答读者问57｜原研药是不是比仿制药更好？

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

又到了我们每周五的问答时间，感谢所有同学在课程底下的留言，我们一起分享同学们提出的一些问题，希望你能从中有所收获。

阿司匹林为何看似能治多种疾病

莫竞荣

阿司匹林除了解热镇痛之外，还能治疗流感、关节炎、扁桃体炎和糖尿病。不同种类的病都能治疗，这是什么原因呢？拜耳公司生产的阿司匹林质量好，其他国家的药厂达不到这个标准。原厂真的好一些吗？

认为阿司匹林能治疗很多疾病，是19世纪末20世纪初人们的误解。有这样一种可能，阿司匹林在当时的用途只是解热镇痛药。

而很多疾病会导致发热症状，阿司匹林能让病人退烧，所以会让人误以为它能治疗这些疾病，但事实上这是治标不治本。

解热镇痛药的市场竞争

而且在解热镇痛领域，阿司匹林也一度遇到劲敌。这也是个有趣的故事，我们稍微延伸一下。

在20世纪中期，药厂在解热镇痛领域有了新发现——对乙酰氨基酚似乎是可以替代阿司匹林的新药。

恰好在此时，阿司匹林的营销出了一点小问题。一些医生发现阿司匹林会刺激胃，所以药厂研发出了刺激性小的剂型，并把“刺激小”当成了宣传的亮点。

但是对于大部分非专业的普通人来说，他们本来不知道刺激胃这事，经过宣传反而让很多人觉得，不如彻底远离阿司匹林，也不管它是什么剂型了。

这就给了对乙酰氨基酚机会，此后的许多年里，两种药物展开了激烈的市场竞争。

儿童药水与消防车包装

与此同时，一家药厂想到了一个新奇的营销方案。他们发现当时没有专门针对儿童的解热镇痛药，于是把对乙酰氨基酚制作成了药水，这和药片相比吃进去更方便，孩子们比较容易接受。

更厉害的是，药厂把装药水的塑料瓶子的外形做成了消防车的样子，看起来更像是个玩具，孩子们就更喜欢了。

因为儿童的接受程度高，医生们也逐渐习惯了开对乙酰氨基酚，这种药物的市场占有率节节攀升。

之后药厂更是趁热打铁，在1958年得到了美国FDA的批准，开始生产针对成年人的药片，这才有了对乙酰氨基酚和阿司匹林抢市场的故事。

此时很多药厂都意识到对乙酰氨基酚能挣钱，于是纷纷投产、大肆竞争。

布洛芬与儿童用药风险

更让阿司匹林雪上加霜的是，同为解热镇痛药的布洛芬在1969年上市了。结果是各种品牌的对乙酰氨基酚和新登场的布洛芬斗得你死我活，阿司匹林被挤出市场。

到了80年代，更大的打击来了。医学界发现，阿司匹林可能诱发一种叫瑞夷综合征（Reye's Syndrome）的罕见儿童疾病。虽然这种疾病非常罕见，但是对孩子的健康怎么小心也不为过，结果阿司匹林的销量变得更差了。

就这样，曾对世界造成巨大影响的阿司匹林几乎退出了解热镇痛药市场。

前列腺素与止疼原理

但很快，转机出现了，因为科学家在人体中发现了一类叫前列腺素的物质。

前列腺素能引起炎症和疼痛，而阿司匹林正好可以抑制前列腺素的合成，这就是阿司匹林能够止疼的原理。

抗血小板聚集与心肌梗死

更重要的是，前列腺素和血小板聚集有关系，这就意味着阿司匹林具有抗血小板聚集作用。

你肯定还记得，俄国的拉斯普京之所以能得到沙皇夫妇的信任，就是因为他停掉了皇子阿列克谢的阿司匹林，所以阿列克谢的出血症状得到了缓解。

那么，抗血小板聚集这个特性有什么用呢？预防和治疗心肌梗死。因为在心肌梗死的发病过程中，血小板聚集是关键环节之一。

早在70年代初，一位英国医生就研究了阿司匹林治疗心梗的可行性。他让很多患者口服阿司匹林，然后当地医院的医生发现了神奇的现象，凡是在住院前一个星期吃过阿司匹林的病人，几乎都不是因为心梗住院。

这有两种可能：

• 第一，阿司匹林极大地降低了心梗的发病率；
• 第二，阿司匹林让心梗变得更严重了，所以吃了它的心梗患者根本撑不到来医院。

幸运的是，大量后续的研究证明，阿司匹林确实是降低了心梗发病率。从80年代中期开始，阿司匹林的这个作用得到了医学界的广泛认可，直到今天它依然是治疗心梗的基础药物之一。

糖尿病与心血管风险

还有一个有趣的情况，虽然我们刚才说阿司匹林能治疗流感、关节炎、扁桃体炎和糖尿病，只是当初人们的误解。但在今天，治疗糖尿病的时候真的用上阿司匹林了。

倒不是因为它能治疗糖尿病，而是因为糖尿病经常会引发心血管并发症，所以糖尿病被认为是冠心病的“等危症”，也就是说，一旦得了糖尿病，引发心梗等问题的危险性，和得了冠心病是一样的。

因此只要被诊断为糖尿病，那么也就会用上针对冠心病的基础治疗。所以在今天，阿司匹林在某种程度确实用来治疗糖尿病了。

原研药与仿制药的区别

莫竞荣同学还问到，拜耳公司生产的阿司匹林原研药是不是更好一些？答案是肯定的。这个问题需要详细解释一下。

原研药是制药企业自主研发，然后经过严格的临床试验，并在全球或某一个国家首先获得上市批准的药物。

不难想象，原研药的研发成本相当高，为了保护药厂的利益，鼓励它们继续创新，所以法律会给予药厂一定时间的专利保护期，在此期间，其他的药厂是不能生产这种药物的。

而在原研药专利到期之后，其他的药厂也能生产同样的药物，这就是仿制药。

释放方式与辅料的差别

虽然看起来，原研药和仿制药的化学成分是一致的，药效理所当然也应该一致。但事情并没有这么简单。

这其中涉及很多因素，比如原研药的药物释放方式，药物中辅料的成分和比例，这些都是原研药厂家在大量研究的基础上得出的结果，仿制药很难实现一模一样的效果。

一致性评价与生物等效性

还有一个更重要的问题，涉及一个概念——仿制药一致性评价，也就是对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期分批进行质量一致性评价。

如果仿制药通过了一致性评价，说明它和原研药没有明显差异。但这里存在一个大家经常忽略的关键，仿制药一致性评价是怎么进行评价的？

进行仿制药一致性评价，需要通过生物等效性试验。通俗地说，就是通过人体实验证明，原研药和仿制药在人体内的吸收情况是不是相同。

一般来说，仿制药不可能实现完全一致，只要和原研药相差不大，就算是合格，可以上市销售。当然，这项指标有具体的严格的标准，“相差不大”这种表述只是为了方便你理解。

80%至125%的假设

我们进行一个不太严谨的假设。假设某种原研药的药效是100%，而仿制药的药效只要在原研药的80% - 125%之间，就可以认为是合格的。

那么很容易看到，虽然每一种仿制药和原研药之间的差别都不大，但仿制药和仿制药之间的差别就很大了，因为80%和125%的跨度很大。

三期临床试验与评价差别

除此以外，原研药和仿制药还有一些其他的差别，比如原研药上市销售需要大样本的三期临床试验。

• 一期临床试验是安全性测试，可以理解为“先试试这种药对人体是不是安全”；
• 二期临床试验是初步疗效测试，可以理解为“看看这种药是不是管用”；
• 三期临床试验则是最终考验，要全面证明“这个药到底能不能安全、有效地给真正的患者使用”。

这通常要采用随机分组、双盲对照的方式，需要大量的病人当志愿者参与试验，有时候志愿者甚至能达到上万人。

经过这一套严格而复杂的流程之后，一种新药才能够上市销售。

现在我们对比一下。

• 第一，仿制药上市，不需要经过三期临床试验；
• 第二，原研药的三期临床试验是在患者身上进行的，而仿制药的生物等效性试验是在健康的志愿者身上进行的；
• 第三，原研药的三期临床试验样本量大，而仿制药的生物等效性试验样本量小得多。

评价标准存在这么大的差别，原研药和仿制药之间存在差别也就不奇怪了。

药效、价格与可负担性

现在我们回到问题，原研药会不会比仿制药更好一些？从药效看，原研药确实更可靠一些。但从价格看，原研药因为要承担极高的研发和销售成本，所以价格通常远远高于仿制药。

我们之前反复提到，医学从来都不是简单的科学问题，药物价格是每一个病人都需要考虑的现实问题。哪怕是再好的药，只要自己买不起就毫无意义。

从这一点上说，仿制药的存在造福了不计其数的病人，我相信其中也包括你和我。

你不妨思考一下，在你所吃过的所有药物中，哪些是原研药？哪些是仿制药呢？

好，本周的问题就回答到这里，我们下周再见！