的人都把自己的药拿出来，放在一个罐子里摇匀，接着每个人再随机拿出相同数量的药物。这样一来，就算不知道自己被分到了实验组还是对照组，依然很可能得到一定数量的AZT。

现在我们站在药厂和研究人员的角度思考一下，如果任由参与实验的患者共享药物，那么结果一定是实验组和对照组在统计学上没有显著差异，实验失败。对药厂来说，这意味着之前的投资全都打了水漂，很不公平。

而对于没有参加临床试验的艾滋病患者来说，他们永远地失去了一种可能治愈自己的药物，这同样是不公平的。

现在你是不是觉得，AZT的临床实验虽然看着冷酷无情，但也并非完全不能理解呢？

提前上市带来的希望与代价

接着，这个故事迎来了反转，发生了有人文温度的一幕。

在II期临床试验还没有结束的时候，研究人员就已经发现AZT的治疗效果非常明显了，看起来它确实是治愈艾滋病的希望。在这种情况下，如果坚持完成所有试验，那么在试验中分到安慰剂的病人显然会错过治疗的良机。

于是在政府机构的支持下，实验还没结束的时候，药厂就宣布对艾滋病的危重患者免费提供AZT。

之后在1987年，美国食品与药品监督管理局批准了AZT作为药物上市。就这样，政府灵活地考虑了患者的利益，药厂卖药也赚了几百万美元，而患者在死亡之前迎来了活着的希望，没有什么比这更重要了。

那事情就这么皆大欢喜了吗？没有，这个故事还有反转。

AZT的临床试验从开始到批准上市，只有不到两年时间，II期试验都没有完成，III期试验更是根本没有开展，长期使用的治疗效果和副作用都不确定。

所以在使用了一段时间以后人们发现，如果只使用AZT一种药物，只需要短短一年时间，艾滋病病毒就会出现抗药性。

同时AZT还会引起贫血、神经损伤等严重的副作用，对患者的生存质量造成重大影响。这就是没有完成临床试验的恶果。

医学伦理中的电车难题

听完了这个故事，现在我们再看新药的临床试验，就很像是经典的电车难题。一辆电车的轨道上有5个人，你来不及疏散他们，但是你可以扳动扳手，让电车走到另一条轨道上，而那条轨道上只有1个人。你会做这样的选择吗？

在我们的故事里，参加临床试验的患者就是电车轨道的上的那1个人，而所有的艾滋病患者就是轨道上的5个人。究竟谁的利益更应该得到保障呢？这是一个复杂的问题，我们在此时此刻很难得出一个确定的结论。

推荐你去得到电子书看一本叫做《公正》的书，它的作者是哈佛大学的教授迈克尔·桑德尔，书里对电车难题进行了非常深刻的讨论，看完或许你会对医学伦理有不一样的理解。

仿制药与克隆人的两项作业

最后给你留两个作业：

• 第一，除了新药的试验难题，医学界还有一个难题是关于仿制药的，所谓仿制药就是那些药效可靠但质量比较差的药。请你思考一下，面对仿制药，医生和患者会做怎样不同的选择呢？你可以带着这个问题看一部电影，叫《我不是药神》。
• 第二，思考另一个问题，如果发展克隆技术，用克隆人来进行药物试验，你觉得这合适吗？你可以带着这个问题去看一部电影，叫《逃出克隆岛》。

欢迎把你的思考和感受，分享在留言区。

好，今天的问题就回答到这里，我们下周见！