173｜叩诊与听诊：音乐如何促进诊断学发展？

叩诊和听诊是诊断学的基础方法，至今它们仍然是医生必不可少的技能。

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我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

我们之前说了很多解剖学的发展，在这些发展的影响下，对十九世纪初的医生来说，想要了解疾病给人体造成的改变并不难，只要在病人死后进行尸体解剖就能看得一清二楚。

真正的难点在于，如何对活着的病人进行检查，在不造成伤害的情况下了解人体内的病变。只有掌握了这样的技术，才能有效地对患者进行诊断。今天我们就来了解3位十九世纪的医生，以及他们在诊断学领域的革命性突破。

奥恩布鲁格的音乐与医学背景

先来认识一下利奥波德·奥恩布鲁格（Leopold Auenbrugger，1722年-1809年），以及他发明的叩诊法。

奥恩布鲁格是个奥地利人，还是斯威腾的学生。我们之前讲过，斯威腾是布尔哈夫的学生，在女王玛利亚·特雷莎的支持下，他在奥地利进行了医学教育改革。在这样一个优秀老师的指导下，奥恩布鲁格打下了坚实的医学基础。

毕业以后，奥恩布鲁格在维也纳的一家医院当医生，并开始了关于叩诊的研究。他理解的叩诊就是用手敲打患者的身体以发出声音，并通过声音音调的变化判断患者体内的病理变化。而他之所以能有这样的灵感，很可能是受到了父亲的影响。

奥恩布鲁格的父亲是个热爱音乐的酒馆老板，经常在家里举行音乐表演。受父亲的影响，奥恩布鲁格也非常喜爱音乐，他甚至参与了音乐家萨列里的作品创作。你可能不熟悉萨列里，但肯定熟悉他的几个学生，比如李斯特、舒伯特、贝多芬、莫扎特。

因为这些经历，奥恩布鲁格对音调变化的感知远比普通人敏感。可以说，他想进行叩诊研究，跟他热爱音乐的家庭传统有很直接的关系。

从酒桶到胸部叩诊

现在奥恩布鲁格还需要一个契机，让他把音乐和医学联系起来。这个契机还是来自他的父亲，别忘了，除了热爱音乐，他的父亲还是个酒馆老板。

所以他家酒馆里有很多木质的酒桶，而想要知道酒桶里还有多少酒，只需要敲敲酒桶听声音就能判断出来，奥恩布鲁格对这种方法很熟悉。

而人的胸部在某种程度上和酒桶很相似。正常情况下，肺里充满了空气，但是在有些疾病发生时，肺里就会存在其他分泌物。而在肺结核发生时，胸膜腔里就有可能出现大量胸腔积液。在患不同疾病的情况下，人的胸部就像是状态不同的酒桶，如果敲击的话，会发出音调不同的声音。

奥恩布鲁格并不是第一个发现这种情况的人，古希腊的希波克拉底就发现，有些情况下胸腔里充满了水，如果把耳朵贴近胸壁，就会听到异常的声音。

文艺复兴时期的法国外科医生巴累也发现，如果胸腔内有液体的存在，就能听到类似摇晃半瓶水的声音。但遗憾的是，他们都没有对这一现象进行系统的总结。

七年研究与物理诊断的开端

而奥恩布鲁格既熟悉酒桶又熟悉音调变化，他花了7年的时间在病人身上研究叩诊法，特别是对胸部叩诊很重视。他把叩诊的结果和病人的病情相对应，然后再和尸体解剖的结果比较。

最终他区别出了不同声音所对应的身体情况，这是一项极具开创性的工作，因为这给临床医生提供了一种在人体之外进行的、正确的了解人体内病理变化的方法，这也是诊断学领域中“物理诊断”的开端。

1761年，奥恩布鲁格出版了关于叩诊法的著作，书名叫做《以叩击人体胸部来揭示隐藏胸腔内的疾病的新发明》（Inventum Novum ex Percussione Thoracis Humani Interni Pectoris Morbos Detegendi）。

虽然这本书只有95页，是一本薄薄的小册子，但毫无疑问它是医学史上最重要的著作之一。奥恩布鲁格的研究给诊断学指明了正确的方向。医生在不打开患者身体的情况下，同样可以了解病人身体的变化，进而准确地判断病情。

科维萨重新发现并推广叩诊

那这种叩诊法提出来之后，医学界是怎么看待的呢？

在奥恩布鲁格的不朽巨著出版之后的40多年，它几乎没有在医学界引起任何波澜。直到十九世纪初，法国医生让-尼古拉斯·科维萨（Jean-Nicolas Corvisart-Desmarets，1755-1821）重新发现了叩诊法。

上节课我们提到，多米尼克·拉雷曾经与比沙和科维萨做过同事，而科维萨同样是拿破仑喜爱的医生。能够得到拿破仑的信任，这足以说明科维萨在当时法国医学界的地位。

科维萨在病理学领域有很高的造诣，而病理学研究的正是疾病导致人体内病变的学科，因此科维萨敏锐地意识到了叩诊法的意义。1808年，科维萨将奥恩布鲁格的作品从拉丁文翻译成了法文，并且对叩诊技术进行了完善。

因为科维萨在医学界有崇高的声望，所以叩诊法也得到了重视和推广。

更重要的是，科维萨把叩诊法传授给了自己的学生雷奈克，而这位学生将在叩诊法的基础上，在诊断学领域作出更伟大的贡献，那就是发明出了听诊器。他是怎么做到的呢？我们接着来介绍雷奈克的诊断学突破。

雷奈克的求学与医学研究

勒内·雷奈克（René Laennec，1781-1826）的一生都和肺结核这种疾病纠缠不清。在他6岁的时候，母亲就因为肺结核去世了，他被交给自己的叔叔抚养，后来这位叔叔也死于肺结核。

在一个充满结核菌的家庭长大，雷奈克本人也是肺结核患者。他体型消瘦，脸色苍白，一生都被肺结核折磨，最终在45岁时英年早逝。

但是肺结核并没有让雷奈克一直消沉，他是一个意志坚定的人。在选择医学这条道路后，他就把全部精力都投入了进去，仿佛是要和自己的生命赛跑。

凭借着勤奋，雷奈克在求学期间获得了极大的荣誉。当时法国的医学生有机会获得两项重大荣誉，

• 第一项是在导师的邀请下成为医学院社会工作指导部（Société d’Instruction Médicale）的成员，这是医学生进行相互评价的组织；
• 第二项则是通过严苛的考试进入普拉蒂克学院（École Pratique），这是一个给经过化学、解剖学和外科手术训练的学生设立的学院。

这两项荣誉雷奈克都获得了，这是一件很不容易的事情。

除此以外，雷奈克在1802年发表了关于二尖瓣的论文。二尖瓣很重要，它是左心房和左心室之间的一个瓣膜，可以阻止左心室的血液逆流回左心房。之后雷奈克又在比沙的影响下，发表了一篇关于腹膜炎的论文。

在这篇论文里，雷奈克从人体组织的角度描述了腹膜这种器官的结构，并在此基础上，第一次对腹膜炎这种疾病的病理变化进行了详尽的描述。可以说雷奈克的研究有力地支持了比沙对人体组织的认识，是组织学的重要进步。

除此以外，雷奈克还发现了黑色素瘤，并且发现了肺结核会在肺部形成结节，这是肺结核的基础病变。

音乐、木工与听诊器的发明

1804年，雷奈克取得了医学博士学位。参与他博士论文答辩的有三位教授，其中一位就是科维萨。科维萨教会了雷奈克叩诊技巧，让他了解到声音也可以用于疾病诊断。

而这一点恰恰是雷奈克的长项，因为他也热爱音乐。雷奈克不但会演奏长笛，还是个心灵手巧的木匠，擅长自己制作长笛，这些为他发明听诊器做好了准备。

在之后的十几年里，雷奈克一直兢兢业业，从事临床工作。直到1816年，一位特殊的病人启发了雷奈克。

这位病人是一位年轻的、肥胖的、患有心脏病的女性患者。雷奈克本想按照常规方法进行听诊，也就是将耳朵直接贴在病人的身上。

但他遇到了两个困难：

• 第一，一个男医生对年轻女性患者进行直接听诊，很不方便；
• 第二，患者过于肥胖，就算进行直接听诊效果也不会很好。

此时雷奈克想到，声音在某些实体中传播时效果会增强。比如，如果用一根针划木头，同时将耳朵贴到木头的另一端，就可以听到声音。

在此之后，雷奈克用木头做成了圆筒状的听诊器。这个工具让医生可以更清楚地听到患者体内的声音，进而判断患者的病变情况。

把耳朵贴在病人身上听诊叫做直接听诊法，而使用听诊器则是间接听诊法。雷奈克的发明让医生的诊断方法得到了巨大的进步。

尽管他发明的听诊器和今天的听诊器有很大不同，但在他之后，听诊器的改进都只是性能上的提升，其实原理并没有发生本质改变。

视触叩听成为体格检查基础

除了发明听诊器之外，雷奈克还完善了体格检查时的4种方法，分别是视诊、触诊、叩诊和听诊，简称“视触叩听”。雷奈克将这4种方法进行了规范，并加入到了医学教学之中。

直到今天，视触叩听依然是医生必需掌握的基础技能。从这个角度说，今天的每一名医生都是雷奈克在诊断学上的传人。

总结

十八世纪的奥地利医生奥恩布鲁格发明了叩诊法，通过敲击患者的身体来判断体内病变的情况。遗憾的是，这之后叩诊法被医学界遗忘了40多年，直到十九世纪初，法国医生科维萨重新发现并完善了叩诊法。

他将叩诊法教给了自己的学生雷奈克，雷奈克发明了听诊器并完善了听诊法，将“视触叩听”确立为体格检查的基础方法，这些方法直到今天依然是医生的基本技能。

思考题

在各种辅助检查工具越来越发达的今天，你觉得视触叩听这些基础诊断方法是否还重要呢？欢迎你在评论区留言，把知识分享给我。

好啦，今天的内容就到这里，明天见！