答读者问51｜医生在诊断过程中的思路是怎样的？

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我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

又到了我们每周五的问答时间，感谢所有同学在课程底下的留言，我们一起分享同学们提出的一些问题，希望你能从中有所收获。

做过彩超为何还要造影的提问

狡兔三窟

家属突发心脏针扎感，做了彩超判断不是心梗前兆，医生还要求做造影，医生是如何考虑的？

这个问题很值得详细解答一下，为什么呢？因为这能让我们粗略地感受一下医生在给出诊断的过程中的思路。

当然，这个问题是心内科的专业范畴，而我是外科医生，但对于心脏的关注是每个医生都必须重视的，而且是身为医生的基本功，所以我简单对这个病例进行一下分析。注意，不是诊断啊，主要是让大家了解医生的基本思路。

从疼痛性质辨别典型症状

这个问题中关于病情的信息非常少，我们从仅有的“突发心脏针扎感”开始。

关于心脏，我们首先考虑心绞痛或者心梗。心绞痛往往是心梗的前期表现，它们的症状也非常相似。典型的症状是在劳累、寒冷等诱发因素下，出现心前区的疼痛感或者发闷的感觉。

如果是心绞痛的话，疼痛通常持续5分钟左右，经过休息或舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物后，能够自行缓解。如果疼痛持续时间更长，就要高度怀疑心梗。

那么，心梗和心绞痛的疼痛是什么性质的呢？

通常来说，胸壁或胸部表浅位置的疼痛是锐痛，患者可以用一根手指明确指出疼痛部位。而胸腔和腹腔脏器的疼痛位置比较深，通常是钝痛，患者是不能用一根手指明确指出疼痛部位的。

所以心梗和心绞痛的患者往往是感到心脏这个部位发闷或疼痛，会用一只手掌按压在疼痛区域，而不是指出某一个具体的疼痛点。

基于此，病例中提到的心脏针扎感从理论上说并不符合心肌梗死的典型症状。在完善检查后，也没有提示心肌梗死的前兆。因此，初步诊断不考虑心肌梗死。

不典型心梗的真实病例

但是请注意，我所提到的症状都是典型症状，而实际上，很多病例的症状都不会完全符合医学教科书上的描述，症状往往都不典型。

我给你分享一个真实的病例。一位老年患者因外科问题住院，入院时心电图、胸片、肝肾功能检查都是正常的。

入院第一天，患者表示左下腹疼痛。做了一个体格检查，发现腹部有一个明显包块，进一步询问病史得知，患者已经好几天没大便了。于是医生马上进行甘油灌肠，排便后疼痛明显缓解。

所以，从这个结果来看，患者的症状很有可能是排便问题引发的。

然而，第二天患者再次出现左下腹疼痛。因为前一天已经排便，再次查体发现包块已经消失。患者的疼痛并不厉害，而且也没有大便没排干净的问题，这到底是什么引发的疼痛呢？值班医生立刻安排了心电图检查，结果提示急性下壁心肌梗死。

这个病例很好地说明了一个问题：心肌梗死和心绞痛的症状可能表现得非常不典型。临床医生在实际工作中，需要通过细致的观察和病史采集来收集信息，而且还要有非常开阔的视野，想到各种可能出现的、不典型的情况，才能避免出现误诊和漏诊。

所以，说回咱们这一讲一开头的问题里提到的胸部针扎样疼痛，这虽然不是心绞痛或心梗的典型症状，但也不能完全排除这种可能性。

特别是当患者存在一些高危因素时，比如吸烟、饮酒、高脂饮食、有高血压等，医生们也会格外谨慎，建议进一步完善检查，排除可能的危险情况。

辅助检查的顺序与作用

接下来，我想解释一下为什么做了彩超检查后，还需要进行冠脉造影。这涉及到各种辅助检查在诊断中的意义。在怀疑冠心病、心绞痛或心梗时，医生开具的辅助检查是有一定顺序的。

• 首先，心电图检查是必不可少的，它能够捕捉到一些特征性的波形改变。心电图有两个优势，一是便宜，二是马上就能看到结果，所以应用特别广泛。但它也有缺点，心电图只有在发病时检查才能得出明确诊断，一旦心绞痛发作结束，这些改变可能就会消失。
• 其次，医生会通过抽血检查心肌酶和肌钙蛋白。心肌酶的敏感度较高，但特异度较低，这意味着即使是很小的问题也可能导致心肌酶数值升高，因此准确度相对较低。相比之下，肌钙蛋白的特异度更高，能够更准确地反映心肌损伤的情况。
• 接下来的检查是心脏彩超，它主要用于评估心脏功能。通过心脏彩超，我们可以观察心脏的收缩情况，比如射血分数和供血能力，这些都是动态监测心肌收缩的重要指标。然而，心脏彩超有其局限性，它无法直接观察到冠状动脉的堵塞情况，而冠心病正是由于冠状动脉供血不足引起的。
• 在这种情况下，如果高度怀疑冠心病，我们还可以进行运动试验或负荷试验。这些试验是在患者跑步过程中进行心电图监测，观察心电图的变化。不过，不是所有患者都适合进行这类试验。
• 然后还可以进行冠脉CT检查。虽然都叫CT，但CT技术也在不断进步，早期的直线CT和现在螺旋CT的水平可以说是天差地别。现在的冠脉CT不仅能够扫描出清晰的图像，还能进行3D建模，让我们更直观地观察心脏血管的情况。然而，影像学检查毕竟有其局限性，就像看到我本人和通过照片了解我，两者的直观印象还是会有所不同。

冠脉造影与金标准

听到这里你肯定已经发现，这么多种检查各有特点，能帮助医生从很多不同角度去了解心脏的病变情况，但在这些检查里，在诊断心梗的问题上哪个才是最准的呢？它们都不是最准的，最准的是冠脉造影。

冠脉造影的原理是在心脏和给心脏供血的血管——也就是冠状动脉——里注入造影剂，然后用放射成像技术去看血管有没有堵塞。如果没堵的话，造影剂就能顺利通过冠状动脉，如果堵了的话，造影剂就过不去。这个检查从影像学上一目了然，特别清楚，是诊断冠心病、心梗的金标准。

什么叫金标准？就是在针对一种疾病或治疗手段时，被广泛认可的最准确、最可靠的评估方法。通过它，可以评估其他方法的好坏，它可以作为一个参考依据。在现有的医学技术水平下，它是被公认的诊断某一种疾病的最权威的方法。

很多疾病都有金标准的概念，但并不是所有的疾病都有，因为今天的医学仍然有很大的局限性。

为什么冠脉造影是诊断冠心病的金标准呢？就是因为它可以直接显示冠状动脉的解剖结构。

结合年龄和危险因素判断

现在我们回到问题里这个病例。

病人突然感到心脏有针扎般的疼痛，前面我们说了，这种针扎感并不符合心梗的典型症状。而彩超检查也排除了心梗前兆的可能性。从临床角度来看，确实可以初步排除心梗，但还需要结合病人的具体情况，比如年龄、生活习惯等，来进一步判断。

如果是二十多岁的年轻人，我们可能会直接排除心梗的可能性。但对于中老年人，尤其是那些有吸烟、饮酒、过度劳累等不良生活习惯的人，出现这些症状时，我们仍需保持警惕。

虽然彩超可以评估心脏功能的好坏，但它并不能完全排除心梗的可能性。接诊医生可能认为患者的危险程度较高，不能完全排除心脏方面的问题，因此需要进行进一步的检查以确保万无一失。

通过造影，我们可以更准确地诊断心脏问题，确保患者得到最合适的治疗。

检查方式与进一步诊断

而且，以前的冠脉造影需要从大腿根部的股动脉进行穿刺，术后患者需要长时间卧床，活动受限，给患者带来诸多不便。

而现在，我们可以从手腕位置的动脉进行穿刺，术后患者几乎不需要卧床，恢复时间大大缩短，创伤也更小。这项检查的难度较低，已经成为许多医院的常规操作。

在这种情况下，与其让患者带着"定时炸弹"般的不确定性，不如直接进行冠脉造影，这显然是对患者健康负责的做法。通过冠脉造影，我们可以清楚地了解冠状动脉是否堵塞、堵塞程度以及是否需要放置支架。

因此，当医生对患者的心脏状况存在疑虑时，如果患者家属在经济上能够承受，进行造影是更周全谨慎的选择。这不仅能够提供更准确的诊断，也能为患者提供更有保障的治疗方案。

医疗决策与医患沟通

最后补充一点。在每个行业里、在我们的日常生活里，我们都要经常做出判断和选择。在这个过程里，我们会尽可能在金钱和结果之间达成平衡，但是对于医疗行业来说，这种平衡未必是最优解，因为生命是无价的，一次省钱的决定很可能造成不可挽回的后果。

所以医生在给出临床建议的时候，经常会把省钱这个因素放在相对次要的位置。

简单地说，医生的临床建议和日常生活里的决策，对于各种因素的权重是不同的，所以我们有时候会不太理解医生给出的建议。

在看病的过程中，如果遇到了不理解的情况，不妨多向医生问一句，当你清楚了医生的诊断思路之后，医患之间自然能更好地相互配合。

好了，本周的问答就到这里，我们下周见！