答读者问59｜为什么灭活疫苗不可以口服，减毒活疫苗可以口服？

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

又到了我们每周五的问答时间，感谢所有同学在课程底下的留言，我们一起分享同学们提出的一些问题，希望你能从中有所收获。

抗血小板与抗凝的区别

莫竞荣

抗血小板聚集是否就是抗凝?

不是。虽然两者都属于抗血栓治疗，但在诸多细节上都有很大差别。想要理解它们的区别，我们先要明白血栓形成的过程。

血栓形成的三步

血栓形成大致可以分成三步。

• 第一步，当血管内皮损伤的时候，血小板会迅速聚集到损伤部位，并且形成血栓。这种血栓的主要成分是血小板，还夹杂着少量的纤维蛋白和白细胞。因为几乎没有红细胞，所以颜色发白，被称为白色血栓。
• 在接下来的第二步里，凝血因子开始发挥作用，它们形成纤维蛋白网，把血小板紧紧地粘在一起，形成进一步加固，同时红细胞也沉积聚集，形成红色血栓。
• 第三步则是血小板中的蛋白收缩，导致血栓变得更加紧实，形成牢固稳定的血栓块，从而阻止进一步出血。

两类药物对应不同环节

很容易看出，第一步的主角是血小板，所以抗血小板聚集的药物主要针对这个环节。而第二步的主角是凝血因子，主要是凝血系统发挥作用，抗凝药物主要针对这个环节。

简单地说，血小板聚集和凝血并不完全是同一个概念。在不同的疾病中，医生会根据病情不同选择相应的治疗，有时也会联合使用。

需要注意的是，凝血和血栓形成的过程相当复杂，以上介绍非常粗略，你只要知道抗血小板药物和抗凝药物是两类药物就可以了，具体的使用还是要听医生的。

口服疫苗的三个条件

LUKE-ZZ

为什么灭活疫苗不可以口服，减毒活疫苗可以口服呢？

这是一个非常经典也非常重要的问题。它不仅关乎疫苗的类型与原理，也反映了疫苗在人体内的工作方式。不妨以你熟悉的脊髓灰质炎病毒来举例说明这个问题。

在课程中，我们已经初步介绍过两种脊灰疫苗，减毒活疫苗和灭活疫苗。想要理解为什么只有减毒活疫苗能口服，先要搞清楚口服疫苗成功的三个基本条件。

• 第一，能够抵抗胃酸的破坏。

胃液创造了强酸性环境，主要功能是消化食物、杀灭病原体。进入胃里的大部分蛋白质会被胃酸和酶分解掉。如果疫苗的抗原成分太脆弱，在到达小肠之前就被消化、分解，那它根本没有机会接触到免疫系统，自然也谈不上激发免疫力。

• 第二，能在肠道中停留并刺激免疫系统。

口服疫苗的目标并不是在胃里发挥作用，而是要进入小肠，在那里停留一段时间，跟肠道的免疫细胞接触，让免疫系统记住它的存在。小肠的肠道黏膜拥有大量免疫相关组织，这些是人体对抗肠道病原体的重要防线。

• 第三，病毒最好能在体内有限复制，提高免疫反应强度。

如果疫苗的成分能够少量复制，而不引起真正的疾病，那么它就能在体内制造出“模仿感染”的效果。这种轻微、可控的“感染感”，会让免疫系统产生更强、更全面的应答，免疫力也会更加持久。

这三点合起来，就是衡量一个疫苗能不能口服的关键。

减毒活疫苗如何满足条件

知道了口服疫苗需要满足的三个条件后，就能知道，减毒活疫苗可以说是这三点的“标准答案”。

我们还是以脊髓灰质炎减毒活疫苗为例，这种疫苗中含有经过人工处理的活病毒，毒性已经被削弱到几乎不会致病，但它仍然保有“生命力”和“感染力”。

这正好满足我们刚刚说的三个条件：

• 第一，能抗胃酸。脊灰病毒本来就是通过口-粪传播的肠道病毒，它在自然感染中就是从口进入胃，再到肠道里生长繁殖的。这说明它天生就能抵抗胃酸，否则根本无法感染人类。减毒活疫苗虽然毒性削弱了，但保留了原始病毒的结构，依然具备较强的抗酸能力。吃进肚子以后，它不会被胃酸彻底消化掉，而是能顺利进入小肠。
• 第二，能在肠道短暂停留并激发免疫。减毒疫苗进入小肠后，会在肠道上皮细胞中短暂复制几轮，但不会引发真正的疾病。这种复制会在肠道形成局部感染的假象，从而激发肠道免疫系统产生抗体。这类抗体专门负责防御肠道病毒，比注射疫苗所引发的血清抗体更能有效地阻止病毒感染。
• 第三，能模拟感染过程，免疫力强、持续时间长。减毒活疫苗在体内复制，可以刺激多个免疫通路，既能诱导局部免疫，也能激发全身免疫，因此它的免疫效果很强，有时只需要口服几次就能获得长期保护。

这也是萨宾疫苗成为发展中国家首选的原因：便宜、好用、接种方便，还能形成群体免疫。甚至它排泄出的减毒病毒还能在社区中传播，间接保护那些没有接种的人。

灭活疫苗为何需要注射

接下来我们来看脊灰灭活疫苗。它是通过化学方法将病毒彻底“杀死”，让它无法再复制，也不会引起疾病。虽然它保留了病毒的外壳结构，仍然可以被免疫系统识别，但因为“死了”，就失去了许多活疫苗的“优点”。

• 第一，不能抵抗胃酸破坏。灭活疫苗主要是一些蛋白质构成的抗原片段，它们非常脆弱，在强酸性胃液里几分钟就可能被分解得七零八落。即使其中的抗原结构仍有部分残留，也失去了被免疫系统识别的能力。
• 第二，不能在肠道生存或复制。灭活疫苗是死的，它不会在体内复制，也不会在肠道中逗留。也就是说，它无法引发局部的警报，让肠道免疫系统启动。
• 第三，刺激免疫系统的强度较弱。因为不能自我复制，灭活疫苗只能依赖初始注入的那点剂量来刺激免疫系统。这种刺激往往不够强烈、不够持久，需要多次注射加强。

总结一句话，减毒活疫苗之所以能口服，是因为它“还活着”，能模仿病毒感染过程，在肠道中复制并激发全面免疫；而灭活疫苗已经“死了”，进了胃就被消化掉，既不能生存，也难以激活有效免疫，所以只能打针接种。

芬太尼与奥施康定的联系

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如今美国的芬太尼滥用现象与奥施康定的故事是否有相似之处，如果是类似事件，为什么在现今FDA的严格监管下还会出现?

提出这个问题已经显示出了很强的洞察力，今天的芬太尼滥用和奥施康定不只是相似，甚至可以说是同一个事件的不同阶段，这是一场连续不断的灾难。

我们在课程中讲过奥施康定被滥用，先是医生在药厂的误导下大量开具处方，导致了几百万美国人对阿片类药物产生依赖。你肯定知道药物成瘾会让人倾家荡产，于是一部分人，转向街头购买更加便宜的毒品。这就给后来的芬太尼滥用埋下了伏笔。

处方药管控与非法阿片类

而且，正是因为奥施康定事件引发了美国对于阿片类药物的关注，所以加强了对于处方药的管理，所以大量已经成瘾的人，转向了非法的阿片类药物。于是大量的非法芬太尼，就成为了新的毒品。可以说，是同一批人先后被奥施康定和芬太尼毒害。

监管为何仍有缺口

为什么在 FDA 的监管下还会不断重演类似的灾难？这是一个很复杂的问题，我们可以从几个方面简单讨论。

• 第一，FDA作为监管机构具有局限性。FDA是官方审批机构，它进行监管依据的是正规药厂提供的数据。在奥施康定事件里，普渡制药提供了相应的临床数据，FDA 根据这些数据批准了它上市，但FDA事后才知道，这些数据受到了药厂的操控或者选择性披露，所以并没有反映真实的问题。
• 第二，美国基层医生的处方权管理不够严格。美国基层医生的工作负担大、知识更新慢，而且容易受到医药代表的游说。在缺乏监管的情况下，就容易让一些医生大量开出阿片类药物。额外提一句，咱们中国对于毒麻药品的管控力度相当严格。医生先要获得处方权，之后还要有一定的年资限制以及相关的审核，才能获得毒麻药品的处方权。而且医生们在开具毒麻药品时，也都相当谨慎。
• 第三，FDA关注的是合法药品。芬太尼属于阿片类，直到今天也依然是被广泛使用的合法镇痛药物，这部分合法药物在FDA的监督之下。但是，非法制造并走私流入的芬太尼就不属于FDA的职责范畴，而归缉毒局和边境执法管理。这些机构之间，并没有统一管理，某种程度上形成了监管的漏洞，这也是个重要原因。而奥施康定主要是合法销售的处方药，FDA 可以进行比较有效的监管。

同一场灾难的不同阶段

总的来说，奥施康定和芬太尼有相似之处，都是源于对阿片类药物的依赖，都暴露出了美国监管机构和药厂之间利益的矛盾。

但它们也有不同之处，奥施康定是合法的，造成社会问题的芬太尼大部分是不合法的。但也正是这样的区别，奥施康定埋下的前因结出了芬太尼滥用的恶果。可以说，它们是同一场灾难的不同阶段。

好了，问答就到这里，我们下周一再见。