197｜约翰·斯诺：1854年伦敦霍乱是如何控制的？

约翰·斯诺首次采用流行病学调查方法防控传染病，并成功控制了1854年伦敦霍乱。

我是孙轶飞，欢迎来到《医学文明300讲》。

上一讲我们留了一个悬念，查德威克采取的措施加重了霍乱的流行，这是怎么回事呢？其实在十九世纪，伦敦遭遇了多次霍乱。

但当时英国医学界对霍乱的病因、传播方式的认识都是错误的，所以自然也不可能有特别有效的治疗方法。正是在这种背景下，查德威克采取了错误的措施，导致霍乱更容易传播。

不过1854年，英国人终于成功防控了伦敦霍乱。这一次他们是怎么做到的呢？今天我们就来聊聊约翰·斯诺（John Snow，1813-1858）在流行病学调查方面的巨大贡献。

霍乱的病原、症状与传播

先说说什么是霍乱。

引发霍乱的病原体是霍乱弧菌（Vibrio cholerae），这种细菌会在人体中释放霍乱毒素，进而引发患者的一系列症状，包括呕吐和肌肉痉挛。

同时，因为霍乱毒素能刺激小肠上皮分泌出大量的水和电解质，所以病人会剧烈腹泻。而这正是霍乱的可怕之处，因为这会导致病人在短时间内严重脱水，引起低血容量性休克、代谢性酸中毒，并最终导致死亡。

霍乱通过消化道传播，通常是病人的粪便污染了水源。因此，在十九世纪的伦敦，霍乱流行时往往是一个家庭里的多个成员同时发病。

而在发病过程中，由于霍乱不会对神经系统造成损伤，所以病人始终是清醒的，这意味着很多人会亲眼目睹感染霍乱的家庭成员走向死亡的全过程，然后自己也同样要经历这一切。

可以说霍乱不仅夺去了人们的生命，更在精神上给人以毁灭性打击，是一种极度残酷的疾病。

瘴气理论与错误的排污改革

1854年伦敦苏荷区出现了霍乱。

此时英国医学界对于传染病病因的主流认识依然是古代的瘴气理论，很多医学权威认为是污浊的空气导致了传染病的发生，比如我们刚讲过的南丁格尔和查德威克。

南丁格尔改善了伤员的居住条件，而且很注重病房的通风，就是源自这种错误理念。好在南丁格尔歪打正着，虽然理念是错的，但结果是好的。

但查德威克的情况就不一样了。在《公共卫生法》颁布的1848年，在查德威克的努力下，英国还通过了《清除公害和传染病预防条例》。

这个条例中所提到的“公害”，指的是大便。之所以要清理大便，是因为查德威克认为空气污染是传染病的根源，而大便所带来的恶臭味自然是一种空气污染。

当时伦敦城粪便成灾，因为缺少有效的排污系统，很多伦敦居民直接把大便储存在地窖里，然后由专门的掏粪工人负责清理这些大便。这种清理效率显然十分低下，查德威克认为把粪坑全都填埋，问题也就解决了。

在他的努力下，伦敦在6年时间里一共填埋了3万个粪坑。

问题是，粪坑被填平了，大便怎么处理呢？查德威克还有一个有趣的观念，既然大便可以给土地施肥，那么排到水里一定可以让鱼长得更多更大。于是查德威克努力建设了一套排污系统，把伦敦城的大便通通排到了泰晤士河里。

在此之前，泰晤士河的水非常清澈，渔夫可以在里面捕鱼。在查德威克的努力之后，泰晤士河变成了世界上最污浊的河流之一。

更重要的是，别忘了，霍乱是通过消化道传播的，查德威克的改革使大便更容易污染水源，霍乱也更容易流行了。

这就是1854年伦敦爆发霍乱时的背景：传染病理论方面的错误难以扭转；而查德威克好心办坏事，更是增加了霍乱传播的风险。

斯诺的教育、关怀与麻醉成就

那么，谁来扭转查德威克的错误呢？就是我们这一讲的主人公约翰·斯诺。接下来我们就来聊一下，为什么斯诺能扭转查德威克的错误，以及他如何发现了霍乱传播的根源。

• 首先，斯诺接受过医学高等教育。他毕业于亨特兄弟建立的学校，医学知识非常扎实。
• 其次，他出生于贫困家庭。虽然依靠高超的医术跻身英国上流社会，但他的心中始终存在对底层人民的关爱，因此在疫情出现时，勇敢地冲到了第一线。
• 还有一个很重要的原因是，斯诺不仅是一位优秀的内科医生，同时也是一位出色的麻醉师。在莫顿等人成功进行麻醉手术之前，斯诺就已经展开了对乙醚的研究。所以当麻醉传入英国之后，斯诺迅速掌握了乙醚麻醉技术。

我们之前讲过，辛普森教授在1847年意识到了氯仿可以用于无痛分娩。这种麻醉方法也迅速被约翰·斯诺掌握，而且成功地给70多名产妇使用氯仿进行无痛分娩。

而且他在麻醉的道路上走得更远，是精确计算麻醉药物使用量的医生之一，这对麻醉学的发展意义重大。在具体使用方法上，他也设计了更加安全的使用乙醚和氯仿的装置。

因为斯诺在麻醉领域的巨大成就，在1853年4月7日，维多利亚女王生育第8个孩子时，请约翰·斯诺使用氯仿为她进行了麻醉。之后女王给了麻醉技术极高的评价，她的态度为麻醉技术的推广做出了重大贡献，这个故事我们之前讲过。

而你或许也能想到，女王所生的第8个孩子就是血友病患者利奥波德王子。

不难想象，斯诺通过为女王服务，在英国上流社会和学术界得到了足够的尊重，这也是他敢于推翻旧理论的重要底气。

从麻醉知识质疑瘴气理论

那么，斯诺是如何认识到霍乱的传播途径的呢？

前面我们说过，当时很多人认为是空气污染造成了瘟疫。除此之外，还有一种观点认为，穷人天生道德低下，这才是他们容易得传染病的根源。

但斯诺出生于底层社会，在1831年他就亲身经历过霍乱疫情，他知道底层人民所生活的环境有多么差，也坚定地认为，传染病的发生和恶劣的环境密切相关，但和底层人民的道德毫无关系。

而且我们说过，斯诺精通麻醉学，这也成为他质疑瘴气理论的重要因素。当时的麻醉使用的是吸入气体进行全麻，那为什么患者旁边的麻醉师不会被麻醉呢？

此时化学家已经阐述了气体扩散定律，麻药被喷洒出来之后，浓度会在空气扩散的过程中急速下降，所以麻醉师哪怕和手术病人离得很近，也不太受麻药影响。

基于这个逻辑，斯诺推测，就算是粪坑里散发出了有毒气体，在空气中传播的过程中，它们的浓度也很快会降低，并不至于对人体造成多大的危害。

更何况我们刚才提到伦敦有大量的掏粪工人，如果粪便的恶臭能导致疾病，这些工人难道不是更容易生病吗？

水源推论与现场调查

带着这样的疑惑，约翰·斯诺进行了一系列的调查。他详细比较了几次不同的霍乱疫情，并且归纳出了其中的相同点和不同点，最终把注意力放在了水源上。

在1849年他出版了自己的著作，阐述了水源污染和霍乱之间的关系，而此时查德威克正在忙着填伦敦的粪坑。

不过，斯诺这时也只是推论，还没有确切的证据。直到1854年伦敦霍乱，斯诺终于印证了自己的想法。

1854年夏天，当伦敦的苏荷区出现疫情时，斯诺立刻赶到了现场，然后开展了流行病学调查工作。在24小时之内，他就走访了70多名患者的家属和邻居。在一周之内，他又继续走访了几百个人。

为了更加清晰准确地呈现自己调查的结果，斯诺画了一幅地图，每发现一名因霍乱死亡的人就在地图的相应位置标注一个黑点。

宽街水泵与远处病例

当他把这一地区全部走访完之后，这幅地图给了他答案。在黑点最密集的地方，约翰·斯诺注意到了一样东西，那就是位于宽街40号的一个水泵。

当然，在调查过程中，斯诺已经高度怀疑是水源导致了霍乱传播。因此在询问当地居民时，特别咨询了饮用水来源的问题。然后他发现，这一地区所有的患者都饮用过宽街40号这个水泵里的水。

当然也有一些特例，比如在离这个水泵很远的地方，同样有霍乱病例发生。斯诺经过进一步的细致调查后发现，这个水泵一直以水质优良著称，所以有些人虽然住得远，但同样是在这里取水。一切都变得严丝合缝。

访谈提醒与拆除水泵把手

由于在访谈过程中他着重询问了饮水的问题，这显然对当地居民是一种提醒，所以斯诺这次调查本身就很可能起到了一定的防控效果。

而在调查结束之后，斯诺又做了一件非常重要的事。他说服了当地的行政机构，关闭了宽街的水泵。在1854年9月8号，这个水泵的把手被拆了下来，这是医学史上非常著名的事件。

在接下来的一段时间，虽然陆续还有霍乱患者去世，但情况已经得到了有效的遏制。

公共卫生机构与调查方法的启示

那么斯诺在这次疫情中的表现，有什么重要的意义和启示呢？

• 首先，虽然斯诺是单打独斗，但他是依托于当时的公共卫生机构，并且以科学的理论作为基础的，最终成功地控制了传染病。不但充分显示了科学有效的决策能够在防控传染病的过程中起到多大作用，而且显示了公共卫生机构存在的意义。这次有效防控霍乱的经验，开启了公共卫生的新时代。
• 其次，斯诺使用的调查和统计方法具有极为重要的价值。他使用了地图标注法，直观地显示了流行病学调查的结果，是数据可视化的里程碑。而且他还把统计学、地图绘制、医学知识和流行病学调查融合到了一起，为之后公共卫生的发展做出了重要的贡献。

在斯诺之后，他开创的流行病学调查方法逐渐成为了防控传染病的重要手段，直到今天依然如此。

总结

1854年伦敦苏荷区出现了霍乱。此时医学界的主流观点认为污浊的空气是传染病的原因，在这一理论基础上，查德威克兴建排污系统导致水源污染成为霍乱传播的重要原因。

而约翰·斯诺基于对麻醉药物的理解，认为气体造成传染病的可能性不大。之后他又运用了流行病学调查的方法，确定了宽街40号的水泵是造成当时霍乱流行的根源，为传染病防控提供了重要的思路和方法。

思考题

今天在世界范围内是否还存在霍乱流行呢？欢迎你在评论区留言，把知识分享给我。

好啦，今天的内容就到这里，明天见！