235｜切除不是终点：如何让手术尽量不影响身体功能？

手术的目的不仅是切除，还要尽可能保留原有的功能。

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

在很多情况下，手术是唯一有效的治疗方式，特别是在恶性肿瘤、严重创伤或者器官损伤的时候。但也必须承认，不论手术规模大小，任何手术都会对身体造成损伤。

因此外科医生在决定是不是手术的时候，不仅要考虑手术的技术难度，更要考虑手术对器官的功能影响有多大，手术后患者的生活质量会受到多大影响。

为了更好地保留功能，二十世纪的外科医生对手术观念进行了改革，今天我们就来聊聊改革的三种不同思路。

重新思考手术的目的

在此之前，我们先看看外科医生对手术方式的反思。

之前讲过，在霍尔斯特德等外科医生的推动下，根治性手术得到了长足发展。特别是乳腺癌根治术非常典型，这种手术方式在短期内的治疗效果很好，但之后医生们发现，就算切除范围再大，如果不配合放疗和化疗，依然不能有效地降低癌症的复发率。

简单地说，对于癌症来说，并不是切的范围越大越好。

而且接受乳腺癌根治术的病人因为手术范围太大，术后经常出现上肢水肿、活动受限以及慢性疼痛等一系列问题。所以在二十世纪中期，外科领域逐渐提出了新的思路：有没有可能在切除肿瘤的同时，尽可能保留住组织和功能？

缩小切除范围与保留功能

很多医生进行了研究，他们发现对于很多早期乳腺癌患者来说，如果只切除肿瘤本身而不扩大切除范围，同时配合术后放疗，可以达到与传统根治术差不多的治疗效果，而这种治疗方式对身体的损伤小得多，患者的生活质量也好得多。

从此乳腺癌手术规模变得小了起来，这种改变引起了医学界的重视，让外科医生重新审视手术的目的是什么——不仅仅是治病，更是要保留功能。这个理念逐渐渗透到了外科的各个领域，成为了现代外科学的核心理念之一。

第一种思路：利用自身组织重建

但这仅仅是缩小手术规模，手术毕竟切除了一些组织和结构，利用病人自身的组织进行重建，这就是第一种思路。

你大概想到了，之前讲到过比尔罗特进行胃切除手术，虽然是切除，但其中已经包含了重建的思想，也就是切除之后把断端吻合到一起，重新建立畅通的完整的消化道，这样才能让病人拥有完整的消化功能。

结肠代食管与乳房、舌重建

在这个基础上，更是出现了一些非常有想象力的手术方式。比如结肠代食管手术，对有些食管癌病人来说，手术过程中切掉的食管很多，上下断端很难吻合到一起。

在这种情况下，可以把腹腔里的横结肠切断并保留肠系膜，然后把横结肠提到胸腔里，来代替原来的食管。不得不说，开创这个术式的外科医生有着天马行空般的想象力。

除此以外，今天的乳腺癌术后患者可以进行乳房重建手术，比如使用腹部或背部的组织移植，用自身的组织进行乳房重建，这对于女性的身体完整感和精神健康有着非常重要的意义。

再比如，一些舌癌病人需要手术切除部分舌头，医生也可以通过显微外科技术将自体组织接入舌根形成新的舌头，这让病人可以在手术后仍能正常地说话、吃饭，对生活质量的提升不言而喻。

第二种思路：人工植入物

然而在很多情况下，就算医生尽了最大努力，某些器官和组织依然不可避免地被切除。如果这些结构已经失去了生理功能，保留它们也没有意义，所以医生需要寻找替代它们的方法。接下来我们聊聊外科医生的第二种思路，植入。

所谓人工植入物，可以通俗地理解为人造的替代物，医生可以用这些材料代替本来的骨骼、关节，甚至器官，这样能让患者尽可能恢复原有的功能。

在人体的众多组织中，骨骼和关节在支撑和活动方面的功能相对比较简单，所以很早就成为了人工替代领域的研究目标。

从二十世纪中期开始，一些医生开始试着用金属或塑料材质制作骨骼和关节体。虽然当时的材料和工艺还不够成熟，但是已经取得了相当不错的治疗效果，这也为后来的人工关节置换术奠定了基础。

材料进步与定制人工关节

更何况二十世纪的材料学发展相当迅速，所以包括钛合金以及各种塑料制品被广泛用于制造。这些材料坚固、轻巧，而且不容易引发排异反应，因此在今天关节置换术已经变得相当普遍。

伴随着这项技术越来越成熟，已经出现了定制人工关节，这毫无疑问会比批量生产的更适合具体的病人。我们还可以大胆地畅想一下，伴随着3D打印技术的发展，未来定制的人工假体一定会在外科领域大放异彩。

当然，除了人工关节以外，还有很多类型的人工植入物得到了广泛应用，比如说白内障手术使用的人工晶体，大血管瘤手术中用到的人工血管，还有帮助听力障碍病人使用的人工耳蜗等等。

第三种思路：器官移植

但是哪怕以今天的技术，人工植入物也很难和真正的器官一模一样。于是就有了第三种思路，器官移植。

尽管我们之前讲过约翰・亨特的牙齿移植，但那还算不上真正的器官移植。

真正公认的里程碑式的器官移植是肾移植。

肾脏的主要功能是清除人体中的垃圾，它们不能正常工作自然会对人的健康和生命造成极大的危险。如果病人的双侧肾脏彻底丧失功能而且得不到有效治疗，在几个小时就有可能危及生命。

默里与烧伤病人带来的启发

完成第一例器官移植手术的人是美国医生约瑟夫・默里（Joseph Edward Murray，1919-2012）。默里从小就立志学医，1943年从哈佛医学院获得学位后成为了一名整形医生。

在第二次世界大战期间，大量的士兵因为烧伤而毁容，默里因此在战后治疗了大量烧伤的士兵。

此时的医学界已经知道异体器官移植会导致排异反应，也就是人体的免疫系统会自动识别并攻击外来的东西。在没有解决这个问题之前，器官移植是不可能实现的。

但是默里在治疗烧伤病人的过程中发现，对这些病人进行临时的皮肤移植，虽然也会出现排异反应，但出现的速度比预想中要慢得多。

这个现象让他想到，器官移植并非不可能，只要找到降低排异反应的方法就行。从此他有了一个想法，在合适的时机尝试器官移植手术来治疗疾病。

第一例肾移植手术

1954年，一位23岁的男性患者发生了肾衰竭，当时能使用的常规治疗方法都没有起效。看来这是一名很适合进行肾移植手术的病人。

但这件事儿并没有那么简单，想要把一颗完整的肾植入人体，过程相当精细复杂。血管、输尿管等等结构都需要全部切断，再重新连接，难度可想而知。

于是默里找到了很多优秀的外科医生共同完成这项手术，他们足足花了5个半小时，终于成功地完成了这次手术。就这样，在1954年12月23日，默里医生完成了世界上第一例肾移植手术。

同卵双胞胎解决排异问题

你肯定想到了一个问题，默里医生是怎么解决排异反应的呢？他采取了一个相当巧妙的办法，找到了一个极为特殊的人为病人提供肾脏，而这个人正是患者的同卵双胞胎哥哥。

同卵双胞胎分享了完全一样的遗传信息，很有可能不会出现排异反应。所以他征求了哥哥的意见，而哥哥毫不犹豫地答应了。

这位得到肾脏的病人又活了8年并结婚生子，而捐出一颗肾脏的哥哥术后又活了 50 多年。可以说，这次手术非常成功。

用药物抑制排异反应

问题是，并不是每一个需要器官移植的病人都有同卵双胞胎，而且还愿意捐献器官。对于绝大多数的肾衰竭患者来说，排异反应是无法克服的困难。直到一位医生解决了这个问题，而这位医生依然是约瑟夫・默里。他是怎么做到的呢？

在完成第一例肾移植手术后，默里立刻和药物研发的顶尖专家合作。他找到了乔治・希金斯（George Herbert Hitchings，1905-1998）和格特鲁德・埃利恩（Gertrude B. Elion，1918-1999）。

他们共同发现了能够抑制排异反应的药物，并且用在了接受器官移植的病人身上，而且取得了良好的效果。正是因为默里医生在器官移植领域的贡献，无数器官衰竭患者获得了一丝求生的希望。

诺贝尔奖与中国肾移植

与默里医生合作的希金斯和埃利恩共同分享了1988年的诺贝尔医学奖，两年之后的1990年，默里医生也获得了诺贝尔医学奖。

值得一提的是，我国在肾移植领域丝毫没有落后于人，在首例肾移植手术六年之后的1960年，吴阶平院士就已经成功进行了我国第一例肾移植手术。

器官来源与基因技术

在今天，器官移植手术在技术层面已经很容易实现，难的是器官的来源。而伴随着基因技术的进步，这个难题在未来也很有可能被克服。

比如在2021年10月20日，纽约大学宣布已经成功地把经过基因编辑的猪肾脏移植到了人体之中。今天这项技术依然在不断进步，相信在不久的未来基因技术可以带给我们更多的惊喜。

总结

手术的目的不仅仅是切除，更要尽可能保留功能。在二十世纪，外科医生在三个方向进行了尝试，分别是重建、植入和器官移植。这三个方向都取得了重大的成果，也都被沿用到了今天。而它们背后尽可能保留功能的概念，更是成为了外科手术的核心理念。

思考题

你怎么从保留功能这个角度理解断肢再植手术呢？

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好啦，今天的内容就到这里，明天见！