238｜乳腺癌：根治术如何退出历史舞台？

医学从来不是简单的科学问题，它同样受到社会舆论的影响。

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

在众多癌症之中，乳腺癌因为位置表浅，成为了被医生最早认识的癌症之一，对于乳腺癌的治疗自然也开展得很早。

在我们课程里，乳腺癌已经出现了不止一次。在172讲中，多米尼克・拉雷给范妮・伯尼进行了乳腺癌手术；在214讲中，格拉比在1896年就开始使用放疗技术治疗乳腺癌；而在234讲中，霍尔斯特德开创了乳腺癌根治术，他认为扩大切除范围可以彻底治疗乳腺癌。

但一味扩大切除范围并不正确，今天我们就来聊聊，乳腺癌根治术的理念是如何退出历史舞台的？

医生对根治术的质疑

先聊聊医生如何质疑乳腺癌根治术。

霍尔斯特德本人其实已经发现，哪怕是进行了乳腺癌根治术，依然有不少患者在4到5年以后出现肿瘤复发、转移，但他并不知道为什么。

以乔治·克莱尔（George Crile Jr.，1907-1992）为代表的一些医生则在思考这个现象出现的原因，而这一番思考引出了两种可能性。

• 第一种可能，在患者进行手术前，癌细胞就已经转移到了其他器官，所以才会出现复发和转移。如果是这样的话，乳腺癌根治术并没有太大的意义。切除范围越大，只能给患者带来越大的伤害。
• 第二种可能，如果肿瘤没有远处转移，只是损伤局部的组织，那么，规模较小的手术辅助放射治疗，完全可以实现良好的治疗效果，扩大手术范围同样没有意义。

验证新思路的阻力

克莱尔等医生发现，单纯的乳房切除术配合放疗和乳腺癌根治术相比，确实可以实现几乎没有区别的治疗效果。但是需要用实验来证明这一点，必须有足够的患者参与临床试验。

这就太难了，想让足够多的乳腺癌患者参与研究，肯定需要和最权威的外科医生合作。然而，这些外科医生深深信奉着乳腺癌根治术，可这项研究又想证明乳腺癌根治术没有用，他们显然不太想配合这样的研究。

患者开始发出自己的声音

怎么破除这项困局呢？此时，医学领域的另一个重要角色终于发出了自己的声音，他们就是患者。

长久以来，患者一直相信医学的科学性，医学在二十世纪进展迅速，一路高歌猛进，患者对于医生的信任也越来越强。而且因为医学界有很高的知识壁垒，所以患者对于治疗方案没有发言权，医生说什么就是什么。

但是在二十世纪六十年代末，伴随着教育的普及和教育水平的提升，人们逐渐意识到医学并不完美，医生也很有可能犯错误。这使得医患关系发生了巨大的转变，患者们逐渐意识到自己才是医疗活动的主角，享有足够的发言权。

女性健康与医疗决策权

更何况此时，男女平等的呼声越来越高，女性迫切地希望对自己的生命和健康拥有决策权，因此涉及女性健康的医学问题引起了高度重视。比如我们之前讲过的反应停事件，正是在二十世纪六十年代初引发了社会的高度关注。

在这样的历史背景下，一些知识女性开始团结起来，对乳腺癌根治术发出了质疑的声音。

蕾切尔·卡森的选择

刚才讲到的克莱尔医生有一位好朋友，她就是《寂静的春天》的作者蕾切尔·卡森 。当蕾切尔·卡森被诊断为乳腺癌时，就勇敢地拒绝了乳腺癌根治术。事实上她当时已经发生了骨转移，根治性手术毫无价值，她的选择是正确的。

除了掌控自己的命运以外，蕾切尔·卡森还联合了当时一些很有影响力的女性，她们除了公开发表文章表达自己的态度，还主动参加了很多外科学的学术会议。比如著名记者罗斯·库什纳（Rose Kushner, 1929–1990）。

库什纳争取知情权与决策权

接下来我们聊聊，罗斯·库什纳如何让乳腺癌患者拥有了知情权和决策权。

在二十世纪七十年代初，乳腺癌的手术流程和今天大不相同，患者在术前只能接受非常模糊的告知。比如：“如果在术中发现有癌症，我们会处理掉它。”

而在手术过程中，医生会进行术中病理检查，也就是将切除的标本放在显微镜下观察是否存在癌细胞，如果确诊是癌症，外科医生就会进行乳腺癌根治术。

在这个过程中患者处在全麻状态，医生根本不会也不可能征求她的意见，所以患者本人根本不能参与手术方式的决策。

将诊断与治疗分成两个阶段

1974年，库什纳被诊断为乳腺癌，她坚决反对这种流程，认为诊断和治疗要分成两个阶段，这样她才能行使自己的权利选择治疗方式。

当时的外科医生很难容忍不懂医的外行挑战自己的权威，但库什纳坚持自己的理念，在霍普金斯大学医学院的附属医院进行治疗，并且按照自己的想法进行了分阶段治疗。

在此以后，库什纳还把自己的经历写成了一本书，书名是Why Me？，在1975年出版，并引起了很大的社会关注。

在她的影响下，外科学界终于开始反思乳腺癌的手术方式。而且，她的求医经历也让医疗系统和整个社会重视起了患者的知情同意权。在进行手术之前，外科医生开始跟患者详细交代病情和手术的相关事宜。

库什纳作为非医学人士，积极参与到了医疗决策之中，推行以患者为中心的医疗服务，对今天的医学产生了深远的影响。

贝蒂·福特公开乳腺癌病情

必须承认，库什纳产生了很大影响。但在她接受手术的几个月之前，一位影响力更大的女性同样接受了乳腺癌手术。这位患者正是美国总统福特的妻子贝蒂·福特。

之前我们讲到，福特总统非常特殊，而他的妻子也不遑多让。之前的美国第一夫人通常都是贤内助的角色，而贝蒂·福特积极参与政治，在这个领域开了先河。贝蒂·福特是个相当坦率的人，她公开支持男女平权，支持女性和男性应该同工同酬。

1974年8月福特成为美国总统，9月贝蒂·福特被诊断为乳腺癌，并接受了乳腺癌根治术，还公开宣布了自己的病情。这对美国的公共健康是具有里程碑意义的事件。

因为在当时的文化环境里，女性是不好意思公开谈论乳腺的，尤其是自己的乳腺，这就导致，包括乳腺癌在内的乳腺疾病往往也成为了禁忌话题。

更何况，当时的主要术式正是乳腺癌根治术，会对女性的形体造成比较大的伤害，所以患者也会担心影响自己的女性魅力。不只是影响婚姻关系，甚至可能会被社交圈子排斥。所以这些女性哪怕是病了，也往往愿意保持沉默，甚至对家人也会隐瞒病情。

公开谈论疾病带来的变化

而贝蒂·福特作为第一夫人，在被诊断为乳腺癌的第一时间就向公众公布了病情，甚至向媒体说明了手术细节，这种话题当然引起了主流媒体的关注。

乳腺癌出现在了主流媒体的头版头条，这在当时是非常罕见的。这间接促进了女性身体意识的觉醒，也让女性健康权益获得了更多重视。

在她的鼓励之下，美国女性接受乳腺癌筛查的人数出现了明显上升。不得不说，虽然福特总统推动的流感疫苗接种计划造成了不小的负面影响，但他的妻子却在很大程度上改变了癌症患者在社会中的形象。让他们从被动地接受悲惨命运的形象，变成了坚强抗争的代名词。

费舍尔开展大规模临床试验

正是在这样的舆论背景下，一些愿意反思乳腺癌根治术的外科医生，终于获得了机会。1976年，伯纳德·费舍尔（Bernard Fisher）成为了美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组的新任主席。在他的领导下，这个组织对乳腺癌进行了大规模临床试验。

按照实验设计，参与试验的乳腺癌患者会被随机分成三组。

• 第1组接受乳腺癌根治术，
• 第2组接受单纯乳房切除术，
• 第3组则是手术加放疗。

设身处地地想，在身患癌症的情况下，要接受这种试验，当然让人难以接受。不难想象，这项研究的进行是何等的困难重重。

三组治疗结果的比较

尽管如此，费舍尔还是动员了34家医学机构，最终让1765名乳腺癌患者参与了试验。

在1981年，这项实验的结果得以公布，三组患者的复发率、死亡率以及远处转移率没有区别。而且，接受乳腺癌根治术的患者更容易出现并发症，但在治疗效果上却和其他治疗方式没有区别。

现在终于可以盖棺定论了，霍尔斯特德所推行的乳腺癌根治术从理念上就是错误的，今天的乳腺癌患者再也不需要承受这种创伤巨大的治疗方式。

回看九十年的曲折

从1891年到1981年，在大约90年的时间里，乳腺癌根治术一直是首选治疗方式，大约50万名女性患者接受了这种可怕的手术方式。回顾这段历史，能让我们更好地意识到医学的进步是何等曲折。而我们今天所面对的医学同样远远称不上完美。

当我们需要医学帮助的时候，也应该时刻意识到时代的局限性。

只要选择我们所生活的这个时代里最具科学性的治疗方法，就已经是巨大的胜利了。

总结

二十世纪初，一些外科医生已经开始质疑乳腺癌根治术的正确性。但医学界本身已经形成了根深蒂固的观念，很难改变。

直到二十世纪六七十年代，医学界开始重视患者的意见，在蕾切尔·卡森、罗斯·库什纳和贝蒂·福特等人的影响下，医学界对乳腺癌根治术进行了反思。最终，在大规模临床试验的结论支持下，这一术式彻底退出了历史舞台。

思考题

你如何看待患者参与医疗过程这件事呢？

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好啦，今天的内容就到这里，明天见！