234｜霍尔斯特德：切除肿瘤是否越彻底越好？

在二十世纪早期，霍尔斯特德极大地促进了外科学发展。

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

在十九世纪，欧洲医学处于领先位置。而到二十世纪初，伴随着国力日渐强盛，美国的医学发展也逐渐跟上了欧洲的步伐，甚至出现了后来居上的态势。

在这个过程里，威廉·霍尔斯特德（William Stewart Halsted，1852-1922）对于外科学进步起到了非常重要的作用，今天我们就来认识一下这位推动了外科学全面发展的医生。

从欧洲带回外科经验

先说一下他如何受到欧洲外科学的影响。

1852年，霍尔斯特德出生于一个富裕的商人家庭，在耶鲁大学完成本科学习，之后于1877年在哥伦比亚大学取得医学博士学位。

之后，霍尔斯特德去往欧洲学习。特别是在德国，他接受了当时很多名医的指导，比如被伦琴拍下手部X线照片的科立克，以及我们在第190和191讲专门讲过的那两位外科学的重要开拓者朗根贝克和比尔罗特。

就这样，霍尔斯特德把欧洲的先进经验带回了美国，并让美国的外科学出现了大幅度进步。

接下来我们从五个方面聊聊他的贡献。

可卡因与麻醉术的进展

首先是麻醉术，他在麻醉方面的贡献最令人唏嘘。

在美洲原住民的文化传统里，咀嚼某些植物的叶子是提神醒脑的好办法，而德国的默克公司则在其中提取出了有效成分可卡因。

1898年，德国化学家理查德·威尔施泰特（Richard Willstätter，1872–1942）发现了可卡因的化学结构，并在1915年因为对植物色素，特别是叶绿素的研究获得了诺贝尔化学奖。

医生们很快就发现可卡因能改变人的精神状态。有些医生也发现，如果让志愿者口服可卡因，他们的口腔会感到麻木；把可卡因溶液滴入动物的眼睛，也可以发挥非常强大的麻醉作用。

神经阻滞麻醉的思路

霍尔斯特德知道局部麻醉这项新技术以后，立刻意识到它还能进一步改进。他想到，如果把可卡因注射在某一根神经上，那么这根神经控制的区域自然就失去了感觉，这正是今天被广泛应用的“神经阻滞麻醉”的概念。

这只需要很少的麻药，也不会影响呼吸系统，安全性当然比全麻高得多。

只不过，霍尔斯特德当时并不知道可卡因的隐暗面，他很快就和自己的学生一起以身试药。经过短暂的实验，他们意识到，神经阻滞麻醉是有用的。

之后，这种麻醉技术得到了广泛应用，直到今天依然在造福患者。当然，今天的医生使用的局麻药是利多卡因、普鲁卡因等药物，比可卡因安全得多。

以身试药与成瘾的代价

但霍尔斯特德和他的学生们承担了沉重的后果，他们饱受了可卡因成瘾的折磨。

特别是霍尔斯特德，在同事面前时不时出现抽搐，性格也发生了巨大改变。他的好朋友、病理学家、伟大的医学教育家威廉·亨利·韦尔奇（William Henry Welch，1850–1934）对他进行了戒断治疗。

韦尔奇租了一艘帆船，带着霍尔斯特德进行了一场远航，并在海上严格控制他的用药剂量。

这场戒断治疗无比痛苦，但效果欠佳，之后韦尔奇又安排霍尔斯特德进入了疗养院进行了七个月的治疗。

这次霍尔斯特德接受了药物替代治疗，也就是用另一种药物代替可卡因。治疗效果很好，霍尔斯特德摆脱了可卡因，但他使用的替代药物是吗啡。

终其一生，他也没能摆脱吗啡的困扰，并多次接受戒毒治疗。

好在他的一生都得到了韦尔奇的支持，依然在外科领域做出了极为重要的贡献。

消毒技术与手术手套

接下来我们就聊聊他对无菌技术的改进，这是一个很动人的故事。

还在实习期间，霍尔斯特德就意识到了欧洲医学的先进，他了解到李斯特医生发明的消毒技术，因此在自己实习的贝尔维尤医院进行推广，并很大程度上解决了这家医院的感染问题。

更重要的是，霍尔斯特德让外科医生在手术过程中戴手套，这对预防感染来说是里程碑式的进步。

只不过，他的这个想法颇有一些“歪打正着”。

当时在做手术之前，医生和护士都要对双手进行消毒，这个过程需要把双手长时间浸泡在石炭酸里。

在霍尔斯特德的手术室里有位护士汉普顿小姐，她是这家医院在开创时期护理领域的核心人员，对于外科有着极大的热情，但是在长时间接触石炭酸之后，她的双手出现了严重的皮炎，这让她想放弃手术室护士这个职业。

一副手套带来的三个后果

为了留住汉普顿小姐，霍尔斯特德订购了一批橡胶手套，这件事产生了三个后果：

• 第一，汉普顿小姐继续从事自己热爱的护理事业；
• 第二，霍尔斯特德发现在外科手术中戴手套可以有效地预防感染，直到今天这依然是全世界外科医生的标配；
• 第三，美丽善良、耐心体贴的汉普顿小姐成为了霍尔斯特德的老婆和精神支柱，而韦尔奇则是他的伴郎。

被毒品折磨的霍尔斯特德能坚持自己的外科事业，他的老婆和朋友功不可没。

根治性乳房切除术

那么，他对外科技术有什么贡献呢？

当他在欧洲学习的时候，欧洲的医生正在研究如何治疗癌症。对于当时的外科医生来说，有一个显而易见的思路，只要把肿瘤尽可能切除干净，自然能根治癌症。而霍尔斯特德更是认为，这就是自己的历史使命。

就这样，霍尔斯特德开创了根治性乳房切除术。这个术式会切除乳房、乳房下方的肌肉和周围的淋巴结，但霍尔斯特德依然觉得不够，之后他进一步切断锁骨并清扫锁骨后方的淋巴结。

在他的影响下，其他医生更是把“根治”这个理念贯彻到了极致。有些欧洲医生甚至切除了患者的三根肋骨、部分胸廓，以及肩部和锁骨。

根治范围的扩展与反思

以当时的医学水平，进行这样的手术有很大的合理性，只不过后来的医生证明，如此程度的根治并不能有效降低患者的复发率。

因此，今天的癌症治疗需要手术、放疗和化疗相结合，乳腺癌根治术的范围和规模也比那个时代要小得多。

当然，霍尔斯特德对于手术方式的改进是外科学发展的必经阶段，也是之后手术技术进步的基础。

择期手术扩大外科的范围

而霍尔斯特德对外科更大的贡献在于，强化了“择期手术”的概念。

在他之前，手术往往是在内科治疗效果欠佳的情况下的最后选择，通常都比较急。几乎没人会在问题没那么严重的情况下找外科医生看病。

比如疝修补手术，疝气患者的症状一般是疼痛和肿物膨出，虽然难受但没有生命危险，所以医生通常不会积极治疗。可是霍尔斯特德成功进行了疝修补手术，用手术治好了那些“虽然难受但是不至于病死”的患者。

这样的手术就属于择期手术的范畴，也就是患者身体状况稳定、疾病进展相对缓慢，因此可以进行周密的计划，可以从容安排时间进行的非紧急手术。

很明显，这个概念让手术可以治疗的疾病范围大了很多，外科学在现代医学里的重要性自然得到了大大提升。

霍普金斯与外科教育

霍尔斯特德在医学教育方面的贡献更是值得一提。

之前我们反复讲过，美国的霍普金斯大学医学院是美国二十世纪初最好的医学院，没有之一。之后美国的医学教育正是以这所医学院为模板进行了改革，它在美国医学教育界的地位不言而喻。

而在这所医学院建立之初，有四位医生最为重要，其中就包括霍尔斯特德以及他的伴郎、病理学家韦尔奇。

可以说，是霍尔斯特德建立了美国外科学的标准。而他教导出来的众多弟子也成为了美国外科各个领域开宗立派的人物，比如被誉为“现代神经外科之父”的哈维·库欣（Harvey Cushing，1869–1939）等等。

严苛的外科医生培养制度

霍尔斯特德建立了极其严苛的外科医生培养制度。他要求接受外科培训的医生必须都是未婚、单身，而且要24小时都必须待在医院里随时待命。

而这样高强度的培训方式被保持了很长时间，美国很多外科医生都在自传里写到，自己在外科实习阶段每周要工作超过100个小时。也正是这种严格的培训让美国的外科在二十世纪处于领先地位。

北京协和医院的传承

北京协和医院在刚建立的时候，医学教育也是这么严格。因为北京协和医院完全参照霍普金斯大学医学院建设，而筹备过程正是在韦尔奇的指导下进行的。

此时他的好朋友霍尔斯特德已经功成名就，性格孤僻的他和妻子居住在巴尔的摩郊区，过着平静的生活，已经不需要老朋友太过操心了。

总结

霍尔斯特德发明了神经阻滞麻醉技术，推广了外科手套的使用，降低了手术相关感染。他还开创了乳腺癌根治术、疝修补术等重要手术方式，并建立了严格的外科医生培训制度，为美国外科在二十世纪的发展做出了重要贡献。

思考题

外科医生的手术风格有很大不同，霍尔斯特德的风格是耐心细致，但是速度慢，而有些外科医生则大刀阔斧、速度快。你觉得这两种风格各有什么优缺点呢？

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好啦，今天的内容就到这里，明天见！