答读者问58｜《弗莱克斯纳报告》是什么？

得到用户，你好。

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

又到了我们每周五的问答时间，感谢所有同学在课程底下的留言，我们一起分享同学们提出的一些问题，希望你能从中有所收获。

维生素与微量元素的区别

耿金

维生素和微量元素有什么区别？

• 第一，从化学的角度看，维生素和微量元素是完全不同的两类物质。维生素是有机化合物，由碳、氢、氧以及一些其他元素构成分子。而微量元素从名字上就能看到它们是化学元素，我们能在元素周期表上找到它们的身影。可以这样说，当我们讨论维生素时，基本单位是分子，而讨论微量元素时，基本单位是原子和离子。
• 第二，从功能上看，维生素和微量元素也有很大差别。维生素的功能大多和人体的代谢有关系，它们能起到重要的调节作用，通常是和酶一起参与人体中的各种生物化学反应。通俗地说，它们更多负责调控。我们可以打个比方，维生素像是砌墙的工人，砖头应该怎么砌由它们来决定，而微量元素虽然含量少，但它们就像砖头，在人体这个建筑中发挥着更加直接而具体的作用。

总之，维生素和微量元素从化学属性和功能两个方面都有着本质的区别。

神经系统与内分泌如何协作

我喜欢

内分泌和神经系统相互合作的工作原理是什么？内分泌和代谢疾病之间有什么关联？多巴胺、内啡肽、血清素、催产素这也是内分泌物质吗？

先说内分泌和神经系统相互合作的工作原理。在一般的概念上，我们通常把神经系统和内分泌系统看作是人体中两种调控体系。其中神经系统负责比较快速的、短效的信息处理，而内分泌系统负责相对比较长效的、缓慢的调节。

但正如我们在课程中提到的，人体九大系统的划分是一种人为划分。内分泌和神经系统本质上相互融合，密不可分，我们将它们看作是一个整体也未尝不可。

下丘脑与垂体的三级指挥

而它们进行互动的关键就在于下丘脑-垂体轴。下丘脑位于大脑之中，体积很小，但功能极其强大。它可以获得来自中枢神经系统的信息，比如情绪、环境变化、昼夜规律，血液中的各种信号，比如血糖水平、激素水平等等。

在收到这些信息之后，下丘脑就会分泌特定的激素并通过血液运送到垂体。

可以说下丘脑是一级指挥部，而垂体则是二级指挥部，当垂体接收到相应的信息后，它会继续分泌激素，并且把这些激素传递到各个内分泌器官以及内分泌组织。

可以说，这些内分泌器官和组织就是三级指挥部，它们分泌出来的激素，才会去直接调控人体的生理活动。

简单地说，刚才提到的这套体系，神经系统通过下丘脑和垂体控制内分泌器官和组织，进而调节人体的生理功能，这就是所谓的下丘脑-垂体轴。

内分泌与代谢疾病

接下来我们回答内分泌和代谢疾病之间有什么关联。

可以说它们之间存在本质上的因果关系，很多代谢性疾病的发生发展其实都是由内分泌调节紊乱所导致的。

比如，人体中的血糖水平主要受到两种不同激素的调节，胰岛素负责降血糖，胰高血糖素负责升血糖。当激素的调控机制出现问题时，自然会出现糖尿病这样的代谢性疾病。

催产素、内啡肽与神经递质

接下来聊聊，多巴胺、内啡肽、血清素、催产素这也是内分泌物质吗？

先说催产素，催产素是很典型的神经激素。它对分娩与哺乳起到重要的调控作用，但有趣的是，它同时又在大脑中局部释放，对于人的情绪调节也能发挥一定的作用。这也恰好印证了刚才我们提到的内容，神经系统与内分泌系统的关系密不可分。

内啡肽是神经肽类物质，它能够起到镇痛的作用，而且还能给人类带来欣快感。内啡肽是神经元释放的，作用的方式往往是弥散式的，也就是说在脑脊液中弥漫开来，发挥类似激素的作用。

简单地说，内啡肽不算是严格意义上的激素，但它确实发挥出了类似激素的作用。

接下来说多巴胺和血清素。它们不是激素，而是属于神经递质，也就是神经元之间传递信息的化学信号。多巴胺和血清素是在神经细胞的突触间隙里释放，然后对周围的神经元产生影响，它的特点是在局部起作用，而且速度特别快。

其中多巴胺和运动调节、情绪调控有关系，而血清素也负责调节情绪，还包括食欲、睡眠等功能。

弗莱克斯纳报告的来历

莫竞荣

请问什么是《弗莱克斯纳报告》？

这是一个相当重要的问题。这份报告全名叫《医学教育在美国与加拿大：一项对医学院的调查与报告》（Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching）。

因为它的作者是美国教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳，所以通常被称为《弗莱克斯纳报告》。

我们在关于脊髓灰质炎的227讲提到，西蒙・弗莱克斯纳是二十世纪初美国医学界相当权威的专家。而写报告的亚伯拉罕・弗莱克斯纳正是他的亲弟弟。这份报告是卡耐基基金会委托亚伯拉罕・弗莱克斯纳来做的，调查北美医学教育的现状，并提出改革的建议。

为什么请教育家调查医学院

因为亚伯拉罕・弗莱克斯纳并不是医学家，而是教育家。所以当听说让他去调查医学院校时，还以为基金会找错了人，本来是想找他哥哥的。经过一番确认后才意识到，卡耐基基金会是要从教育层面对美国的医学进行彻底的规范。

145所医学院校的调查

于是，亚伯拉罕・弗莱克斯纳在1909年到1910年，对美国和加拿大的145所医学院校进行了非常全面系统的评估，指出了当时存在的很多问题，并且在报告中对医学教育体制、教学方法和教学标准都提出了重要的建议。

之后美国真的按照这份报告对医学教育进行了全面改革，并间接地影响到了全球很多国家，这些影响一直持续到了今天。所以《弗莱克斯纳报告》被普遍认为是现代医学教育体系的重要的奠基性文献之一。

医学教育标准混乱的问题

那么，卡耐基基金会为什么要聘请亚伯拉罕・弗莱克斯纳来进行调查并撰写这样一份报告？我们之前讲到美国的医学教育深受英、法、德三个国家的影响，兼容并蓄是好的，但也带来了问题，那就是标准混乱。

在各个学校之间教学和课程的标准完全不统一，对于学生的毕业考核更是天差地别，这就导致了虽然都是医学院毕业的学生，但水平参差不齐。

除此以外，当时美国和加拿大大部分的医学院校，普遍水平都很低，有些医学院校甚至没有基本的解剖教学设备，临床教学就更差了。正是在这种历史背景下，卡耐基基金会聘请了亚伯拉罕・弗莱克斯纳。

报告提出的五项建议

那《弗莱克斯纳报告》的内容是什么呢？

• 第一，弗莱克斯纳走访了145所医学院校，而且毫不留情地批评了这些学校，它们大部分教学设备简陋、管理混乱、教学水平低下。只有极少数的院校符合标准。其中，霍普金斯大学医学院设备好，水平高，是典范中的典范。所以弗莱克斯纳建议，美国应该以霍普金斯大学医学院为标准，对医学教育进行全面规范。
• 第二，弗莱克斯纳认为，医学教育不应该是本科教育，而应该是本科教育之后的继续教育。你大概知道，今天的美国医学教育确实遵循了这个理念，医学没有本科。
• 第三，弗莱克斯纳坚持认为，医学教育应该以科学为基础，所以解剖学、生理学、生物化学这些基础科学应该作为医学教育的核心，而缺少科学理论支持的传统医学知识不应该存在于医学教育体系之中。
• 第四，弗莱克斯纳认为医学生应该全面发展，既要掌握做实验的研究本领，也要重视临床。当然听课和读书必不可少，但动手能力同样重要。所以弗莱克斯纳认为，医学院应该被纳入综合性大学，这样才能有充足的资金和实验条件，而且还要有高水平的医院作为附属医院，这样才能培养学生的临床水平。
• 第五，对水平低的医学院应该重组或者关闭。事实上，直到今天，在培养医生应该更加注重质量还是更加注重数量方面依然存在争议，而弗莱克斯纳强调质量更重要。我们可以理解为，弗莱克斯纳心目中的医学教育应该是精英教育。所以他觉得当时美国的医学院水平普遍偏低，还可以挽救的就挽救一下，实在太差的不如直接关闭。

改革的落实与影响

那这份报告真的被落实了吗？答案是肯定的。在这份报告发表之后的大约20年时间里，美国和加拿大的医学院数量减少了一多半，其余的医学院校也以霍普金斯大学医学院作为模板进行了改革。

在这个过程里，北美地区的医学教育逐渐形成了标准。不管是课程、考试制度，还是住院医师的培训制度，都形成了标准化的模式。

而这样的改革对北美地区医学教育水平的作用立竿见影，而且进一步让医学的社会地位得到了巨大的提升，医生逐渐成为了很受尊重、社会地位高的职业，医生的收入自然也随之上升。

在此之后，《弗莱克斯纳报告》也逐渐成为了全球医学教育标准化的重要参考文献，包括中国在内的很多国家都受到了它的影响。

好，本周的问题就回答到这里，我们下周再见！